Миелография позвоночника

Поскольку обычная обзорная рентгенограмма не всегда адекватно показывает место повреждения, для точной диагностики используют миелографию.

Атланто окципитальные и поясничные пункции могут использоваться для миелографии. (Bartels JE, Hoerlein BF, Boring JG: 1978. Oliver JE 1978)

Миелография является общепринятым методом определения места расположения вещества межпозвонкового диска в эпидуральном пространстве (Griffiths IR. 1972 Kirberger RM, Roos CJ, Lubbe AM1992 Sande RD1992.Lubbe AM, Kirberger RM, 1994 )

Миелография - это рентгенография с использованием инъекции контрастных препаратов в спинное подпаутинное пространство для исследования спинного мозга и конского хвоста.

Показания для миелографии включают:

1. подтверждение повреждения спинного мозга, видимое на обзорной рентгенограмме,

Когда клинические проявления согласуются с диагнозом протрузии межпозвоночного диска и присутствуют недвусмысленные признаки на обзорной рентгенограмме, хирург может выполнить декомпрессию без миелографического исследования. ( Donald E. Thrall2002) Однако в последних исследованиях у собаках с хирургически подтвержденным поражением диска обзорная рентгенография показала лишь 68-72% точность в идентификации места протрузии диска; точность миелографии составила 86-97%. ( Donald E. Thrall2002) Миелография также позволяет определить, выполнять гемиляминэктомию на левой или на правой стороне поврежденного диска. ( Donald E. Thrall2002)

Об отношении между клиническими симптомами и данными миелографии сообщается у (Sukhiani HR, Parent JM, Atilola1996). У 80% собак имелось несоответствие неврологических симптомов и данных миелографии. Имеются также сообщения о боковом вытеснении вещества диска с компрессией корешков спинномозговых нервов без миелографических изменений.( Bagley RS, Pluhar E, Alexander JE1994)

Имеется иследование проведеное на 46 собаках с грыжами межпозвонковых дисков с отсутствием глубокой боли.( Duval J, Dewey C, Roberts R, Aron D.2006.)

Отек спинного мозга был измерен путем вычесления отношения длины отека к длине второго поясничного позвонка. Положительный результат считался если в результате лечения востанавливаласьпроизвольная двигательная функция. Вцелом востановление было у 43% собак те собаки у которых длина отека была меньше 5 имели востановление в 61% случает у тех у которых длина была равна 5 или больше востановились только 26% Хотя другиефакторы такие ка время продолжения неврологических симптомов также имеют значение.( Duval J, Dewey C, Roberts R, Aron D.1996)

Центральный канал это элемент нервной постэмбриональной трубки. Он представлен тубулярным пространством очень малого диаметра менее 1 мм и содержит ликвор. Рентгеноконтрастность этого канала может иногда наблюдаться особенно при введении контраста в люмбальной области наиболее часто у собак мелких пород. Риск введения контраста в центральный канал больше при доступе в области L4- L5 чем L5-L6 Рентгеноконтрастность центрального канала может не говорить о гидромиелии, так как может быть вызвана неверным введением иглы. Наличие контрастного препарата в центральном канале не является отягощающим. Тем не менее, транзиторное усугубление ятрогенной гидромиелии, проявляющееся в форме неврологических симптомов, может наблюдаться у некоторых пациентов. Отягощающее последствие определяется объемом введенного препарата (KIRBERGER RM. WRIGLEY RH1993)

У хондродистрофоидных пород собак, диаметр спинного мозга по отношению к диаметру спинномозгового канала в пропорциональном отношении значительно больше, чем у не хондродистрофоидных. Размер контрастных линий у не хондродистрофоидных пород меньше (MORGAN JP, ATILOLA M, BAILEY CS, 1987)

Техника проведения миелографии.

Данные клинического, рентгенологического и других специальных методов исследований не всегда позволяют установить точный локальный диагноз заболеваний головного или спинного мозга. Тогда могут возникнуть показания к контрастным рентгенологическим методам исследования (миелография, ангиография, пневмография), которые являются надежными диагностическими тестами. Миелография один из методов рентенографического исследования которая обеспечивает визуализацию контуров спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство.

Миелография с введением позитивного контрастного вещества – липиодола в подпаутинное пространство спинного мозга была предложена в 1921 г. Сикаром и Форестье.[ И.М. Иргер 1971г]

Показания для проведения миелографии

Миелография показана, когда, исходя из данных анамнеза и клинического обследования, мы предполагаем наличие повреждения спинного мозга.[ WELEER SJ, JONES DGJ, WRIGHT JA. 1985] Данный метод позволяет точно установить локализацию повреждения спинного мозга, позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний спинного мозга от заболеваний головного мозга. Установить точный диагноз выбрать правильную тактику лечения составить правильный прогноз. Миелография, как и любая диагностическая процедура необходима, прежде всего, для постановки диагноза и только после этого можно назначать адекватное лечение и давать достоверный прогноз.

Противопоказания для проведения миелографии

По литературным данным единственным противопоказанием может быть воспаление менингеальных оболочек.[ WELEER SJ, JONES DGJ, WRIGHT JA. 1985,] по нашим данным существенных ухудшений состояния при проведении миелографии у таких животных не отмечено, проведено более 500 исследований.

