Submitted by MuHyc on Wed, 2013/07/24 - 23:16
Периферический рак легкого возникает из эпителия субсегментарных и более мелких бронхов и растет в легочной ткани в виде узла. Клинические симптомы неспецифичны. Чаще они выражаются в виде кашля и нелокализованных болей в грудной клетке, значительно реже возникает кровохарканье. Обычно периферический рак выявляют при проверочной флюорографии или при рентгенографии легких по поводу ост-рыхилихроническихзаболеванийбронхолегоч-ной системы. Вероятность периферического рака, какиракалегкоговообще,имееттесную взаимосвязь с возрастом, интенсивностью курения и профессиональными пылевыми заболеваниями легких.
Рис. Перибронхиально-узловой рак верхнедолевого бронха правого легкого. Просвет верхнедолевого и правого главного бронхов (а) конически сужен, стенки их неровные, бугристые выявляется патологическое образование с бугристыми лучистыми контурами, просвет сегментарного бронха резко сужен. В Ателектаз верхней доли. В области расположения опухоли междолевая плевра имеет выпуклый контур. При введении контрастного вещества (б) ткань опухоли имеет меньшую плотность, чем легочная ткань в зоне ателектаза.
Рис. Перибронхиально-разветвленный рак правого легкого. Просвет бронха верхней доли резко сужен, стенки сегментарных бронхов значительноутолщены, отчетливо видны типичные периброн-хиальные муфты.
Семиотика периферического рака определяется размерами опухоли, наличием осложнений и стадией опухолевого процесса. Менее очевидна связь между изображением опухоли на аксиальных срезах и гистологической ее структурой. Периферический рак отображается в виде одиночного солитарного округлого или полостного образования. Бол еередкими его проявлениямиявляют-ся: тонкостенная полость, участок инфильтрации без четких контуров, одиночный очаг в легком диаметром менее 1,0 см и множественные патологические образования. Прорастание опухоли в смежные с легким анатомические структуры су-щественновидоизменяетрентгенологическуюи КТ картину.
Рис. Перибронхиально-разветвленный рак нижнедолевого бронха правого легкого. Вокруг бронха расположено небольшое патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами.
Локализация и величина новообразования могут быть самыми различными, поэтому данные признаки не имеют самостоятельного диагностического значения. Несравненно большую роль играет фактор быстрого увеличения размеров патологического образования. Для периферического рака время удвоения объема в среднем составляет 110-140 суток, но может колебаться от 40 до 750 суток. В связи с этим, большое значение в диагностике имеет ретроспективный анализ предшествующих рентгеновских снимков или флюорограмм. Сохранение размеров патологического образования в течение двух и более лет является достаточно надежным признаком доброкачественной природы патологического образования в легком. Появление или удвоение размеров образования в течение нескольких суток более типично для неопухолевых заболеваний. Однако этот показатель нельзя абсолютизировать, учитывая объективные трудности сравнения результатов обычного флюорографического или рентгенографического исследования.
Стабильность рентгенологической картины на протяжении менее двух лет не является абсолютно убедительным основанием для исключения рака легкого. Принципиально важно и то, что анализ скорости роста патологического образования в легком имеет значение только для ретроспективного анализа рентгеновских снимков. Выжидательную тактику динамического наблюдения при подозрении на злокачественный характер впервые выявленного образования в настоящее время следует считать неоправданной. Любые сомнения в доброкачественной природе выявленных изменений должны быть веским основанием для верификации патологического процесса.
