Дренирование плевральной полости при пиопневмотораксе с помощью торакоцентеза с проведением в нее дренажной трубки через троакар является наиболее распространенным методом лечения. Вопрос о целесообразности дренирования встает каждый раз, когда при пункции плевральной полости аспирируют гной. Клинические признаки бронхоплеврального сообщения (отсутствие вакуума в плевральной полости) немедленно решают вопрос в пользу дренирования. Оно показано также во всех случаях, когда пункционный способ санации эмпиемы неэффективен из-за густого гноя, детрита и хлопьев фибрина, закупоривающих просвет иглы.
К дренированию через торакоцентез необходимо прибегать при тотальных пиопневмотораксах с целью быстрейшего расправления коллабированного легкого активной аспирацией. Отказаться от дренирования через торакоцентез можно только при ограниченном пиопневмотораксе, стойком вакууме в плевральной полости и эффективной санации ее при помощи пункций. В случаях, когда возникают сомнения в эффективности пункционного метода лечения, всегда целесообразно, не откладывая, перейти к закрытому дренированию плевральной полости.
По сравнению с пупкционным методом, дренирование торакоцентезом имеет много преимуществ, главными из которых являются: возможность постоянной эвакуации гноя по дренажу. обильного промывания плевральной полости через дренажную трубку и расправления коллабированного легкого созданием разрежения в плевральной полости с помощью вакуумных приборов.
Мы не заметили особых преимуществ полихлорвиниловых и силиконовых дренажей перед обычными резиновыми. Целесообразно использовать двухпросветные дренажные трубки, один просвет которой предназначен для введения в полость эмпиемы промывающего раствора, а другой (более широкий) - для аспирации его. При тотальном пиопневмотораксе иногда возникает необходимость в постановке 2 и даже 3 дренажных трубок: на дне полости и у ее купола. Каждая из трубок может поочередно использоваться в режиме как промывания, так и аспирации. С помощью 2 дренажных трубок можно осуществлять непрерывное или фракционное промывание плевральной полости [Чернобровый Н. П. и др. 1976].
Сразу же после дренирования целесообразно через дренажную трубку шприцем Жане или отсосом обильно промыть плевральную полость. Промывание необходимо осуществлять герметично. Дренажная трубка, отсоединенная от шприца или отсоса, должна быть постоянно перекрыта. При необходимости через дренаж можно ввести фибринолитические препараты. Промывание завершается введением рентгеноконтрастных растворов и плеврографией.
Пассивное закрытое дренирование по Бюлау—Петрову, когда дренажная трубка с резиновым напальчником, рассеченным на верхушке, опускается в банку с антисептическим раствором, в настоящее время как самостоятельный способ дренирования почти не применяется. Общепризнанной является необходимость вакуумного дренирования плевральной полости для обеспечения быстрого расплавления легкого. Дренирование по Бюлау—Петрову показано в первые часы при напряженном пиопневмотораксе со смещением органов средостения для постепенного устранения его [Вертьянов В. А. Смеляр В. А. 1980], а также при наличии бронхоплеврального сообщения, когда, чередуя активную аспирацию и пассивное дренирование, удается иногда добиться «прикрытия» фибрином дефекта легкого и расправления последнего.
Степень разрежения, необходимая в плевральной полости для расправления легкого, зависит от сроков пиопневмоторакса, наличия или отсутствия бронхоплеврального сообщения и его калибра. При герметичной плевральной полости обычно бывает достаточно установить отрицательное давление в 2,67—5,33 кПа (20-40 мм рт. ст.). При наличии бронхоплёврального сообщения, а также в тех случаях, когда легкое начинает покрываться швартами, возникает необходимость в создании вакуума более 13,3 кПа (100 мм рт. ст.).
По данным многих авторов, чаще всего используется разрежение в плевральной полости, равное 10,7-20 кПа (80—150 мм рт. ст.) [Башко Я. Я. Балыня Н. А. 1973; Лукомский Г. И. 1976; Уткин В. В. Башко Я. Я. 1978]. Иногда, несмотря на достаточно большое бронхоплевральное сообщение, легкое удается расправить активной аспирацией с опережением, создавая очень большое разрежение в плевральной полости. Так, у одного нашего больного дренирование и активная аспирация с разрежением до 16 кПа (120 мм рт. ст.) были неэффективными в течение 2 нед, и этот больной готовился к операции.