Препараты для проведения позитивной миелографии

Для проведения миелографии используется препарат Йогексол (омнипак).

Трийодсодержащий рентгеноконтрастный препарат.

Содержание йода составляет 46,4 %. Выпускается в виде стерильных растворов, содержащих в 1 мл 388, 518, 647 или 755 мг йогексола (соответственно 180, 240, 300 или 350 мг йода в 1 мл).

Йогексол хорошо растворим в воде; готовые растворы йогексола (омнипака) содержат в качестве добавки трисамин и натрий-кальциевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты; рН раствора 6,8-7,6.

Омнипак относится к так называемым рентгеноконтрастным неионным средствам. В отличие от ионных препаратов, являющихся натриевыми солями и создающих при введении в ток крови высокое осмотическое давление, что может приводить к нежелательным побочным явлениям, омнипак отличается низкой осмомолярностью (примерно в 2.5 раза ниже, чем у триом-браста).

Вязкость растворов омнипака в концентрациях 140, 180 и 240 мг йода в 1 мл ниже вязкости крови, а в концентрациях 300 и 350 мл йода в 1 мл - несколько превышает вязкость крови. Препарат относительно мало связывается белками крови. Быстро и почти полностью выводится в неизмененном виде с мочой (в течение 24 ч).

По сравнению с другими трийодсодержащими рентгеноконтрастными средствами омнипак относительно малотоксичен.

Общее количество йода при субарахноидальном введении не должно превышать 3 г.

Обычно омнипак переносится лучше, чем рентгеноконтрастные ионные препараты, однако побочные явления также возможны.

Осторожность необходима при использовании омнипака для обследования пациентов с тяжелыми нарушениями функций печени и почек, при тиреотоксикозе, а также при склонности к аллергическим реакциям. Нельзя смешивать омнипак с растворами других лекарственных средств.

ФОРМА ВЫПУСКА: во флаконах по 10 или 15мл с содержанием 180 мг йода в 1 мл: по 10; 20 или 50 мл с содержанием 240 мг йода в 1 мл; по 10; 20; 50 или 100 мл с содержанием йода 300 мг в 1 мл; по 20; 50 или 100 .мл с содержанием йода 350 мг в 1 мл.

Доза омнипака 240 или 300 на собаку 0.4 мл на кг массы тела при необходимости люмбального доступа добавляют 0.2-0.3 мл на кг интервал между введениями составляет около часа. Для крупных собак весом 50-60кг достаточно 16-17 мл омнипака 300. Для кошек 0.5 мл на кг веса.

Если есть подозрение на наличие блока ликворных путей в области шеи, количество контраста может быть снижено в полтора два раза для атланто-окципитального доступа. Омнипак 300 предпочтительнее омнипака 240 для проведения миелографии.

Для проведения миелографии атланто-окципитальным доступом используют спинальные иглы спинокан со специальной заточкой и мандреном. Диаметр игл выбирают следующим образом для собак и котят весом 0.5-1.5 кг диаметром 0.5 мм для собак и кошек размером 2-7 кг- 0.7 мм, для собак весом более 8 кг -0.9 мм. собаки весом 20-40 кг- 1.1 мм и собакам большего веса 1.3 мм. Для люмбального доступа используют более тонкие иглы (0.5-0.9мм) чем для атланто-окципитального доступа это связано с небольшим диаметром межпозвонкового пространства. Для собак с большим количеством подкожного жира используют длинные иглы. Определяют длину иглы по предварительно сделанным рентгенограммам.

Подготовка к проведению миелографии

Начинают миелографию с постановки венозного катетера, при проведении данного исследования необходим надежный постоянный венозный доступ лучше в заднюю лапу. Перед проведением исследования вводится внутривенно метилпреднизолон в дозе 15-30 мг на кг. веса животного внутривенно.

Пациент в момент проведения атланто-окципитальной пункции должен быть интубирован это необходимо, для того чтобы при сгибании шеи не был нарушен свободный доступ воздуха в легкие пациента. Пациенты с неадекватным дыханием должны быть переведены на искусственную вентиляцию легких, мониторинг осуществляется по следующим показателям сатурация, пульс и ЭКГ.

Техника проведения миелографии.

Перед проведением миелографии нужно провести рентгенографию без подготовки: это необходимо для уточнения показателей устанавливаемых на рентгеновском аппарате, получения рентгеновских снимков для сравнения с данными миелографии, обнаружения переломов, вывихов и разрушения тел позвонков опухолями и при спондилите.

Суть миелографии заключается в том, чтобы визуализировать субарахноидальное пространство. Субарахноидальное пространство находится, между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга. Контраст вводится и визуализирует в подпаутинное пространство, вводя контрастный препарат в это пространство, мы можем визуализировать внешний контур спинного мозга, фактически ликвор, содержащий контрастный препарат становится видимым на рентгеновском снимке. Проведя исследование мы можем констатировать наличие или отсутствие блока ликворных путей.

