Одной из распространенных проблем, с которыми сталкивается практическая медицина, является вздутие живота (чрезмерное растяжение). Этот симптом может свидетельствовать о начале какого-либо системного заболевания или быть единственным проявлением патологии внутренних органов, расположенных в брюшной полости.
Чувство увеличения живота в размерах бывает субъективным, пациенты в таких случаях жалуются на ощущение переполненности, вздутия изнутри; это состояние, как правило, со временем проходит, а причиной могут являться нарушения нормального функционирования органов желудочно-кишечного тракта – в том случае, если субъективные ощущения не подтверждаются реальными фактами, выявленными при врачебном осмотре.
Если выпуклость живота обусловлена излишним весом или дефектом позвоночника, имеющего обращенный вперед изгиб (поясничный лордоз), опытный врач может отличить эти состояния от реального вздутия, внимательно изучив анамнез и проведя подробное внешнее обследование.
Причины вздутия живота у здоровых людей
У людей, не страдающих какими-либо заболеваниями, вздутие обычно происходит по причине скопления воздуха либо газов.
- Заглатывание больших порций воздуха в процессе еды, а также чрезмерное употребление различных газировок, может привести к вздутию, которое быстро проходит. «Лишний» воздух частично отрыгивается, частично попадает в кишечник и либо выходит через анальное отверстие, либо всасывается кишечными стенками.
- Образование газов может происходить при переваривании пищи, поступающей в желудок и кишечный тракт; также провоцирует газообразование прием соды, нейтрализующей желудочный секрет (обычное «народное» средство при изжоге).
- Причиной вздутия живота после еды может быть неумеренное поедание сдобных и сладких продуктов: они богаты легкоусвояемыми организмом углеводами, вызывающими реакцию брожения – а соответственно, усиленное газообразование.
- Еще одна причина вздутия – попадание в организм в больших количествах крахмала и клетчатки (эти вещества содержатся в ржаном черном хлебе, бобовых культурах, картофеле и капусте и некоторых других продуктах).
При каких заболеваниях наблюдается вздутие?
Также могут вызывать вздутие живота газы, образующиеся в результате наличия у больного какой-либо разновидности ферментопатии. Например, для большинства взрослых людей характерен недостаток в организме фермента, ответственного за расщепление сложного молочного сахара (лактозы) на моносахара (глюкозу и фруктозу). Этот фермент – лактаза, он вырабатывается в тонких отделах кишечника; при недостаточности лактазы, молоко с нерасщепленным молочным сахаром проходит в толстый кишечник, и переваривается уже там с помощью местной микрофлоры. Этот процесс сопровождается активным газообразованием, вызывающим ощущение распирания и вздутие живота после еды.
Дисбактериоз. часто диагностируемый у пациентов разного возраста, может являться причиной метеоризма. Заболевание характеризуется качественным изменением микрофлоры кишечника, выражающимся в нарушении баланса между количеством условно-патогенных и нормальных («полезных») бактерий. И те, и другие постоянно обитают в нашем организме; но пока человек здоров, необходимые для нормального пищеварения полезные микроорганизмы без труда подавляют патогенные. При дисбактериозе количество патогенной микрофлоры в кишечнике увеличивается, нарушается нормальная переработка пищи, и в результате доминирования гнилостных процессов резко повышается газообразование.
Если наблюдается постоянное вздутие живота локального типа, а по расположению оно соответствует определенному участку кишечника, то стоит заподозрить механическую преграду на пути движущихся газов; это может быть опухоль или возникшая по другим причинам кишечная непроходимость. Вздутый живот может быть следствием нарушенной двигательной функции кишок (частое явление при инвазиях, вызывающих интоксикацию кишечной мускулатуры), проблем с кровообращением (например, наблюдается при варикозе, когда кровь застаивается в венозной сети кишечника). Способны вызвать вздутие психические патологии, в частности, истерические расстройства.
В медицинской практике известны и другие заболевания, сопровождающиеся вздутием живота, после еды или постоянно.
Часто первые симптомы постоянного вздутия живота обнаруживает сам пациент, вынужденный то и дело ослаблять пояс, носить одежду больших, чем обычно размеров, обеспокоенный появлением грыжи брюшной стенки или грыжевой опухоли в паху, локального вздутия. В других случаях даже значительное по размерам растяжение может месяцами оставаться незамеченным: если человек страдает избыточным весом, или при бессимптомной брюшной водянке (асците). О постепенно растягивающейся брюшной стенке может свидетельствовать ощущение «натяжения» в боковых областях живота (фланках), в паховой области, а также неясные болезненные ощущения в пояснице.
