Кратко о остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстной сустав представляет собой исключительно важную функциональную структуру, соединяющую нижнюю челюсть с основанием черепа. Суставы имеют сложное строение, поскольку призваны обеспечивать широкую амплитуду движений челюсти во всех плоскостях и выдерживать огромные жевательные нагрузки. Костные структуры сустава включают в себя суставную впадину (височной кости) и суставную головку (мыщелковый отросток нижней челюсти), которые соединены сложным комплексом связок и мышц, а между впадиной и головкой располагается суставной диск. Суставной диск пластичен, имеет форму вогнутой линзы и движется одновременно с суставной головкой, компенсируя различия формы костных поверхностей.
Рис. Строение ВНЧС норма
Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава – это заболевание, в основе которого лежат органические изменения сустава, в частности, разрушение и деформация хрящевых и костных структур.
Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава это всегда вторичное заболевание, т.е. оно развивается как следствие иного процесса. Как правило, остеоартроз является результатом длительно существующих функциональных нарушений зубочелюстной системы.
Например, в результате потери зубов меняется работа жевательных мышц, нарушается равномерность нагрузки на суставы, формируется стойкая дисфункция мышц в сочетании с дисфункцией суставного диска. Если это нарушение сохраняется длительное время, то оно усугубляется разрушением диска, хрящевой выстилки костных поверхностей, а затем и самих костных поверхностей.
Рис. Остеоартроз ВНЧС
Проявляется остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава следующими симптомами:
-шумы в суставе при движениях нижней челюсти (скрежет, хруст, шум трения),
-боли в области сустава (перед козелком уха),
-ограниченное открывание рта.
Вовсе не обязательно одновременно проявляются все симптомы, чаще всего, сперва, появляются щелчки и эпизодические боли, со временем появляется и прогрессирует ограничение открывания рта, боли, щелчки в суставе сменяются более «сухим» звуком трения и скрежетанием.
К сожалению, остеоартроз не может самостоятельно излечиться, и неуклонно прогрессирует. По мере разрушения хрящевых и костных структур неровности трущихся поверхностей все быстрее разрушают друг друга, и процесс развивается с все возрастающей скоростью.
О диагностике остеоартроза
Симптомами остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава являются шумы (щелчки, скрежет, хруст и т.п.) в суставе, боли и нарушение открывания рта. Наличие одного или нескольких симптомов позволяет заподозрить остеоартроз, но чтобы определить суть процессов происходящих в суставе и установить точный диагноз необходимо специальное исследование.
При диагностике остеоартроза врачу необходимо получить информацию о состоянии мягкотканых и костных элементов сустава, что представляет непростую задачу. Сустав большей частью погружен в глубину тканей, и его наружный осмотр и пальпация (ощупывание) дают мало полезной информации, поэтому необходимы дополнительные методы исследования.
Поскольку суставные связки, диск и другие мягкотканые элементы имеют низкую плотность, то они практически не видны при традиционных рентгенологических исследованиях, поэтому до недавнего времени оценка их состояния строилась на косвенных признаках. Значительным достижением в этом вопросе стало внедрение магнитно-резонансной томографии (не путать с компьютерной томографией!). Этот вид томографии прекрасно подходит для визуализации мягких тканей и жидкости, поэтому позволяет видеть связки, диск, мышцы и т.п. а также может выявить наличие избыточной жидкости в суставе и пр.
Рис. Компьютерная томограмма на которой видны признаки артроза в обоих височно-нижнечелюстных суставах
Второй задачей для врача является оценка состояния костных элементов, а именно суставной головки и впадины. Эти костные структуры напротив, имеют высокую плотность и потому не видны на магнитно-резонансных томограммах, и хорошо читаются при рентгенологическом исследовании. Для их оценки хорошо подходят такие методы как компьютерная и конусно-лучевая томография.
Таким образом, начальная диагностика остеоартроза включает магнитно-резонансную томографию и компьютерную/конусно-лучевую томографию обоих суставов в 2-х положениях (открытый и закрытый рот) и осмотр врача. Врач, при осмотре, сопоставляет данные томографии с клиническими проявлениями, выявляет фактор спровоцировавший развитие данного нарушения и синтезирует все эти данные.