При КТ периферический рак обычно отображается в виде одиночного солитарного образования округлой формы. В большинстве случаев опухоль имеет размеры в пределах 1,5-3 см. Контуры небольших опухолей обычно неровные и нечеткие. Неровность контуров может определяться различными терминами: бугристые, волнистые, полицик-личные. Симптом нечеткости, лучистости контуров обусловлен лимфогенным распространением опухоли по междольковым и межацинозным перегородкам. Ряд исследований показал, что выраженность и характер лучистости контуров имеет связь с морфологической структурой опухоли. Плоскоклеточные формы рака отличаются мелкими, частыми тонкими лучиками по контуру образования. Железистый ракчаще проявляется длинными, толстыми тяжами по направлению к корню легкого и висцеральной плевре. Это обусловлено выраженными десмопластическими реакциями в легочной ткани. Другим вариантом картины железистых раков является более или менее широкая зона лим-фостаза по периферии образования по типу матового стекла. Наконец, быстро растущие низкодифференцированные опухоли, в том числе мелкоклеточный рак, могут быть представлены патологическим образованием с четкими контурами. Считается, что чем крупнее патологическое образование, тем более четкими становятся его контуры. Однако это правило имеет множество исключений, поэтому большого диагностического значения не имеет.
Структура образования при периферическом раке чаще однородная, денситометрические показатели варьируют в широких пределах, от 5. 10 HU до 80. 90 HU и даже более. Величина плотно-стных показателей при нативном исследовании не имеет самостоятельного диагностического значения. Более важным является их значительное увеличение на фоне введения контрастного вещества при динамической КТ. Необычно высокие для мягкотканных образований плотностные показатели связаны с отложением аморфного кальция в строме опухоли. Обызвествления в опухолевом узле чаще возникают при железистом раке, имеют аморфный или мелкоточечный характер и располагаются эксцентрично. Исключительно редко при периферическом раке выявляют «доброкачественные» обызвествления в виде крупныхцентрально расположенных очагов, плотностные показатели которых при нативном исследовании превышают 200 HU. Можно лишь предположить, что такие образования возникают вокруг посттуберкулезного обызвествления. В целом, обызвествления наблюдаются у 5-7% больных раком легкого, подвергающихся КТ исследованию. При традиционном рентгенологическом исследовании такие обызвествления, как правило, не видны.
Помимо обызвествлений причиной неоднородности опухолевого узла может быть частичный некроз его ткани. Плотность некротизированных участков обычно несколько ниже плотности жизнеспособной опухолевой ткани. В последующем некроз ткани опухоли может привести к формированию воздухосодержащей полости деструкции. Неоднородность структуры опухоли может быть отражением мультицентричности роста периферического рака небольшого размера, состоящего как бы из нескольких сливающихся друг с другом узлов.
Рис. Периферический рак верхней доли правого легкого (аденокарцинома). Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Патологическое образование с волнистыми контурами прилежит к медиастинальной плевре, жировая клетчатка средостения сохранена. Видны толстые длинные тяжи, направленные к реберной плевре.
Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное окно. В заднем сегменте выявляется патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами. Типичное втяжение междолевой плевры в сторону опухолевого узла.
Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование имеет неровные бугристые контуры, толстые длинные тяжи направлены к реберной и медиастинальной плевре.
Кроме особенностей контуров и структуры патологического образования при периферическом раке могут наблюдаться еще несколько важных косвенных симптомов. Характерным и хорошо известным по традиционному рентгенологическому исследованию признаком является наличие по контуру образования углубления, так называемой «вырезки Риглера». Она располагается в области вхождения в опухоль относительно крупного, обычно субсегментарного бронха и сосуда. Вообще обрыв сосуда или бронха рядом с образованием, даже при сохранении ровного контура опухоли, является характерным, но неспецифичным признаком периферического рака. В окружающей патологическое образование легочной ткани иногда выявляется «дорожка» к корню, обусловленная лимфостазом в стенках соответствующих артерий и бронхов. При расположении опухоли в плащевом слое подобная «дорожка» может быть направлена креберной плевре. Возникает она в связи с лимфостазом в блокированных опухолью лимфатических сосудах. При этом листки реберной плевры утолщаются за счет десмопла-стической реакции. В этом месте появляется треугольной формы выпячивание, вершиной обращенное в сторону образования. В случаях близкого прилежания опухоли к междолевой плевре наблюдается типичное втяжение плевральныхлистков в патологическое образование.
Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование неправильной формы с неровными контурами. В прилежащей к образованию легочной ткани видна зона лимфостаза по типу матового стекла и длинные толстые тяжи к плевре (а). Стенки мелких бронхов по направлению к корню легкого (б) резко утолщены.
Рис. Периферический рак (аденокарцинома) верхней доли правоголегкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование неправильной формы, без четких контуров расположена в заднем сегменте. В прилежащей легочной ткани зона лимфостаза по типу матового стекла. В толще опухоли видны просветы мелких бронхов.
Рис. Периферический рак (мелкоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование имеет ровные четкие контуры, прилежащая к нему легочная ткань не изменена. Увеличены бронхопульмональные лимфатические узлы корня легкого.
Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. Крупное патологическое образование расположено в ребернопозвоночном углу, имеет относительно четкие контуры (а) и неоднородную структуру (б) за счет некроза ткани опухоли. Реберная и медиастинальная плевра утолщена.
Рис. Обызвествления при периферическом раке. Плоскоклеточный рак в верхней доле правого легкого. Высокоразрешающая КТ, легочное (а) и мягкотканное (б) окно. В центре патологического образования мелкие аморфные обызвествления.
Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Патологическое образование с нечеткими лучистыми контурами и полостью распада в центре (а). Стенки полости толстые и неровные. В прилежащей легочной ткани обширная зона лимфостаза по типу матового стекла. Стенки сегментарных бронхов в прикорневой зоне резко утолщены (б).
Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование представлено тонкостенной полостью, по наружной стенке которой сохранен небольшой фрагмент опухолевой ткани. Обширная зона лимфостаза по типу матового стекла в прилежащей легочной ткани.
Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Патологическое образование представлено тонкостенной полостью с уровнем жидкости. Стенки полости имеют неравномерную толщину и лучистые наружные контуры.
Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) верхней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Гигантская тонкостенная полость занимает задний бронхолегочный сегмент верхней доли и соединяется свищевым ходом с верхнедолевым бронхов. В кортикальных отделах видна сохраненная часть опухоли.
Все перечисленные выше признаки в основном помогают отличить периферический рак от кист и доброкачественных опухолей, но, тем не менее, не являются постоянными и специфичными. Аналогичные изменения могут наблюдаться у больных с хроническими абсцессами, в томчисле блокированными, туберкулемами, микотическими инфильтратами. Данные КТ в этих случаях являются весомым аргументом в пользу морфологической верификации природы патологического образования в легком с помощью биопсии или при торакотомии.
Рис. Периферический рак (плоскоклеточный) нижней доли левого легкого. Прицельная реконструкция области левого легкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. У медиального контура патологического образования виден просвет субсег-ментарной ветви Б-9, которая входит в опухолевый узел и обрывается в нем.
Рис. Периферический рак(аденокарцинома) нижней доли правого легкого. Прицельная реконструкция области правоголегкого, высокоразрешающая КТ, легочное окно. Типичная «вырезка Ригле-ра» по медиальному контуру патологического образования, виден обрыв сосуда и коническая культя бронха.
Рис. Схема взаимоотношений переферического новообразования и мелких бронхов при высокоразрешающей КТ. (б) Переферический рак (аденокарценома) нижней доли левого легкого. Субсег-ментарная ветвь Б6 расположена вдоль медиального контура опухоли, просвет бронха сужен, стенки его утолщены.
Осложнениями периферического рака являются формирование в опухоли полости деструкции, а также развитие обтурационного пневмонита при сдавлении опухолью крупного бронха. Размеры полостей деструкции в раковом узле могут быть различными, форма их чаще неправильная, внутренние контуры бугристые. Толщина стенок неравномерная и, как правило, имеет наибольшую величину в зоне расположения дренирующего бронха. Иногда в полости удается выявить небольшое количество жидкости.