Врач, проводя миелографию должен визуализировать все субарахноидальное пространство. Для этого миелография должна проводиться в определенной последовательности, нарушение технологии проведения миелографии приводит к диагностическим ошибкам и неадекватному лечению.

Существует два доступа для введения контрастного препарата в субарахноидальное пространство.

1. Первый доступ атланто – окципитальный (рис1 ), второй доступ люмбальный (рис2).

Атланто-окципитальный доступ осуществляют в области атланто окципитального сочленения. Животное находится в боковом положении, голова согнута максимально, нос должен быть строго в сагиттальной плоскости, а не лежать на столе, по возможности угол между позвоночником и лобной костью должен быть прямой.

Иглу расположенную строго в сагиттальной плоскости перпендикулярно позвоночнику и параллельно лобной кости вводят приблизительно в центре треугольника образованного кранио-латеральным краем крыльев атланта и отростком затылочной кости. Игла, направляется к кончику носа, ее косой срез направлен каудально. Если игла, пройдя мышцы шеи, упирается в затылочную кость, ее можно по кости спустить каудальнее. Как только игла проходит через желтую связку, а точнее, когда само острие находится в твердой оболочке и игла еще не прошла в большую цистерну, удаляют мандрен. Ликвора быть еще недолжно, затем продвигаем иглу еще на 1-2 мм и в игле появляется ликвор, такая техника проведения миелографии позволит не повредить мозг и его сосуды. Обязательно получаем ликвор, в ряде случаев эта процедура может дать больше данных, чем сама миелография. Ликвор получаем самотеком, если врач уверен, что игла не прошла слишком глубоко и есть высокое внутричерепное давление можно не слишком быстро набрать ликвор шприцом. Высокое или нет внутричерепное давление понятие субъективное, ориентируются на скорость тока ликвора из иглы. После введения контраста собаку помещают на поверхность под углом 25-30 градусов головой вверх. Периодически поворачивая на спину живот и бока.

Рис.1. Схема атланто-окципитального доступа

Точка введения контраста находится в центре треугольника образованного затылочным гребнем и точками находящимися на крыльях атланта первого шейного позвонка.

Пункцию в поясничной области проводят между L5-6 или L4-5 поясничными позвонками.

Животное должно лежать на груди или на боку, максимально, на сколько это, возможно, сгибают поясничный отдел позвоночника это позволяет ввести иглу в межпозвоночное пространство.

Находят остистый отросток шестого поясничного позвонка, продвигая иглу вдоль остистого отростка под углом 45 градусов к позвоночнику до тех пор, пока не ощутим проникновение иглы в межпозвоночное пространство, как показано на рисунке 2. Но возможно и другой способ введения иглы вводят иглу в сагиттальной плоскости вдоль краниального края остистого отростка под углом 90 градусов к позвоночнику. В момент, когда игла упрется в кость необходимо наклонить в каудальном направлении на 50 -45 градусов. Такой способ наиболее удобен у животных с небольшой мышечной массой и подкожным жиром. Затем, продвигаем иглу сквозь спинной мозг до тела позвонка, в момент прохождения иглы через мозг можно почувствовать подергивания мышц задних конечностей. Отсутствие подергивания не говорит о неправильном положении иглы, встречается довольно часто при симптомах поражения нижних двигательных нейронов для задних конечностей. Затем иглу отводят на 2-3 мм назад до получения ликвора но, к сожалению, ликвор не всегда можно получить при люмбальном доступе. Пережатие яремных вен может способствовать получению ликвора так как вызывает повышение давления ликвора. При получении ликвора необходимо провести его анализ и сравнить данные с исследованием ликвора, полученным при атланто-окципитальном доступе. Положение иглы можно проконтролировать с помощью рентгенографии или рентгеноскопии.

Рис.2. Схема люмбального доступа

При проведении миелографии важно контрастировать все отделы спинного мозга.

Для того чтобы избежать диагностической ошибки. При проведении миелографии важна последовательность исследования.

1. Атланто-окципитальная пункция
2. Получение ликвора для исследования
3. Введение контраста.
4. Люмбальная пункция, введение контраста (проводится в тех случаях когда имеется подозрение на поражение в поясничном или грудных отделах и контраст не распространяется по всему субдуральному пространству)

Рис.3. Клинический пример Фр. Бульдог кличка «Дора» миелография после атланто-окципитальной пункции блок ликворных путей в области 12-13 грудного позвонка обозначено стрелкой. У данной собаки по неврологическим симптомам определялось повреждение спинного мозга выше 4 поясничного позвонка, что соответствовало картине на приведенном снимке, тем не менее, для того чтобы избежать диагностической ошибки было введено контрастное вещество люмбально в результате причиной неврологических расстройств оказалось выпадение вещества межпозвонкового диска в области 2го поясничного позвонка. Собака была прооперирована, достигнуто полное восстановление функции спинного мозга.

Рис.4. После введения контраста люмбально. Стрелкой показано - выпадение вещества диска. Миелография фр. Бульдога Кличка «Дора» после атланто-окципитальной и люмбальной пункции. 4 степень неврологических расстройств спастический Паралич.

