Специфика инфильтративного туберкулеза, Туберкулез

Инфильтративный туберкулез объединяет различные по характеру воспалительной реакции процессы, представленные очагом с перифокальным воспалением размером более 10 мм в диаметре, склонные к острому течению и быстрому прогрессированию.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания инфильтративный туберкулез составляет 40—50% других форм, у состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах — 30—40%. Заболевание инфильтративным туберкулезом выявляется в основном у взрослых, чаще у лиц молодого возраста, но может наблюдаться и у лиц пожилого и старческого возраста.

В последние годы по мере уменьшения заболеваемости туберкулезом населения происходит увеличение числа больных инфильтративным туберкулезом среди всех больных туберкулезом органов дыхания. Это обусловлено возрастанием в контингенте туберкулезных больных доли лиц с асоциальным поведением, трудно привлекаемых на профилактическое флюорографическое обследование. Развитие у таких больных инфильтративного туберкулеза, протекающего часто в виде казеозной пневмонии, нередко заканчивается летальным исходом. В целом инфильтративный туберкулез в структуре смертности от туберкулеза составляет около 1%.

Патогенез. Инфильтративный туберкулез характеризуется развитием воспаления вокруг свежего или обострившегося старого капсулированного туберкулезного очага. оставшихся после излечения туберкулеза рубцов. При этом свежий очаг возникает при эндогенной реактивации или экзогенной суперинфекции, старый — при излечении свежего очагового или других форм туберкулеза легких. Развитие инфильтрата является следствием гиперергической реакции легочной ткани на большое количество быстро размножающихся вирулентных МВТ. При этом существенное значение имеют массивность суперинфекции, наличие различных заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), психические травмы и другие факторы, снижающие резистентность организма.

В зависимости от иммунологической реактивности организма патогенное воздействие МВТ на легочную ткань проявляется различными типами перифокальной воспалительной реакции: преимущественно продуктивной или экссудативной. При ареактивном состоянии воспалительная реакция легочной ткани на воздействие МВТ приобретает с самого начала или по ходу процесса творожистый некротический характер.

В инфильтрате с преимущественно продуктивным характером воспаления грануляционная ткань превращается при прогрессировании туберкулеза в бесструктурную мелкозернистую массу казеоза и вместе с исходным очагом может разжижаться и выделяться, оставляя после себя полость. При прогрессировании грануляционная ткань подвергается фиброзному превращению и рубцеванию, казеозный очаг обезвоживается, сморщивается — образуется капсулированный очаг.

Инфильтрат преимущественно экссудативного характера приобретает по мере регрессирования преимущественно продуктивный характер воспаления. При прогрессировании инфильтрата экссудативного характера отмечается дальнейшее распространение воспаления, превращение экссудата и специфических грануляций в казеозные массы.

Тот или иной прогноз развития инфильтрата зависит не только от характера перифокального воспаления, но и от вирулентности возбудителя туберкулеза и величины микробной популяции.

Патологическая анатомия. При инфильтративном туберкулезе могут поражаться одна или несколько долек (бронхолобулярный инфильтрат)» субсегмент, сегмент (чаще 1-й, 2-й, 6-й), край доли у междолевой щели (перисцйссурит), доля (лобит, чаще верхнедолевой, лобарная казеозная пневмония) (рис, 38).

Очаг, вокруг которого формируется инфильтрат, представлен остро возникшим экссудативным или продуктивным воспалением. Однако чаще очаг не свежий, имеет соединительнотканную капсулу, казеоз в нем пронизан рубцовой тканью и известью, вокруг очага — фиброз. В большинстве случаев имеется несколько очагов, объединенных перифокальным воспалением. Инфильтрат располагается вокруг бронха (бронхов), который всегда вовлечен в воспалительный процесс.

