Глава III. Двухэтапное течение острого аппендицита
ОСОБЕННОСТЬ КЛИНИКИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА
Гангренозный аппендицит, несомненно, отличен по своему патогенезу от всех остальных воспалительных процессов, какие наблюдаются в червеобразном отростке. На послеоперационную летальность значительное влияние оказывают осложнения гангренозного аппендицита.
М. И. Лыткин и сотр. (1976) отмечали, что при общей летальности от острого аппендицита, равной 0,2-0,3%, среди больных с осложненным острым аппендицитом летальность составляет 4,3%. По их данным, осложнения в виде аппендикулярных инфильтратов, периаппендикулярных абсцессов, местного гнойного и разлитого перитонита в этой группе наблюдаются у 43% больных с гангренозным и гангренозно-перфоративными аппендицитом. По данным О. Н. Платоновой (1975), при общей летальности среди оперированных по поводу острого аппендицита 0,4% у больных с гангренозным аппендицитом летальность равнялась 3,7%, а при перфоративных формах - 7,3%. По данным Н. Belowski (1974), перфоративный аппендицит наблюдался у 13,8% больных, летальность составляла 2,8%.
За 5 лет (1967-1971) в хирургической клинике Горьковского медицинского института было оперировано по поводу острого аппендицита 6907 взрослых больных. Сотрудники нашей клиники Б. Т. Аксенов и В. Ф. Волков (1972) провели анализ историй болезни больных с деструктивными формами острого аппендицита. Из 4248 больных деструктивным аппендицитом у 912 обнаружен гангренозный и у 21,4% гангренозно-перфоративный аппендицит. Из них у 248 имелась перфорация червеобразного отростка.
Можно сказать, что гангренозный аппендицит встречается не так уж редко - в 13,2%, т. е. у каждого 7-8-го больного, госпитализированного в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита. Около половины больных с гангренозными формами острого аппендицита (48%) имеют осложнение в виде перфорации червеобразного отростка.
При общей летальности от острого аппендицита за 5 лет (1967-1971), равной 0,15%, было установлено, что среди больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом летальность в 4 раза выше и достигает 0,66%.
За 3 года (1973-1975) от острого аппендицита умерло 11 больных (0,27%). Из них в группе больных с гангренозным аппендицитом умер один больной (0,3%), а из 186 больных с перфоративным аппендицитом умерло 10 человек; таким образом, летальность была равна 5,3% (табл. 4).
Таблица 4. Частота летальных исходов при различных формах острого аппендицита у взрослых больных
Из табл. 4 ясно, что в большинстве случаев летальный исход наблюдается при перфоративной форме острого аппендицита.
Как показал проведенный нами анализ, перфоративный аппендицит в большинстве случаев не является следствием слишком позднего поступления больных. В пределах первых 24 ч поступило 57,2% больных с гангренозным и перфоративным аппендицитом, а позднее суток - 15,4%.
Обращает на себя внимание то, что у значительного числа больных с гангренозным аппендицитом (20,7%) время от начала заболевания до поступления в клинику было менее 12 ч, у 16 больных - менее 3 ч, причем у 4 из этих больных уже имелась перфорация червеобразного отростка.
Больная Р. 18 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области и легкую тошноту. Заболела 5 ч назад. Вначале были боли в эпигастральной области, затем они ощущались по всему животу и, наконец, локализовались в правой подвздошной области. Была однократная рвота. При обследовании обнаружены выраженная болезненность в правой подвздошной области и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина - Блюмберга и кашлевого толчка в правой подвздошной области. Температура тела нормальная, количество лейкоцитов в крови 15,5 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит.
Через час после поступления в клинику и через 6 ч с момента заболевания произведена операция. В брюшной полости выпота нет. Обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия. Послеоперационное течение без осложнений.
Анализируя клиническое течение гангренозного аппендицита, можно отметить, что у некоторых больных до развития осложнений он проявляется сравнительно нерезкими, терпимыми болями в животе разлитого характера, живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют и местная болезненность незначительная. Подобная мягкость клинических проявлений, отсутствие интоксикации нередко позволяют врачу считать, что у больного "ничего нет", имеется слабо выраженная "кишечная колика" и что больной не нуждается в госпитализации. В лучшем случае больному дают совет вновь обратиться к врачу при усилении болей. Повторное обращение к хирургу обычно позволяет убедиться, что у больного уже имеется осложненная форма острого аппендицита. По данным К. И. Мышкина (1985), ошибки диагностики на догоспитальном этапе при гангренозном аппендиците составляют 19%. Из 277 больных 55 доставлены с ошибочными диагнозами.