Интерпретация данных миелографии

После проведения миелографического исследования необходимо приступать к интерпретации результатов. Правильная оценка важна для выбора терапевтического или хирургического лечения. Необходимо правильно понимать визуальную картину нормы с ее различными вариантами.

После введения контрастного препарата в субарахноидальное пространство контраст выглядит на рентгеновском снимке в виде двух параллельных линий (столбов, колон) вдоль всего спинного мозга, за исключением поясничного отдела, где они сближаются, образуя дуральный конус.

Вентрально твердая оболочка прилегает к мягкой гораздо ближе, чем дорсально (что важно учитывать при проведении миелографии). Субарахноидальное пространство спинного мозга проходит каудально у собак до SI- 17,5 %. около S1-29%, у S2-43%, и у S3-10.5%. У собак мелких пород и в возрасте до года субдуральное пространство распространяется каудальнее, чем у собак крупных пород, и более взрослых, это важно учитывать для интерпретации миелографии, особенно при синдроме кауда-эквина.

Вентральная колона контраста в норме тоньше, чем дорсальная, значительное утолщение имеется в области плечевого пояса (С5-С6) и поясничного отдела (L4-L5).

У кошек спинной мозг шире по сравнению с собакой того же размера.

У хондродистрофоидных пород собак, диаметр спинного мозга по отношению к диаметру спинномозгового канала в пропорциональном отношении значительно больше, чем у не хондродистрофоидных. Размер контрастных линий у не хондродистрофоидных пород меньше

Нормальная миелография имеет свои особенности на уровне шейного отдела в боковой проекции: зуб эпистрофея формирует вмятину в вентральной колоне на уровне С2-С3 (рис. 5) дорсальное смещение спинного мозга с утончением вентральной колоны встречается часто (рис5) Вентральный столб контраста имеет в шейном и поясничном отделе у некоторых пациентов выемки образованные дорсальным краем межпозвонковых дисков они не являются компрессией спинного мозга. Нормальный размер дорсального столба помогает отличить вентральную компрессию от нормы.

Рис. 5. Нормальная миелография собаки породы хаски шейный отдел 1.5 года

При проведении миелографии, иногда, попадает небольшое количество воздуха в субдуральное пространство, они выглядят как небольшого размера негативные округлые участки на фоне контраста. (Рис. 6)

Рис. 6. Миелография ротвейлера пузырьки воздуха хорошо заметны на фоне омнипака.

Рис. 7. Нормальная миелография собаки породы хаски поясничный отдел 1.5 года.

В области поясничного отдела и кресцово-поясничного сочленения видны направленные в каудо-вентральном направлении бороздки образованные корешками спинного мозга. (Рис. 7)

В области шейного отдела хорошо визуализируется рентгенонегативное изображение извилистой формы, которое формируется за счет вентральной спинальной артерии, которая продолжается и образует базилярную артерию головного мозга. (Рис. 8)

Рис. 8. Извилистая линия вентральная артерия, переходящая в базилярную артерию. Миелография таксы. Вентродорсальная проекция.

Нарушения рентгеноконтрастных колон можно разделить на три основные группы:

Экстрадуральную, интрадулярную и экстрамедуллярную, и интрамедуллярную. А также часто можно наблюдать на одном снимке сразу несколько нарушений. (Рис. 9)

Рис. 9. Блок ликворных путей вызван грыжей диска, показано красной стрелкой и одновременно отеком мозга голубые стрелки интрамедуллярный тип повреждения

Экстрадуральная компрессия вызывающая блок ликворных путей может быть вызвана повреждением расположенным на наружной стороне твердой оболочки.( Рис. 10-11)

Рис. 10. Компрессия вызванная грыжей межпозвонкового диска.

Рис. 11. Такса компрессия спинного мозга в области шеи.

В данном случае изображение представлено касательным прохождением лучей имеется вентральная компрессия можно наблюдать утончение контрастных колон и их одновременное смещение в сторону противоположную повреждению то есть дорсальное смещение при вентральной компрессии. Если это же повреждение наблюдать в вентродорсальной проекции, то мы будем наблюдать расхождение колон контраста.

Наиболее частой причиной возникновения экстрадуральной компрессии является грыжа диска, но вещество диска может сместиться латерально (Рис11) или даже дорсально, распределиться вдоль тела двух или даже трех позвонков.

Рис. 11. Пудель, 5 лет грыжа диска ( Хансен 1) прогноз после операции благоприятный вентро-дорсальная проекция. Вещество диска расположено латерально.

Рис. 12. Та же собака пудель 5 лет боковая проекция.

Могут быть и другие причины экстрадурального повреждения:

• В результате нестабильности каудального отдела шеи вентральная компрессия в результате гипертрофии дорсальной связки и фиброзного кольца, а дорсальная компрессия может быть вызвана гипертрофией желтой связки.
• Нарушения позвонков в результате перелома, дискоспондилита, онкологического процесса, клиновидный позвонок
• Опухоль мягких тканей расположенная эктрадурально.
• Экстрадуральная гематома

Интрадуральный и экстрамедуллярный блок ликворных путей может отмечаться при менингеомах:

В данном случае повреждение локализуется между спинным мозгом и твердой оболочкой, наиболее типичная картина этих нарушений следующая, в тангенциальной проекции в участке повреждения контрастная колона более или менее расширяется, затем прослеживается рентгенонегативный участок. При этом край контрастной колоны обретает вогнутую форму. При ориентации на рентгенонегативное изображение контрастной колоны, отмечается отклонение спинного мозга на определенную дистанцию вследствие компрессии. Другая контрастная колона также подвергается девиации и утончена. При проведении рентгенографической проекции под прямым углом отмечается утончение и дивергенция контрастных линий, что соответствует расширению спинного мозга.