Периферический раковый узел, чаще при значительных его размерах, может достигать сегментарного или даже долевого бронха. Происходит так называемая централизация периферического рака. Это отображается достаточно характерной картиной, сочетающей наличие округлой тени опухоли с признаками нарушения бронхиальной проходимости. Протяженность поражения бронхиального дерева уточняет КТ исследование. Эти данные, конечно, имеют определенное значение в диагностике собственно рака легкого. Однако подобная динамика процесса сама по себе не влияет на операбельность и не ограничивает резектабель-ность опухоли.
Особые признаки имеет так называемый малый рак легкого, выявляемый при КТ. В отличие от традиционного рентгенологического исследования, в КТ под малым раком легкого понимают очаговые образования размером менее 10 мм. Более половины из них не выявляются при рентгенографии и продольной томографии. Масштабные проекты по скринингу рака легкого с помощью низкодозной спиральной КТ, предпринятые в последнее десятилетие в ряде зарубежных стран, позволили уточнить семиотику малого рака легкого.
Опухоли небольшого размера (менее 1 см) могут изображаться при КТ в четырех основных вариантах. Первый из них представлен участком повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла. Он имеет однородную структуру, низкую плотность (-100. -400 HU), внутри видны мелкие сосуды и стенки бронхов. Второй вариант отличается неоднородной структурой участка уплотнения по типу матового стекла. Он имеет своеобразную ячеистую структуру за счет наличия в опухоли кистевидных включений или мелких воздушных полостей. Третий вариант характеризуется неравномерным участком уплотнения, в центре которого имеется более плотный участок линейной или очаговой формы (фиброзный рубец), а по периферии расположена зона матового стекла более или менее однородной структуры. Наконец, четвертый вариант обусловлен наличием солидного очагового образования мягкотканной плотности с относительно четкими контурами.
В основе перечисленных вариантов КТ картины малого рака лежат определенные морфологические изменения. Зона матового стекла, вне зависимости от ее величины и расположения, отражает распространение опухолевых клеток вдоль межальвеолярных перегородок, при частичном сохранении воздушности альвеол. Опухоли солидного строения отличаются полным замещением воздухосодержащей легочной ткани опухолевыми клетками. Установлено, что при рентгенографии возможно выявить, хотя и далеко не всегда, только третий и четвертый тип малого рака легкого. В этом заключается важнейшее преимущество КТ в ранней диагностике рака легкого.
Верификация периферического рака, как и любого патологического образования в легком, осуществляется при трансторакальной пункционной биопсии, чрезбронхиальной биопсии, видеоторакоскопии или торакотомии. Торакотомия используется при невозможности или неэффективности менее инвазивных методов диагностики. Видеоторакоскопия является одним из наиболее эффективных способов верификации, но при локализации патологического образования в кортикальных зонахлегкого. Кроме того, эта технология пока еще не всегда доступна в лечебных учреждениях. Выбор между трансторакальной и чрезбронхиальной биопсией определяется не только навыками и опытом торакального хирурга, но прежде всего расположением опухолевого узла по отношению к мелким бронхам. Эти сведения позволяет получить высокоразрешающая или тонкослойная спиральная КТ.
На серии тонких аксиальных срезов можно выявить три основных варианта расположения опухоли и бронхов. Первый из них характеризуется вхождением мелкого бронха в опухолевый узел с формированием типичной культи. Второй отличается расположением опухоли вдоль стенки мелкого бронха. При этом просвет бронха неравномерно сужен, стенки его утолщены и деформированы. Третий вариант представлен патологическим образованием, вокруг которого не удается выявить никаких бронхов, или мелкие бронхи расположены на небольшом расстоянии от опухолевого узла и стенки их не утолщены.
В случае выявления первых двух вариантов чрезбронхиальная биопсия является эффективной процедурой, позволяющей в абсолютном большинстве случаев получить фрагмент ткани патологического образования. Третий вариант КТ картины диктует необходимость применения трансторакальной пункционной биопсии, так как видимые изменения в прилежащих к опухоли бронхах отсутствуют.