Попытка аспирации с опережением (вакуум 53,4-66,7 кПа — 400-500 мм рт. ст.) оказалась неожиданно успешной. Через 2 сут легкое расправилось и бронхоплевральное сообщение прикрылось. Больной был выписан выздоровевшим. Большой вакуум в плевральной полости сопровождается выраженными болевыми ощущениями, для снятия которых приходится прибегать к введению промолола и пантолона: Об эффективности дозированной длительной аспирации с широким диапазоном разрежения (до 40,66 кПа—305 мм рт. ст.) сообщили В. М. Омигов и соавт. (1980).
Для обеспечения герметизма в плевральной полости и быстрейшего расправления коллабированного легкого польским бронхологом R. Rafinski (1965, 1968) была предложена оригинальная методика герметизации бронхиальной системы путем искусственной закупорки бронха доли легкого, несущей бронхоплевральное сообщение. В нашей стране это предложение успешно реализуется при лечении пиопневмоторакса у детей.
В. И. Гераськиным и соавт. (1976) разработан и внедрен в практику метод поисковой окклюзии бронхов в условиях поднаркозной бронхоскопии и дренирования плевральной полости. С целью герметизации бронхоальвеолярной системы и расправления легкого активной аспирацией осуществляется 7-8-дневная окклюзия бронха негерметичной доли легкого поролоновой губкой или коллагеновой саморассасывающейся пломбой. При этом ценой временного ателектаза доли удается добиться быстрого расправления и «приклеивания» легкого.
Кроме того, окклюзия позволяет немедленно устранить гипоксию, обусловленную сбросом воздуха через свищ, и включить в вентиляцию здоровые отделы легкого. В последние годы бронхоскопическую окклюзию сочетают с пневмотомией [Исаков Ю. Ф. Гераськин В. И. 1980]. Выполняют также пневмоабсцессотомию в сочетании с оперативной окклюзией бронха в корне доли. Пораженную долю после этого не удаляют, так как она выполняет роль биологического протеза. При лечении пиопневмоторакса у взрослых этот метод пока не находит широкого распространения.
Т. Ф. Петренко и соавт. (1980) сообщили о лечении только 5 больных пиопневмотораксом с большими плевролегочными сообщениями, вакуумное дренирование плевральной полости у которых дополнялось временной окклюзией бронха. Н. В. Путов и соавт. (1981) сообщили о 7 больных ограниченным пиопневмотораксом, излеченных с помощью временной окклюзии бронхов. В нашей клинике этот метод был применен у 2 больных, не вошедших в анализируемую группу: у больного с ограниченным пиопневмотораксом он оказался эффективным; у 2-го больного (с тотальным пиопневмотораксом) повторные окклюзии нижнедолевого бронха оказались неэффективными, и ему была удалена пораженная нижняя доля правого легкого. Необходимость дальнейшей разработки этого метода лечения пиопневмоторакса у взрослых не вызывает сомнений.
Для создания отрицательного давления в плевральной полости мы используем различные системы: водоструйные, электрические, микрокомпрессорные. Смонтированная отечественная централизованная вакуумная система (компрессоры казанского завода медоборудования) обеспечивает вакуум от 2,67 кПа (20 мм рт. ст.) до 106,8 кПа (800 мм рт. ст.).
Активную аспирацию целесообразнее всего осуществлять непрерывно до полного расправления легкого. Аспирацию прекращают, если больному необходимо встать с постели, а также при проведении фибринолитической терапии. Экспозиция фибринолитических препаратов, введенных через дренаж в плевральную полость, — 8—12 ч.
При лечении пиопневмоторакса методом дренирования с активной аспирацией большое значение, особенно в первые 3—4 дня, имеет санация плевральной полости через дренаж. Чаще всего, как уже говорилось, санацию осуществляют обильными, до 2—3 л антисептического раствора, однократными герметичными промываниями с помощью шприца Жане. Недостатком такой методики является ее одномоментность.