Интрамедуллярное повреждение наблюдается в результате увеличения в диаметре спинного мозга, фиксируется дивергенция (расхождение) на двух проекциях контрастных линий и их утончение. Встречается при опухолях расположенных интрамедулярно, миелитах, отеке и кровоизлияниях спинного мозга которые могут наблюдаться в результате грыжи диска, или при инфарктах спинного мозга вызванных тромбозом артерий спинного мозга или при фиброзно-хрящевой эмболии.

Кроме трех часто встречающихся повреждений контрастных колон описанных выше можно наблюдать и другие повреждения: выход контрастного препарата при разрыве спинного мозга или при отрыве корешков спинного мозга. (Рис.13) Заполнение контрастом интрамедуллярного пространства при разрыве спинного мозга.

Рис.13. Разрыв твердой оболочки спинного мозга в результате травмы. Попадание контраста в мягкие ткани из субдурального пространства. Обозначено стрелочками.

Для правильной интерпретации данных миелографии необходим определенный опыт.

Что необходимо учитывать для правильной оценки полученных результатов:

1. Внешний вид ликвора, давление ликвора.
2. Время прохождения контраста по ликворных путям
3. Распределение контраста в субарахноидальном пространстве
4. При люмбальном доступе время прохождение контраста по субарахноидальному пространству
5. При люмбальном доступе время рассасывания контраста. (Важно при диагностике миелитов)
6. Последовательность снимков.
7. Проекции получения рентгеновских снимков

Только после получения всех данных можно делать соответствующие выводы.

Ликвор в норме должен быть прозрачный без примеси крови бесцветный. При нормальном давлении скорость тока ликвора приблизительно одна капля в секунду или реже.

У здоровых собак контраст распределяется по ликворным путям в течение 10-15 минут при атланто-окципитальном доступе. Контраст распределяется не равномерно наибольшее скопление контраста в шейном и поясничном отделах, вентральный столб контраста тоньше, чем дорсальный это связано с тем, что твердая оболочка в вентральном положении подходит к мягкой оболочке ближе, чем в дорсальном. Особенно это выражено в грудном отделе. После введения контраста сразу делается рентгеновский снимок, затем с интервалом 3-5минут делаются рентгеновские снимки до тех пор, пока контраст не остановится. В том случае если контраст не дошел до крестцового отдела, то с момента его остановки делаются рентгеновские снимки с интервалом 10-15 минут. Если на 3-4 последовательных рентгеновских снимках не фиксируется продвижение контраста и часть субарахноидального пространства осталась незаполненной, проводят введение контрастного препарата (омнипака) люмбально, и сразу в течение нескольких секунд делают рентгеновский снимок. Особенно это актуально для собак с симптомами поражения нижних двигательных нейронов для задних конечностей. В норме контраст распределяется в течение 1-3 минут по субарахноидальному пространству. В норме рассасывается в течение 2-3 часов, при миелитах омнипак может перестать визуализироваться уже в течение 20-30 секунд после введения. Если контраст перестал визуализироваться в течение минуты после люмбального введения то этот факт, как правило, говорит о разрушении спинного мозга в поясничном отделе.

Анализ снимков должен происходить в той последовательности, в которой они делались. Ставить диагноз по одному- двум снимкам невозможно. Рентгеновские снимки должны делаться в боковой и вентродорсальной проекции иногда для уточнения локализации блока ликворных путей требуются снимки в косой проекции, а также стресс-снимки особенно это актуально в шейном отделе позвоночника. Для того чтобы избежать ошибки при прочтении миелографии врач должен получить одну и туже интерпретацию результатов на 3-4 рентгеновских снимках сделанных в различных проекциях. Для правильной оценки результатов миелографии врач должен четко представлять возможности метода

Миелография показательна в случаях компрессии спинного мозга грыжами межпозвонковых дисков. Особенно при грыжах типа Хансен 1. При проведении миелографии у собак не хондродистрофоидных пород овчарки ротвейлеры имеющих грыжи типа Хансен 2 в некоторых случаях приходится проводить дополнительно эпидурографию та же ситуация может сложиться при синдроме кауда - эквина данных миелографии может быть не достаточно для проведения дальнейшей операции или правильной диагностики этих заболеваний. Миелография эффективна также при диагностике миелитов. Для диагностики новообразований позвоночника и спинного мозга миелография высоко достоверный метод исследования.