В большинстве случаев этого достаточно для определения диагноза, но если у врача остаются сомнения, то дополнительно может быть проведена динамическая магнитно-резонансная томография, аксиография или артроскопия сустава.
О методе диагностической артроскопии височно-нижнечелюстного сустава
Как уже было сказано, магнитно-резонансная томография способна показать врачу состояние мягкотканых элементов сустава, а компьютерная томография показывает состояние костных структур. Это существенное достижение, но возможности современных томографов еще далеки от идеала. Упрощенно говоря, эти томограммы фиксируют только грубые изменения, притом, в черно-белом отражении.
Новым этапом развития артрологии в целом, и, в частности, височно-нижнечелюстного сустава, стало внедрение эндоскопии, которая открыла возможность увидеть, что происходит внутри сустава, не нанося ему тяжелой хирургической травмы.
Процедура исследования полости сустава с помощью эндоскопа получила название артроскопии, и сегодня такое исследование сустава является самым достоверным методом диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, в том числе и остеоартроза. Это единственный метод, который позволяет выявить на ранних стадиях формирование внутрисуставных спаек, разрывов и перфораций суставного диска, разволокнение диска или хрящевой выстилки суставных поверхностей, их деформации.
Метод артроскопии височно-нижнечелюстного сустава имеет многолетнюю историю. Понимая, насколько ценной может быть информация, полученная при осмотре сустава и, в тоже время, как важно при этом не повредить сустав, хирурги принялись за разработку метода артроскопии, как только появились первые эндоскопы малого диаметра. Первые исследования датированы еще началом ХХ века. За прошедшие годы усилиями европейских, американских и японских ученых методика, оптика и инструментарий для артроскопии были детально отработаны, и на протяжении последних двадцати лет артроскопия височно-нижнечелюстного сустава вошла в рутинную практику.
Сегодня для эндоскопического исследования височно-нижнечелюстного сустава достаточно одного прокола. Современные модели эндоскопов, разработанных специально для височно-нижнечелюстного сустава, являются совершенными оптическими приборами, которые позволяют в превосходном качестве осмотреть всю полость сустава и выявить самые тонкие структурные нарушения. Современные артроскопы для височно-нижнечелюстного сустава имеют диаметр всего от 0,9 до 1,9мм. Проведение артроскопии сопровождается минимальной травмой и не оставляет видимых последствий.
Для проведения диагностической артроскопии достаточно местного обезболивания в сочетании с седацией (поверхностный медикаментозный сон).
Из всего сказанного выше не следует, что артроскопия должна применяться как основное или единственное средство диагностики, и ее не следует рассматривать как метод конкурентный магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Если клинических и томографических признаков достаточно для определения диагноза, и он не вызывает сомнений, то в артроскопии нет необходимости. Учитывая, что артроскопия все же является инвазивным методом (хирургическим вторжением в организм), то ее применение обосновано только когда неинвазивные методы не дают достаточного объема информации.
Артроскопия обладает ещё одним преимуществом, а именно диагностическая манипуляция может перейти в лечение, то есть большинство выявленных нарушений может быть сразу устранено.
О лечении остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава
К сожалению, остеоартроз сопровождается необратимыми структурными нарушениями в суставе, и, на данный момент, нет способов лечения, полностью восстанавливающих сустав. Фактически, главная задача лечения, это остановить разрушительный процесс. Поскольку в основе поражения сустава исходно лежат функциональные нарушения жевательного аппарата, то лечение сустава без устранения этих нарушений лишено смысла, и в лечении обязательно принимают участие стоматологи-ортопеды, терапевты, реже ортодонты и др.
Если больной не страдает от интенсивных болей и/или существенного ограничения открывания рта, то на первых этапах проводится только стоматологическая реабилитация, с регулярным контролем суставной функции. Если на фоне такого лечения процессы дегенерации сустава прекращаются, то и дальнейшее лечение ограничивается стоматологической реабилитацией. Если же пациент страдает от болей и/или существенного ограничения открывая рта, или же стоматологическая реабилитация не приводит к улучшению, то рассматривается вопрос о хирургических мерах, это может быть артролаваж, артроскопическая или открытая операция на суставе.