Подобные ошибки диагностики сказываются на дальнейшем течении заболевания, и послеоперационный период нередко бывает очень тяжелым. При мягкости клинических проявлений гангренозного аппендицита больных своевременно не госпитализируют в стационары.
В 1974 г. из 4990 больных, направленных в приемное отделение по поводу острого аппендицита, 40 были отпущены домой и вновь госпитализированы из-за усиления болей в животе, в 1975 г. - 23 из 4690, в 1984 и 1985 гг. - соответственно 15 и 12 больных. И это при строжайших административных мерах по предупреждению подобных ошибок, когда больной может быть отпущен домой после осмотра его двумя хирургами с обязательной записью в журнале приемного отделения!
Почти каждый врач может привести пример из своей практики, когда он готов отпустить больного домой, так как болезненность при пальпации живота была незначительная, симптомов раздражения брюшины не было, и только какое-то неясное сомнение, едва уловимая разница в напряжении мышц брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с левой побуждали его произвести госпитализацию. Нередко при этом вместо ожидаемого катарального аппендицита хирург обнаруживал гангрену червеобразного отростка и только тогда мог понять, какой тяжелой ошибки он избежал.
"ПЕРИОД ЗАТИШЬЯ" В ТЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит может протекать различно как по динамике и продолжительности болевого синдрома, так и по интенсивности клинических проявлений.
Встречаются формы острого аппендицита, при которых наблюдаются кратковременные и слабо выраженные боли в правой подвздошной области и аппендикулярные симптомы, а также отсутствует ригидность мышц брюшной стенки, в связи с чем врач не может характеризовать это состояние как острый аппендицит. Обычно в журнале осмотра больных записывают, что это "аппендикулярная колика" или "слабо выраженный аппендицит" (по В. И. Колесову). Чаще бывает так, что возникнув, боли нарастают и к моменту осмотра больного имеется полная картина острого аппендицита.
Среди различных вариантов клинического течения острого аппендицита следует выделить своеобразную и весьма "коварную" форму двухэтапного течения острого аппендицита, при которой начавшийся приступ вначале выражен во всех своих проявлениях, но на каком-то этапе заболевания отмечаются непонятное "затишье", резкое улучшение самочувствия больного и почти полное исчезновение болей в животе. Приведем такой пример.
Больная 52 лет, крепкая, полная женщина, почувствовала боли "где-то в области пупка справа". Боли постепенно нарастали, имели постоянный характер, усиливались при движении. В покое боли стихали, временами "подкатывало в подложечной области". Тошноты, рвоты не было. До заболевания в течение 2 сут не было стула. Возникновение болей в животе больная связывала с отсутствием стула. На следующий день боли продолжали ее беспокоить, но были терпимыми. Пошла на работу, но работать не могла - боли в животе при движениях усиливались. Через час обратилась в медпункт к цеховому врачу. Направлена к хирургу. Диагностирован аппендицит, и дано направление в больницу. Температура тела 37,8°С. Количество лейкоцитов в крови 10,2 x 10 9 /л. Боли в животе усилились. Больная стонала от болей из-за тряски в машине, не могла идти, так как "отдавало в живот, как будто там чирей".
В приемное отделение больницы больная поступила через 20 ч с момента заболевания. Осматривал ее старший дежурный хирург. При осмотре отмечена болезненность при пальпации по всему низу живота, но более выраженная в левой подвздошной области. Был резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Температура тела 39,2°С, количество лейкоцитов в крови 13,3 x 10 9 /л. В связи с тем что у больной в течение 2 сут не было стула, ей была сделана очистительная клизма. После обильного стула больная почувствовала облегчение. Боли в левой подвздошной области и по всему низу живота исчезли. При повторном осмотре больная заявила, что у нее ничего не болит, "все прошло". При ощупывании живот был мягкий, безболезненный (потом больная говорила, что при отнятии руки от живота все же было "маленько больно", но об этом она не сказала врачу, так как болезненность, по ее мнению, была минимальной).