Для иллюстрации методики проведен анализ группы животных кошки и собаки 335 особи с неврологическими симптомами у животных имелись неврологические расстройства 1-5 степени с центральным (спастическим) или периферическим (вялым) парезом или параличем. Всем животным проводились следующие исследования был собран анамнеза, проведен осмотр, неврологическое обследование, рентгенологическое обследования миелография, исследование ликвора. Биохимический анализ крови (электролиты, кальций, магний, железо, глюкоза, свертываемость крови, белок, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин, трансаминазы, гамма-глютаминтрансфераза, щелочная фосфатаза), клинический анализ крови. 5 животным проведена магнитнорезонансной томография, 2 компьтерная томография. 50 животным проведено вскрытие после эутаназии или гибели.

По диагнозам животные распределены на следующие группы.

• Болезни межпозвонковых дисков различной локализации 207 животных в данную группу вошли только собаки кошек не было.

1. В шейном отделе 58 собак. 29%
2. Грудной отдел 24 собаки. 11.5%
3. Поясничный отдел 123. 59.5% (в том числе грыжи между L1-T13

• С синдромом кауда эквина 8 собак

• Клиновидный позвонок 6 собак

• Миелиты всего 29 миелографий. Из них 3 кошки

• Опухоли позвоночника 18 миелографий. Из них кошки 5

• Опухоль спинного мозга глиобластома 1 собака.

• Травма 28. из них кошки 10

• Синдром Броун-Секара 2 собаки

• Спондилиты 5 собак и 1 кошка

• Синдром воблера 1

• Миелографии сделанные для дифференциальной диагностики врожденных заболеваний головного, спинного мозга и периферической нервной 20 исследований.

Таблица 1. Распространенности грыж межпозвонковых дисков среди пород, синдрома кауда - эквина и компрессии клиновидным позвонком по породам на основании позитивной миелографии.

Проанализировано 220 миелографий в данную группу попали животные с неврологическими расстройствами 1-5 степени.

• всего 149собак с грыжами межпозвонковых дисков в грудопоясничной области хондродистрофоидных пород и не хондродистрофоидных пород.

Из них собаки с грыжами межпозвонковых дисков Тип Хансен 1 составили 127 собак Такса 61, Фр.бульдог 35, Пекинес 19, Пудель 5,Мопс 3, Без породные 3 Спаниель 5 в возрасте от 2 до 10 лет

И тип Хансен - 2 22 собак из них Овчарка 4, Боксер 2, Ротвейлер 4, Сеттер 3 Кавказская овчарка 2. Без породные 6. В возрасте 8-13 лет.

Всем животным было проведено неврологическое обследование. Получен и проанализирован ликвор. Сделаны рентгеновские снимки. Проведена миелография. Для уточнения данных миелографии двум собакам проведена компьютерная томография, пяти магнитно-резонансная томография. 98-ми животным и грыжами Хансен 1 проведено хирургическое лечение в сочетании с терапевтическим лечением. 29 собаке хирургическое лечение не проводилось 20 собак были эутаназированы по просьбе хозяев 9 проходили только терапевтическое лечение.

Двенадцать собак с грыжами диска тип Хансен-2 были прооперированы. 6 собак эутаназированы по просьбе хозяев 4 проходили терапевтическое лечение

• Миелиты всего 29 миелографий. Рис 15

Боксер 1, Пекинес 2, Такса 5, Овчарка 2, Пудель 1, Ротвейлер 2, Пит Буль 1,Московская сторожевая 1, Миттель 1, Той терьер 1, Французский бульдог 2,Стаффордширский терьер 1, Спаниель 2, Безпородные собаки 2, Кошки 3,Английский бульдог 1.

Той терьер 3 йоркширский терьер 4, чихуа хуа 3,

• Опухоли позвоночника 18 миелографий. (Рис 16)

Ротвейлер шейный отдел 2, поясничный отдел 2 Дог поясничный отдел 1 Стаффордширский терьер грудной отдел 1 ,Колли грудной отдел 1 Кошки грудной отдел 3 поясничный 2, Беспородная шея 2, грудной отдел 1, поясничный 1, Пекинес грудной отдел 1, лабрадор1.

• Опухоль спинного мозга глиобластома 1 собака пекинес.

Тойтерьер 2, Борзая 1, кошки 10, Американский бульдог 3 французский бульдог 2 беспородная 5 такса 3 пекинес 2

• Синдром Броун-Секара 2 при данном синдроме может отсутствовать блок ликвора

Ротвейлер 1. овчарка 1.

• Спондилиты 5 (Рис 18)

Боксер 3, Московская сторожевая 2

• Миелографии сделанные для дифференциальной диагностики врожденных заболеваний головного спинного мозга и периферической нервной системы.20 исследований

Рис. 14. Блок ликвора обозначен стрелкой синдром кауда-эквина. Собака породы немецкая овчарка 7 лет.

Рис- грыжа диска у таксы Т13 –L1

Рис.15. Отек спинного мозга блок ликворных путей в области С2 (длинная стрелка) Отек мозга контраст выглядит тонкой полосой (короткие стрелки) Миелит у собаки йоркширский терьер.2 года

Рис. Миелография чихуа хуа у собаки выраженная гидроцефалия расширение центрального канала нарушение заполнения субарахноидального пространства. В ликворе у данной собаке увеличено содержание белка обнаруживаются нейтрофилы. Диагноз менинго-энцефалит.