Артролаваж представляет собой пункцию, промывание сустава и введение специальных препаратов, способствующих восстановлению тканей сустава. Артролаваж самая малоинвазивная хирургическая процедура, но ее эффекта достаточно лишь при начальных стадиях поражения сустава. Если в суставе сформировались спайки, грубо пострадали суставные поверхности и/или образовались флотирующие тела, то необходимо артроскопическое или открытое вмешательство. Безусловно, артроскопическая хирургия существенно деликатней и предпочтительней, чем открытая. Подробнее о ее возможностях и особенностях можно прочесть ниже. Если артроскопическое вмешательство невозможно или неэффективно, то хирурги вынуждены идти на открытую хирургию сустава.
О методе артроскопического устранения внутрисуставных нарушений при остеоартрозе
Метод артроскопической диагностики и хирургии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава имеет богатую историю, так как исследования в этом направлении велись еще с начала XX века, и к 80-м годам, он достиг технического совершенства, благодаря чему был взят на вооружение практикующими хирургами всего мира.
Рис. Работа в суставе под артроскопическим контролем
Метод малотравматичен. Производится два прокола через кожу в полость сустава. Через один прокол вводится артроскоп (специальный эндоскоп для осмотра сустава), через второй прокол – необходимый для работы в суставе инструмент. Современные артроскопы и инструменты очень миниатюрны, их диаметр составляет от 0,9 до 1,9мм, поэтому все манипуляции очень деликатны, а точки проколов видны только в первые дни после операции.
Рис. Свободно флотирующее в суставе тело
Первым этапом осматривается полость сустава, обнаруживаются патологические изменения в нём, после этого под визуальным контролем устраняются выявленные нарушения, а именно, рассекаются сайки, высвобождается суставной диск, удаляются флотирующие фрагменты тканей или сформировавшиеся кальцинированные тела. Если имеется воспалительная инфильтрация тканей, то эта зона коагулируется, что дает хороший противовоспалительный эффект. При необходимости может быть надсечено сухожилие латеральной крыловидной мышцы, и с помощью электро- или лазерной коагуляции обрабатываются связки биламинарной зоны. Это делается для уменьшения силы тяги мышцы и уплотнения связок, возвращающих диск в исходное положение.
Рис. Внутрисуставные спайки
В ряде случаев производится фиксация диска к суставной головке нижней челюсти с помощью специальных рассасывающихся винтов и пинов, или прошивание диска. Идея этих манипуляций состоит в удержании диска и предупреждении его избыточных смещений, но, имеющийся мировой опыт на этот счет неоднозначен. Завершается операция обильными промываниями сустава и введением специальных препаратов, улучшающих скольжение суставных элементов, ускоряющих рост и восстановление хрящевой ткани.
Несмотря на то, что артроскопические операции на височно-нижнечелюстном суставе очень миниатюрны и малотравматичны, они требуют проведения наркоза, поскольку это единственный гарантированный способ добиться полного расслабления жевательной мускулатуры, без чего проведение операции невозможно. В связи с необходимость наркоза, возникает необходимость госпитализации пациента. В целом достаточно условий дневного стационара, или, как максимум, госпитализация на одни сутки.
Артроскопические операции на височно-нижнечелюстном суставе очень эффективны. Практически сразу после операции пациенты отмечают наличие улучшений, которые проявляются в свободном открывании рта и полном исчезновении болей. Послеоперационная реакция тканей разрешается на 3-5 сутки.
Рис. Разрыв диска
Важно отметить два обстоятельства. Первое, артроскопическая операция всегда является составляющей комплексного лечения, поскольку, как уже неоднократно говорилось, нарушения в суставе вторичны, и без лечения причины носят лишь временный эффект.
Второе, возможности артроскопии не безграничны. В частности, артроскопически невозможно восстановить диск при его разрывах и перфорациях, восстановить хрящевую выстилку суставных поверхностей и пр. Более того, если подвижность в суставе резко ограничена, или имеется грубый внутрисуставной фиброз, то даже осмотреть сустав бывает затруднительно. В таких случаях артроскопическая операция может иметь лишь частичный положительный эффект или будет вовсе неэффективна.