Значительно более эффективной является санация, при которой антисептические растворы вводятся в плевральную полость многократно в течение суток до тех пор, пока не удается хорошо «промыть» плевральную полость. При этом после каждого введения оставляют раствор в плевральной полости на 20— 30 мин, после чего возобновляют активную аспирацию. Фракционное промывание и непрерывная аспирация являются наиболее эффективными методами местного лечения. Правда, и эта методика имеет свой недостаток — слишком большой (иногда до 5-7 л) расход антисептических растворов.
По-видимому, в первые сутки санации, когда в плевральной полости еще много гноя и детрита, нецелесообразно использовать для промывания дорогостоящие антисептические растворы. Вполне оправдано использование для этих целей кипяченой воды с добавлением раствора калия перманганата или изотопического раствора натрия хлорида. Антибактериальные и антисептические препараты выгоднее вводить в плевральную полость позднее, через 3—4 сут. К этому времени чаще всего удается «отмыть» полость эмпиемы и становятся известными результаты бактериологического исследования гноя. Б. А. Королев и соавт. (1980) сообщили об успешном применении метода санации полости эмпиемы длительным внутри полостным введением аэрозолей антисептиков через широкопросветный дренаж с помощью специального устройства, созданного на основе ультразвукового ингалятора.
В последние годы в нашей клинике начато использование специальной автоматической системы, разработанной в Институте им. Н. В. Склифосовского, состоящей из аспиратора и программного устройства, позволяющих в заданном режиме вводить в плевральную полость через двухпросветный дренаж нужное количество антисептического раствора, прекращать его введение и осуществлять аспирацию. Цикл «введение—аспирация» может при этом повторяться столько, сколько нужно, без участия в этом персонала и больного. Санация с помощью автоматической системы проведена у 12 больных эмпиемами и пиопневмотораксами с хорошими результатами.
Необходимо подчеркнуть обязательность строгого соблюдения асептики при осуществлении промывания плевральной полости по любой методике.
Продолжительность дренирования устанавливают индивидуально. Она зависит от степени эффективности санации и темпов расправления легкого. Перед извлечением дренажа целесообразно провести контрольную плеврографию для подтверждения облитерации плевральной полости или уточнения размеров остаточной полости.
По данным различных авторов, метод дренирования путем торакоцентеза с активной аспирацией применяется у 31—73 % больных острой эмпиемой и пиопневмотораксом [Маслов В. И. 1976; Vianna N. 1971; Lau А. 1972; Simmons Е. et al. 1972]. Эффективность дренирования при этом различная, что зависит, вероятнее всего, от показаний к использованию метода, состояния больных. Так, по данным В. В. Уткина, Я. Я. Башко (1978), применивших срочный торакоцентез с активной аспирацией у 64 больных, выздоровление наступило у 38 (59,3 %), причем в число выздоровевших включены и 15 больных с бронхоплевральными сообщениями. Умерли 5 (7,8%) больных. По-видимому, малый процент выздоровевших и довольно большая летальность в этой группе больных были следствием расширения показаний к использованию метода дренирования.
В. А. Вертьянов, В. А. Смеляр (1980) в условиях общехирургической клиники лечили этим методом 71 больного пиопневмотораксом, добились выздоровления у 30 (55%) и улучшения — у 12 (17%), а у 13 (18,3%) больных дренирование оказалось безуспешным, и все эти больные умерли. 7 больных ввиду неэффективности проводимого лечения были переведены в торакальное отделение. Результаты лечения этой группы больных, наверное, были бы лучше, если бы их лечение с самого начала осуществлялось в условиях специализированного хирургического стационара, где многим из больных были бы раньше применены другие, более эффективные, чем закрытое дренирование, хирургические методы лечения. Б. А. Королев и соавт. (1980) добились выздоровления у 49 (90,7%) из 54 больных пиопневмотораксом, которых лечили посредством дренирования.
Успех лечения зависит также и от сроков поступления больных в специализированное отделение. А. П. Огиренко и соавт. (1980) с помощью торакоцентеза и активной аспирации добились выздоровления у всех 43 больных пиопневмотораксом, поступивших в течение 5 сут после развития этого осложнения. У больных пиопневмотораксом, длительное время лечившихся консервативно, дренирование чаще всего оказывается неэффективным. И, вероятно, не нужно упорствовать в применении торакоцентеза у таких больных. Это подтверждают данные тех же авторов, потерявших 29 больных, которым вначале производилось дренирование, а затем торакотомии и резекции.