Особенности инфильтративной формы туберкулеза

Характер инфильтрата определяет перифокальное воспаление. При продуктивном воспалении обнаруживается преимущественно грануляционная ткань, при экссудативном — различные по характеру экссудаты. Инфильтраты с серозным и катаральным экссудатом возникают обычно остро и регрессируют с восстановлением нормальной структуры ткани легкого. Серозно-фибриноз-ный и катарально-фибринозный экссудат может приобретать геморрагический характер. Он представлен в основном клеточными элементами гистиоцитарного ряда, макрофагами, лимфоцитами (рис. 39). Такой экссудат не подвергается полному рассасыванию и при регрессировании оставляет после себя соединительнотканное уплотнение.

Особенности инфильтративной формы туберкулеза

Различные типы перифокального воспаления дифференцируются только при формировании инфильтрата. При регрессировании, в период соединительнотканной трансформации, или при прогрессировании в творожистый некроз (рис. 40) различия морфологической структуры инфильтратов исчезают, а следовательно, теряются и характерные клинические особенности.

Симптоматика. Больные инфильтративным туберкулезом легких в большинстве случаев выявляются при обследовании по поводу различных жалоб — от нерезко выраженных симптомов интоксикации до острого лихорадочного состояния. Клиническая картина заболевания определяется главным образом величиной инфильтрата и характером перифокального воспаления.

Больных с бронхолобулярным типом инфильтрата беспокоят небольшая слабость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела после физической нагрузки. Нередко заболевание протекает бессимптомно.

Больные преимущественно с продуктивным характером инфильтрата и при поражении не более одного сегмента жалуются на незначительно выраженную общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру тела. Но иногда наблюдают более острое развитие и течение заболевания, напоминающие развитие острого воспаления легких, грипп. Однако нередко круглый инфильтрат обнаруживают у больных случайно, при профилактической флюорографии.

Инфильтрат преимущественно с экссудативным характером перифокального воспаления, занимающий более одного сегмента, как правило, характеризуется острым началом заболевания с высокой температурой тела и выраженными симптомами интоксикации. Больные жалуются на кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови.

Прогрессирование инфильтративного туберкулеза и переход его в казеозную пневмонию сопровождаются резким ухудшением состояния больного, подъемом температуры тела до высоких цифр, появлением кашля с большим количеством мокроты, обильного бактериовыделения, легочно-сердечной недостаточности.

В связи с тем что инфильтраты обычно локализуются в периферических отделах легких, в воспалительный процесс вовлекается плевра. В этих случаях больных беспокоит боль в боку, отмечаются напряжение дыхательных мышц, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

Рентгеносемиотика. Инфильтративный туберкулез легких рентгенологически представлен тенями в диаметре более 1 см различной формы и структуры.

Ограниченный лобулярный инфильтрат диаметром 1,5—2 см имеет вид однородного затемнения или конгломерата, состоящего из нескольких очагов, объединенных тенью перифокального воспаления. Располагается инфильтрат вокруг мелкого бронха, просвет которого определяется на томограмме. Инфильтрат этого типа может быть округлой, полигональной или неправильной формы (рис. 41).

Особенности инфильтративной формы туберкулеза

В результате апозиционного роста лобулярного инфильтрата образуется крупный (более 2 см в диаметре) фокус, довольно ясно определяемый на фоне прозрачной легочной ткани. Фокус неправильной округлой или овальной формы, малой или средней интенсивности. Такой инфильтрат называют округлым или овальным (см. рис. 38, б). Иногда в фокусе выявляются плотные включения. Контуры инфильтрата нечеткие, от него отходит «дорожка» к корню легкого в виде линейных и полосковидных теней по ходу воспалительно-измененных бронхов и сосудов. При распаде инфильтрата в нем видны полости в виде одного или нескольких просветлений, а вокруг — очаги малой и средней интенсивности.

При множественных, слившихся лобулярных фокусах инфильтрат занимает 1—2 сегмента. Такой инфильтрат, имеющий неправильную форму, называют облаковидным (см. рис. 38, г). Нечеткие, постепенно исчезающие в здоровой легочной ткани контуры инфильтрата являются рентгенологическим отражением перифокального экссудативного компонента воспаления. При прогрёссировании подвергается распаду значительный участок инфильтрата, хорошо определяемый на томограмме в виде просветления, ограниченного кольцевидной тенью (формирующаяся полость) (рис. 42).