В связи с тем что больная чувствовала себя хорошо, она стала просить отпустить ее домой, говоря, что очистительная клизма ей очень помогла. Поставив диагноз "копростаз", больную отпустили домой, предупредив о необходимости срочной госпитализации в случае возобновления болей в животе.
В 2 ч ночи (через 6 ч после осмотра в больнице) она проснулась от резких болей в животе. Боли были очень сильными, нестерпимыми, не могла найти себе удобного положения. В 4 ч утра была доставлена в хирургическую больницу. Осматривал больную тот же дежурный врач. При осмотре сомнений в наличии перитонита не оставалось. Срочно взята в операционную (операция произведена через 32 ч с момента заболевания и 12 ч с момента первичной госпитализации). В брюшной полости обнаружен мутный выпот, фибринозные наложения на серозной оболочке кишки, рыхлый аппендикулярный инфильтрат, из которого легко извлечен воспаленный, резко утолщенный червеобразный отросток с перфорацией. Послеоперационный период протекал тяжело.
Ошибка опытного хирурга в данном случае (как это бывает нередко) обусловлена поверхностным осмотром больной: боли преобладают в левой подвздошной области, 2 дня задержка стула, по-видимому, копростаз. Врач недооценил при этом, что имеются выраженный симптом Щеткина - Блюмберга, высокая температура тела и лейкоцитоз. Копростаз вряд ли вызовет подобные явления! Кроме того, у больной не было проведено влагалищное или прямокишечное исследование, которое могло бы указать на болезненность заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки и дополнительно подтвердить воспалительный характер заболевания.
Потеря дополнительных 10-12 ч много значит при бурном развитии деструктивного аппендицита! Подобному "затишью перед бурей", о котором упоминали еще старые авторы, уделяется мало внимания во многих руководствах, а оно весьма коварно. Даже опытные хирурги нередко поддаются этому обманчивому впечатлению.
Отказ от госпитализации из-за того, что у заболевшего "незначительная болезненность" при ощупывании правой подвздошной области при мягком, доступном глубокой пальпации животе, наблюдается нередко.
О том, что тяжелые формы аппендицита могут протекать своеобразно, писал Г. Мондор (1937): ". самые тяжелые и быстрее всего ведущие к смерти аппендикулярные перитониты имеют особую тенденцию к описанной выше стертой картине и к самому предательскому уменьшению болей".
"Коварное" течение некоторых тяжелых форм острого аппендицита иллюстрирует следующее наблюдение.
Больная, студентка, крепкого, спортивного телосложения, отметила боли в эпигастральной области и тошноту. Несколько раз была рвота. Вскоре боли переместились ниже, к пупку. Утром, через 7 ч от начала заболевания, врачом службы скорой помощи доставлена в больницу с диагнозом: острый аппендицит. Осмотрена двумя молодыми хирургами. Симптомов острого аппендицита не выявлено. Отправлена домой с диагнозом: кишечная колика.
Нелокализованные боли в животе продолжались, "отдавая" вниз живота, временами носили схваткообразный характер. Температура тела 38,5°С. Поноса у больной не было. Был вызван участковый врач-терапевт, который, основываясь, по-видимому, на том, что больную осматривали хирурги и "ничего хирургического не обнаружили", поставил диагноз гриппа, выписал анальгин и тетрациклин. Двое суток больная находилась дома, принимала назначенные ей лекарства, держала грелку на животе. На 3-и сутки заболевания боли в животе стихли, почувствовала себя лучше, но через 6-8 ч вновь возникли резкие боли в правой подвздошной области, хотя больная пыталась терпеть. Малейшее движение вызывало усиление болей в животе. Так прошли еще сутки. На 5-е сутки заболевания вызвала врача скорой помощи и в тяжелом состоянии была направлена в больницу.