Дренированием плевральной полости с помощью торакоцентеза и активной аспирацией мы лечили 56 (43,7 %) из наблюдавшихся больных, из них у 9 был тотальный, а у остальных - ограниченный пиопневмоторакс. У подавляющего большинства больных этой группы дренирование плевральной полости было выполнено сразу же после первой плевральной пункции и аспирации гноя. Отсутствие вакуума в плевральной полости отмечено в 20 (36 %) наблюдениях. Фибринолитическая терапия была использована у 23 из 56 больных, которых лечили этим методом. При проведении фибринолитической терапии чаще всего, как и при пункционном методе лечения, в плевральную полость через дренаж вводили террилитин по 400—600 ЕД 2—4 раза на курс лечения, реже - сочетание фибринолизина по 20 000—40 000 ЕД с 30— 40 мг дезоксирибонуклеазы 3—4 раза. В 2 наблюдениях использовали 750000 ЕД стрептазы.
Осложнения при дренировании путем торакоцентеза редки. Чаще всего наблюдается нагноение мягких тканей вокруг дренажа (у 6 больных). Это не является показанием к его удалению, если дренаж при этом герметичен. У 12 больных производились повторные дренирования плевральной полости. К этому вынуждали изменения конфигурации плевральной полости в процессе активной аспирации, а также нагноение мягких тканей вокруг дренажной трубки, сопровождающееся негерметичностью ее (в 3 наблюдениях). Двойное дренирование было применено у 4 больных тотальным пиопневмотораксом. Данные о продолжительности закрытого дренирования и результатах лечения пиопневмоторакса этим методом представлены в табл. 1.
Продолжительность и результаты лечения больных пиопневмотораксом методом закрытого дренирования с активной аспирацией
Примечание. Максимальная продолжительность дренирования плевральной полости составила 2 мес (у больного, выписавшегося с улучшением, сформировалась стойкая остаточная полость с плеврокожным свищом на месте дренажной трубки, которая была негерметична и часто менялась).
Лечение методом дренирования через торакоцентез с активной аспирацией оказалось неэффективным у 5 больных пиопневмотораксом и гангреной легкого. Все они умерли. Эти больные поступили в клинику с запущенными формами гангрены в очень тяжелом состоянии, не позволявшем прибегнуть к какому-либо другому оперативному вмешательству. У 2 больных гангрена легких осложнилась еще и гнойным пневмоперикардитом. Двое больных умерли в течение первых суток после поступления.
Решение о необходимости более радикальных оперативных вмешательств обычно принимается при неэффективности лечения методом закрытого дренирования и активной аспирации. Клинически выявляемая интоксикация, обусловленная продолжающимся нагноением в плевральной полости или легочной ткани, несмотря на санацию, отсутствие тенденции к расправлению коллабированного легкого вследствие наличия бронхоплеврального сообщения или ригидности легкого являются основными показателями неэффективности лечения.
Определение конкретных сроков, по истечении которых необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству, —задача более трудная. Течение нагноительного процесса в плевральной полости (особенно если оно сочетается с продолжающейся деструкцией легочной ткани) определяется многими факторами: характером и распространенностью гнойно-деструктивного процесса в плевре и легком, продолжительностью заболевания и глубиной расстройств гомеостаза, сопутствующими заболеваниями. Поэтому выработать четкий временной критерий для оперативных вмешательств у больных пиопневмотораксом в каждом отдельном случае довольно трудно.
На основании собственного опыта и данных других авторов ориентировочным сроком являются 2 нед, по истечении которых чаще всего можно судить о динамике заболевания по всем показателям, определяющим наличие или отсутствие эффекта от комплексного лечения с применением закрытого дренажа. У больных пиопневмотораксом и гангреной легкого этот срок может быть сокращен до 9—10 дней, необходимых для проведения интенсивной терапии с целью подготовки к операции.
Колесников И.С. Лыткин М.И. Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