Рис. Та же собака чихуа хуа грудной отдел.

Рис. 16. Опухоль остистого отростка у кошки компрессия спинного мозга.

Травма 28. (Рис. 17)

Рис. 17. Травма позвоночника у таксы отек спинного мозга обозначено стрелочками увеличение расстояния между С6 и С7.

Рис. 18. Миелография при спондилите Московская сторожевая 5 лет блок ликворных путей обозначен стрелкой.

Миелографии сделанные для дифференциальной диагностики врожденных заболеваний головного спинного мозга и периферической нервной системы.20 исследований.

Рис. Асептический некроз тела грудных позвонков кот 6 месяцев

На рисунке 19 представлена миелография собаки ротвейлер с грыжами межпозвонковых дисков тип Хансен 2 данных миелографии было не достаточно поэтому была проведена эпидурография с помощью которой можно уточнить данные компрессии спинного мозга полученные при миелографии. Короткая стрелочка указывает вентральный столб контраста при миелографии.

Длинная стрелочка указывает контраст введенный эпидурально.

Рис. 20 Вскрытие, хорошо видны две грыжи типа Хансен 2. Данное вскрытие подтверждает данные миелографии и эпидурографии.

Полиморфноклеточная глиобластома у собаки породы пекинес 5 лет. Рис 21 и 22.

Рис. 21 Опухоль спинного мозга обратите внимание на отсутствие конвергенции дорсального столба контраста.

Рис. 22 Обратите на отсутствие конвергенции противоположного столба контраста. Обозначено стрелкой.

Рис. Собака американский бульдог 1.8 года кобель с синдромом воблера, компрессия спинного мозга обозначена стрелочкой.

Рис. Йоркширский терьер.1 год компрессия спинного мозга телами позвонков. Нарушение развития позвоночника отсутствие остистых отростков, суставных отростков, дужек позвонков в шейном и грудном отделах.

Миеломаляция

Рис. Собака той терьер 6 лет при введении контраста люмбально он частично остался в середине спинномозгового канала (короткая стрелка) частично вышел под кожу(длинная стрелка) снимок сделан через 30 секунд после введения контраста.

Рис. Таже собака той терьер 6 лет контраст виден только при его введении снимок сделан в момент введения контраста

Рис. Та же собака той терьер 6 лет вскрытие.

Атрофия спинного мозга после травмы у кота 4 месяца.Конвергенция вентрального и дорсального столбов контраста.

Рис. Вентродорсальная проекция атрофия мозга в области Т10-Т13

Рис. Вскрытие атрофия спинного мозга

Осложнения миелографии

Само по себе любое вмешательство в организм животного может вызвать гибель последнего.

Введение иглы и контраста в соответствующий участок может иметь негативные последствия для организма, которые можно снизить до минимума придерживаясь, техники проведения миелографии.

Погрешности введения иглы

Инъекция вне позвоночного канала иногда в тех случаях когда сложно определить анатомические ориентиры и нет возможности провести рентгеноскопию контраст может попасть в ткани около позвоночного столба на снимке контраст будет выглядеть в виде пятна с нечеткими контурами пропадающими в течении 20-30 минут.( Рис23) Эта манипуляция не представляет опасности для проведения повторной инъекции.

Рис. 23. Попадание контрастного вещества в мышцы поясницы. У собаки породы чихуа хуа. 3 года.

Инъекция в сосуды спинного мозга венозный синус при этом в субарахноидальном пространстве контраста не обнаруживается, контраст может обнаруживаться в почечных лоханках через 5-6 минут после введения контраста такая ошибка введения не является противопоказанием для проведения миелографии (рис. 24)

Рис. 24. Пекинес 5 лет после травмы позвоночника имеется отек спинного мозга на снимке хорошо видны лоханки почек и контраст в мочевом пузыре вследствие инъекции в кровеносный сосуд проведена повторная инъекция контраста в субарахноидальное пространство. Собака после проведенного лечения поправилась.

Перидуральная инъекция достаточно часта контраст попадает в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и позвонками такое происходит при неправильном введении контраста в эпидуральное пространство или слишком быстрое введение контрастного препарата в результате этого часть контраста выходит через отверстие в твердой оболочке. При слишком каудальном введении контраста также может наблюдаться такая картина. Данный вид погрешности не опасен для животного, но мешает интерпретации миелографии. Распознать данный вид погрешности не сложно вентральная контрастная колона приобретает в боковой проекции вид волн. Контраст, заполняющий межпозвонковые отверстия образует пятна (Рис. 25.)

Рис. 25. Миелография с частичным попаданием контрастного продукта эпидурально показано стрелочкой. Маленькая стрелочка показывает контрастное вещество вокруг межпозвоночных отверстий белые пятна.

Каудально контраст распространяется до первых хвостовых позвонков. Данный вид погрешности не является противопоказанием к повторной инъекции, но должно пройти время не менее одного часа, так как контраст, введенный ранее, мешает правильной интерпретации данных миелографии.

Инъекция в центральный канал иногда встречается при проведении миелографии и введении контраста в люмбальную область, присутствие контрастного препарата в центральном канале существенно не ухудшает неврологический статус пациента, тем не менее, ятрогенное усугубление гидромиелии возможно.