В приемное отделение эта больная вошла согнувшись, держась за живот, стонала от боли. Температура тела 37,5°С, пульс 120 в минуту, количество лейкоцитов в крови 14,3 x 10 9 /л. Язык сухой. Клиническая картина разлитого перитонита. Срочно произведена нижняя срединная лапаротомия. В малом тазе обнаружены большое количество мутного выпота с колибациллярным запахом, рыхлый инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, в котором находился почти полностью отторгнувшийся гангренозно-измененный червеобразный отросток.
В первые дни после операции состояние больной было тяжелым. Выписана через 1,5 мес в удовлетворительном состоянии.
В данном случае имелась типичная ошибка, связанная с отказом в госпитализации из-за слабо выраженной симптоматики в начале заболевания. Очевидно, улучшение общего состояния больной и исчезновение болей отмечались именно перед тем как возникла перфорация отростка. Приводим еще один пример.
Больной 21 года почувствовал нерезкие боли в животе. Обратился к врачу только на 3-й день заболевания, и с диагнозом острого аппендицита был направлен в больницу. В машине скорой помощи ощутил тошноту, позыв на рвоту. Боли в животе при толчках были очень сильные. В приемном отделении больницы, к удивлению самого больного, самочувствие его стало настолько хорошим, что болей в животе при осмотре его врачом он не ощущал. Какие-то неясные болевые ощущения он отмечал в эпигастральной области, но считал себя выздоровевшим. Дежурный врач настолько был уверен, что у больного "ничего нет", что даже не взял кровь для анализа и отпустил его домой.
Дома через 2 ч больной вновь почувствовал резкие боли в животе, тошноту. Температура повысилась до 38°С. Повторно был доставлен в больницу. При осмотре выявлена типичная картина деструктивного аппендицита. Пульс 110 в минуту, температура тела 38°С, количество лейкоцитов в крови 15,5 x 10 9 /л. Во время операции обнаружен перфоративный аппендицит, перитонит.
Подобный "период затишья" не должен успокаивать врача. Хирург, наблюдая подобное мнимое улучшение общего состояния больного, обязан обратить внимание на то, что боли в животе исчезли слишком быстро (иногда за 10-15 мин). Воспалительный процесс так быстро затихнуть не может! При расспросе и внимательном ощупывании живота у больного можно выявить, что в глубине правой подвздошной области имеются определенная болезненность и некоторая ригидность мышц брюшной стенки, хотя и не так сильно выраженные, как прежде. Если же встревоженный таким странным, малообъяснимым улучшением состояния больного врач повторно назначит анализ крови, то обнаружит, что лейкоцитоз по-прежнему остается высоким. Более всего в этих сложных диагностических ситуациях может помочь ректальное или влагалищное исследование. При этом будет определяться явная болезненность заднего свода или передней стенки прямой кишки.
Как правило, подобная клиническая картина мнимого улучшения состояния больного наблюдается при гангренозном аппендиците, который в дальнейшем из-за задержки с операцией осложняется перитонитом. Нередки при этом смертельные исходы.
Чем можно объяснить внезапное уменьшение интенсивности болей и улучшение самочувствия больного? Попытка подобного объяснения очень трудна и во многом схематична. Можно предположить, что пока развивается некротический процесс в стенке червеобразного отростка, нервные рецепторы отростка передают в центральную нервную систему всю гамму импульсов, идущих из просвета органа и из его воспаленной некротизирующейся стенки. При этом в полости червеобразного отростка имеется, очевидно, высокое давление, вызванное воспалительным процессом. При перфорации отростка давление понижается, боль стихает. Исчезновение боли - это признак полного некроза стенки или участка ее и того, что нервные рецепторы в этом месте также погибли. Сигнал тревоги в организме гаснет! Вновь возникают сильные боли уже из-за раздражения рецепторов брюшины воспалительным процессом. На этом этапе можно провести полную аналогию с тем, что наблюдается при перфорациях гастродуоденальных язв.
Подобное двухмоментное (или двухэтапное) течение острого аппендицита должно быть известно любому хирургу. Он должен знать об обманчивости наблюдающегося иногда исчезновения болей и не отпускать подобных больных из приемного отделения без наблюдения за их состоянием в течение нескольких часов. При этом необходимо несколько раз всеми доступными методами обследовать больного и, прежде чем отпустить его домой, тщательно взвесить все даже незначительные по своей выраженности проявления. Хирург должен всегда помнить о возможном "периоде затишья".