Локализованный болевой синдром чаще всего появляется, когда патологический процесс захватывает какой-либо из внутренних органов; это может быть застойная печень, селезенка, увеличенная в размерах, пораженный опухолью толстый кишечник. Боль локального характера нехарактерна при брюшной водянке, развивающейся на фоне цирроза; скорее нужно предположить воспаление поджелудочной железы (панкреатит ) или брюшины (перитонит), либо наличие первичного рака печени (гепатома).
Если причины вздутия живота кроются в прогрессирующем асците, сопровождающемся растяжением брюшной стенки, или развивающихся в брюшной полости опухолях, может повыситься внутрибрюшное давление. Как результат, происходит нарушение пищеварительных процессов, обратное движение по желудку и пищеводу (рефлюкс) приводит к изжоге, поднятие диафрагмы провоцирует одышку в лежачем положении (ортопноэ), учащенное неглубокое дыхание (тахипноэ). Дополнительной причиной дыхательных нарушений может также быть просачивающийся в плевральную полость экссудат (обычно с правой стороны); не исключено, что выпот обусловлен проникновением по лимфатическим каналам диафрагмы свободной жидкости, образующейся при асците.
Если у пациента регистрируется вздутие живота диффузного типа, врач должен поинтересоваться следующими данными:
- склонность больного к злоупотреблению алкогольными напитками;
- наличие в анамнезе желтухи, гематурий;
- проявления нарушений режима кишечной деятельности;
- сердечные заболевания ревматического характера.
Полученная информация способна помочь опытному врачу выявить не распознанный ранее цирроз, диагностировать раковые заболевания толстого кишечника с метастазами в брюшинную область, патологические процессы в почках (нефроз) или ЗСН (сердечная недостаточность застойного характера).
Обследование физикальными методами
Ценнейшую информацию, часто позволяющую установить причины болезни и определить оптимальное лечение вздутия живота, могут дать физикальные способы обследования больного. Например, выявленное при визуальном осмотре покраснение ладоней (эритема) или паукообразная сосудистая гиперплазия заставляют подозревать наличие цирроза печени скрытого типа, а обнаруженные методом пальпации «железы Вирхова» (увеличенные лимфоузлы в подключичной области) наводят на мысль о раковой опухоли в желудке или кишечнике. Не следует недооценивать значение внешнего осмотра живота; так, контуры вздутия позволяют говорить об его локальном или общем характере. Если брюшная стенка натянута до твердости, боковые части живота выступают, пупок вывернут – такая картина характерна для брюшной водянки. О высоком давлении в системе воротной вены (портальной гипертензии) часто свидетельствует набухание поверхностных вен оттока крови от пупка. На закупорку одной из главных вен организма – нижней полой вены, могут указать боковые ветви венозных сосудов (коллатерали), служащие для кровяного оттока от нижней части живота к области пупка, а венозный ток, направленный к пупку сверху, служит основанием заподозрить непроходимость верхней полой вены.
Когда живот имеет форму купола, на котором просматриваются складки от петель кишечника, велика вероятность закупорки или растяжения кишечника как причины вздутия живота. На скрытую закупорку сфинктера (привратника) желудка указывают уплотнения в эпигастрии и визуально наблюдаемые волнообразные сокращения (перистальтика), ориентированные слева направо. Пораженная метастазирующей опухолью печень определяется при пальпации правой верхней части брюшины, как уплотнение узловатого характера, меняющее положение в ритм дыханию.
Лечение вздутия живота назначается в зависимости от причин, вызвавших патологию.
Аускультация
Свистящие высокотональные шумы – характерный признак обструкции кишечника на ранних стадиях – или плещущийся звук, издаваемый скопившимися в полости растянутого кишечника жидкостью и газами, можно различить при аускультации (выслушивании внутренних органов). С правой стороны живота, над увеличенной в размерах печенью, скрупулезно проведенное выслушивание позволяет зафиксировать шумы, указывающие на наличие опухоли (чаще всего гепатомы); в пупочной зоне можно расслышать шум венозного кровотока, говорящий о возможной портальной гипертензии и активном движении крови по околопеченочным коллатералям.