Инъекция в спинной мозг

Интрамедуллярная инъекция особенно при атланто-окципитальном доступе крайне опасна и должна быть полностью исключена, подобное введение может вызвать гибель пациента.

При люмбальном доступе введение контрастного препарата в спинной мозг не вызывает серьезных неврологических осложнений. Контрастный препарат безопаснее вводить в вентральной области после прохождения иглы через спинной мозг, чем в дорсальной, так как это понижает возможность интрамедуллярного введения контраста.

Кровотечение

При удалении мандрена возможно получение небольшого количества ликвора окрашенного кровью последующие капли ликвора должны быть не окрашены кровью. Кровь попадает в ликвор из небольших сосудов арахноидальной оболочки. Или при прохождении иглы через мышцы шеи. Если ликвор оказывается, окрашен кровью и количество крови значительно превышает количество ликвора и уменьшения окрашивания не наблюдается, то вероятнее всего произошло попадание иглы в венозные синусы. В этом случае необходимо остановить проведение миелографии и затем через 20 минут попробовать ввести иглу вновь. Само по себе попадание в венозные синусы не приносит как правило серьезных осложнений и не является причиной прекращения исследования.

Осложнения и побочные эффекты, возникающие при проведении миелографии и после нее могут быть в результате механического воздействия иглы и вводимого контрастного препарата, а также в результате некоторой токсичности вводимого препарата на клетки организма.

Иногда после проведения миелографии наблюдается некоторое усугублению неврологических симптомов. Данное ухудшение, как правило, носит временный характер. В течении 3-4 суток состояние восстанавливается до первоначального. По нашим наблюдения транзиторное ухудшение состояния наблюдается у животных с длительной компрессией спинного мозга опухоли, клиновидные позвонки, грыжи дисков типа Хансен 2.

В момент введения контрастного препарата у большинства пациентов развивается тахикардия, которая вероятнее всего связана с повышением давления ликвора. У части пациентов брадикардия.

У некоторых пациентов развиваются клонические судороги, которые снимаются диазепамом при отсутствии диазепама проходят самостоятельно. По нашим наблюдениям данное осложнение не связано с химическим действием контраста на головной мозг, так как не проявляется при проведении вентрикулографии, а проявляется гораздо чаще при некоторой передозировке омнипака. В дозе 0.8-0.9 мл на кг.

Рис. 26. миелография собаки породы йоркширский терьер с недоразвитием затылочной кости. До введения контраста.

Рис. 27. Та же собака после введения контрастного вещества стрелкой обозначен мозжечок, находящийся под кожей и небольшим слоем мышц.

При введении контраста у собак с недоразвитием затылочной кости могут возникнуть трудности в ориентации иглы по затылочной кости требуется особое внимание, чтобы не повредить мозжечок и продолговатый мозг. Рис. (26. 27. )

Рис. 27. Присутствие контрастного вещества в центральном канале в данном случае диаметр канала в норме миелография

Центральный канал это элемент нервной постэмбриональной трубки. Он представлен тубулярным пространством очень малого диаметра менее 1 мм и содержит ликвор. Рентгеноконтрастность этого канала может иногда наблюдаться особенно при введении контраста в люмбальной области наиболее часто у собак мелких пород. (Рис27) Риск введения контраста в центральный канал больше при доступе в области L4- L5 чем L5-L6. Рентгеноконтрастность центрального канала может не говорить о гидромиелии, так как может быть вызвана неверным введением иглы. Наличие контрастного препарата в центральном канале не является отягощающим. Тем не менее, транзиторное усугубление ятрогенной гидромиелии, проявляющееся в форме неврологических симптомов, может наблюдаться у некоторых пациентов. Отягощающее последствие определяется объемом введенного препарата.(5)

Рис. 28. Контраст в субдуральном пространстве кошка 5 лет.

Инъекция в субдуральной позиции. (Рис. 28.) Контрастный продукт находится в месте отслоения, созданного в результате инъекции на уровне твердой и арахноидальной оболочек, который формирует однообразную колону, находящуюся в дорсальной области. Данный вид технической ошибки достаточно редкий. Но если такое произошло необходимо провести миелографию через несколько часов или на следующие сутки.

Учитывая сложности проведения МРТ и КТ в ветеринарной медицине миелография еще длительное время будет оставаться основным методом визуализации в неврологии мелких домашних животных. При должном исполнении метод оказывается безопасным и высокоэффективным диагностическим тестом при большинстве заболеваний спинного мозга кошек и собак. По нашим данным из проанализированных 322 миелографий для уточнения места локализации компрессии спинного мозга грыжами межпозвонковых дисков пришлось проводить КТ одной собаки породы такса и одному французскому бульдогу проводить МРТ с компрессией клиновидным позвонком. Смертельных случаев при проведении миелографии даже у пациентов с тяжелыми сопутствующими болезнями не отмечено.

© 2017 Ветеринарная клиника доктора Сотникова В.В.
Joomla! is Free Software released under the GNU General Public License.
Mobile version by Mobile Joomla!