Все методы биопсии, применяемые для верификации патологического образования в легком, являются в большей или меньшей степени инвазивными. В связи с этим в последние годы интенсивно разрабатываются альтернативные методы, позволяющие разграничить злокачественные и доброкачественные образования в легких и на этом основании сформулировать показания к хирургическому лечению. Большинство из таких методов основаны на оценке накопления вводимых в кровь препаратов тканями патологического образования. К ним можно отнести динамическую КТ-ангиографию, динамическую МР-ангиогра-фию и ПЭТ. Общий принцип заключается в том, что злокачественные опухоли быстрее и в большей степени накапливают вводимый препарат, что обусловлено наличием в них развитой собственной сосудистой сети. Такие исследования выполняют при наличии мягкотканных образований, не содержащих включений кальция, жира и жидкости. Наибольшее практическое применение получила методика динамической КТ-ангиографии.
Исследование основано на внутривенном введении с помощью автоматического шприца-инъ-ектора йод содержащего водорастворимого препарата в объеме 2 мл/кг со скоростью 2 мл/с при концентрации йода 240 мг/мл. Аксиальные срезы выполняются до введения КВ и после начала введения через 60,180,240 и 360 секунд. Предпочтительнее использовать спиральное сканирование через весь объем патологического образования. Величина коллимации составляет 2 мм, интервал реконструкции 1 мм, поле изображения 15-18 см, томограммы восстанавливают с помощью стандартного алгоритмареконструкции. Плотностные показатели измеряют на уровне наибольшего диаметра опухоли, по идентичным срезам, в мягкотканном окне, в зоне интереса (ROI) округлой или произвольной формы, занимающей не менее 2/3 площади патологического образования. Результаты измерений могут быть представлены в виде таблицы или кривой накопления «плотность/время».
На больших сериях исследований установлено, что оптимальной пороговой величиной плотности, позволяющей разграничить доброкачественные и злокачественные новообразования, является изменение денситометрических показателей на 20 HU и более. Если изменение плотности не превышает 20 HU, патологическое образование является доброкачественным в 98-100% случаев (специфичность). В случае же, если плотностные показатели увеличиваются более чем на 20 HU, вероятность злокачественной природы новообразования достигает 73-75% (чувствительность).
Относительно низкая чувствительность методики связана с тем, что некоторые доброкачественные опухоли, например, гамартомы и гемангиомы, а также воспалительные инфильтраты могут накапливать КВ также, как и злокачественные опухоли. Однако главное достоинство методики заключается в возможности исключительно точно предсказать наличие доброкачественного образования — опухоли, туберкулемы и т.п. Сходные результаты получены при использовании МРТ и ПЭТ, однако в настоящее время эти технологии отличаются значительно большей стоимостью и меньшей доступностью.
Submitted by MuHyc on Fri, 2017/04/28 - 20:20
Интересная информация для Вас:Но-ШпаПодходы к формированию товарного запаса препарата ДОЛОБЕНЕРозтиранFDA одобрило первый комбинированный тест на респираторные вирусы ПРОЛИТ И ПРОЛИТ-СУПЕРКАПСУЛЫ — секреты восточной медицины«Schering-Plough» сообщает об уменьшении объема продаж Vytorin и ZetiaМефенаминкаОт простуд и невзгоды — эфирные масла природыИнфлюцидВ чем секрет силы волос?
Опубликовано на: www.apteka.ua 28 / 04 / 2017 07:56
Submitted by MuHyc on Fri, 2017/04/28 - 20:20
Здається, що кожного дня розробляються та випускаються нові й нові ліки, різницю між якими дуже складно зрозуміти простому споживачеві. Проте серед цього різноманіття яскравих упаковок та брендів є такі, що дарують надію на одужання тоді, коли, здавалося б, виходу вже немає.
Опубликовано на: www.apteka.ua 28 / 04 / 2017 08:00