Перкуссия
Важные данные, касающиеся причины вздутия живота, получают при перкуссии: колеблющийся, притупленный звук во фланках живота, меняющийся при шевелении пациента – это прямое указание на то, что в брюшной полости скопилась жидкость. Выстукивание брюшной стенки пациента, принявшего коленно-локтевое положение, часто является наилучшим способом определить присутствие жидкости в брюшной полости (небольших количеств) у людей, которые страдают ожирением. Убедиться в правильности выводов о скоплении жидкости можно путем осторожного прокола брюшной стенки, выполненного с применением троакара. Также внимательное перкуссионное обследование позволяет дифференцировать генерализованное вздутие от локального, причиной которого могут являться растяжение мочевого пузыря, увеличение матки или наличие кисты яичника. Перкуссия в области печени помогает определить конфигурацию этого органа при увеличении или, наоборот, ненормально малых размерах. Если перкуторный звук при обследовании надпеченочной зоны не притупляется, есть основания заподозрить обширный некроз печени, либо предположить, что причина вздутия живота – газы, проникшие в брюшную полость вследствие прободения кишечника.
Пальпация
Проводить пальпацию при осмотре пациентов с обширным асцитом часто затруднительно; случается, что обследование таким методом печени или селезенки возможно только путем колебания (баллотирования) скопившихся жидких масс. Выявленное увеличение селезенки у больных асцитом может быть единственным указанием на поражение печени – цирроз, протекающий скрытно. Мягкая на ощупь печень на фоне данных о наличии портальной гипертензии должна навести на мысль о внепеченочной непроходимости портального русла, а излишне плотная – о циррозе. Если при пальпации печень определяется как твердое, узловатое образование, это может указывать на опухолевое поражение; в этом случае постоянное вздутие живота может вызывать асцит, спровоцированный метастазированием в брюшину.
Уплотненные периумбиликальные лимфоузлы (или узлы сестры Марии Йозеф) с большой вероятностью могут являться результатом метастаз, которые дает первичная раковая опухоль, развивающаяся в тазовой полости и органах желудочно-кишечного тракта. Пульсация печени при брюшной водянке (асците) типична для трикуспидальной недостаточности (патология правого предсердно-желудочного клапана).
Если в брюшной полости пальпируется образование, для правильного лечения вздутия живота нужно попытаться получить максимально полные сведения об объекте: уплотненный он или кистообразный, какой формы края (ровные, неровные), неподвижный или смещается при дыхании. Такие органы, как желчный пузырь, селезенка и печень, в нормальном состоянии поднимаются/опускаются в ритме дыхательных движений; неподвижность указывает на фиксацию органа опухолью или синехиями (спайками). Также неподвижность пальпируемого образования может означать, что объект находится за брюшиной. Болезненные ощущения пациента, особенно локального характера, говорят о наличии воспаления (к примеру, гнойного по типу абсцесса), чрезмерном растяжении внутренностной брюшины либо некротическом характере опухоли.
Необходимым мероприятием при установлении причины вздутия живота является ректальное исследование, с пальпацией прямой кишки, соседствующих тканей и органов в полости малого таза: это позволяет обнаружить образования, возникшие по причине инфекционного процесса или наличия опухоли, и не выявляемые никаким другим способом.
Рентгенографические методы диагностики
Данные, полученные в результате обследования больного физикальными методами, могут быть подтверждены и детализированы с помощью рентгенографии и современных лабораторных методик; это важный момент для диагностики и назначения правильного лечения вздутия живота.
- Если рентгеновская съемка внутренних органов, расположенных в брюшной полости (проведенная при двух положениях тела больного: горизонтальном и вертикальном) показывает расширение участков кишечника с находящейся внутри жидкостью – это признак кишечной обструкции. Не просматривающиеся края поясничной мышцы на фоне обширного затемнения брюшины – картина, характерная для асцита.
- Специфическое ультразвуковое обследование (ультрасонография) или компьютерная томография могут предоставить ценную информацию, на основе которой диагностируется асцит, определяется наличие в брюшной полости новообразований, уточняются реальные размеры селезенки и печени.
- Обнаружить растяжение толстой кишки, характерное для воспалительного процесса (колита), позволяет только рентгеновская съемка. О гнойном воспалении (абсцессе) печени или раковом поражении (гепатоме) говорит диафрагма, имеющая приподнятый правый отдел с неровным краем. Также рентгенография позволяет уточнить размеры селезенки и печени.
- Для выявления первичной опухоли, целесообразно проводить исследования, основанные на введении в организм рентгеноконтрастных веществ – например, бария.