Особенности инфильтративной формы туберкулеза

Инфильтративная тень в пределах 1—2 сегментов, располагающихся вдоль большой или малой междолевых щелей, называется перисциссуритом. Для него обычно характерен преимущественно экссудативный тип перифокального воспаления, поэтому одна из его границ (у междолевой щели) четкая, а другая — нечеткая, размытая. Перисциссурит реже, чем облаковидный инфильтрат, подвергается распаду. При регрессировании на его месте формируется выраженный фиброз.

Воспаление всей доли — лобит — представлено неоднородной тенью с более интенсивными очагами или участками просветления. Границы лобита подчеркнуты уплотненными междолевыми щелями. При регрессировании лобита отмечается объемное уменьшение пораженной доли в результате формирования фиброза.

Казеозная пневмония рентгенологически характеризуется обширными участками крупных, хлопьевидного вида сливных очагов с нечеткими контурами и множественными полостями распада. При прогрёссировании казеозной пневмонии наблюдаются формирование гигантских полостей или множественных каверн небольших размеров, появление новых сливных очагов в том же и в противоположном легком (рис. 43).

Особенности инфильтративной формы туберкулеза

Туберкулинодиагностика. Реакция на туберкулин у больных с ограниченными лобулярными и круглыми инфильтратами умеренно выражена. При инфильтратах преимущественно экссудативного характера чувствительность к туберкулину нередко более выраженная.

При формировании казеозной пневмонии кожные реакции на туберкулин снижаются вплоть до их полного исчезновения (отрицательная реакция), что служит плохим прогностическим признаком.

Лабораторные исследования. Обнаружение в мокроте МБТ имеет важное, часто решающее значение для диагностики инфильтративного туберкулеза легких. Возбудитель в мокроте или промывных водах бронхов постоянно обнаруживается у больных инфильтративным туберкулезом, легких в фазе распада. При отсутствии распада в инфильтрате для выявления у больных МБТ необходимы многократные повторные исследования мокроты. В мокроте можно также обнаружить обызвествленные эластичные волокна, кристаллы холестерина, отложения солей кальция, свидетельствующих о распаде обызвествленных туберкулезных очагов в зоне инфильтрата.

Показатели гемограммы и СОЭ могут быть не изменены. При распространенных инфильтратах экссудативного характера количество лейкоцитов увеличивается до (16—18)*10 9 /л, отмечаются увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ до 20—30 мм/ч. Казеозная пневмония протекает с более выраженными изменениями гемограммы, в которой, кроме того, обнаруживается уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, анэозинофилия.

Для острой фазы инфильтративного туберкулеза характерно повышение в крови содержания свободного гидрокортизона и кортикостерона, при казеозной пневмонии, наоборот, — угнетение функции гипофизарно-надпочечниковой системы и уменьшение содержания гидрокортизона и кортикостерона. Соответственно выраженности интоксикации в крови снижается содержание альбуминов и повышается содержание α2 - и γ-глобулинов. При выраженной вспышке в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры (токсическая почка).

Бронхоскопическое исследование. Бронхоскопию проводят в основном больным с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, а также при отсутствии достаточных данных для диагноза туберкулеза. Туберкулез бронхов выявляется у 4—5 % больных с инфильтративным туберкулезом в фазе распада.

Исследование функций дыхания и кровообращения. При ограниченных инфильтратах нарушений функции дыхания не выявляется, изменения вентиляции в зоне поражения обнаруживаются при регионарной сцинтиграфии. При распространенных формах, сопровождающихся интоксикацией, функции дыхания и кровообращения обычно значительно ухудшаются.

Диагностика. При постановке диагноза инфильтративного туберкулеза следует учитывать, что он развивается на фоне свежих очагов или остаточных посттуберкулезных очаговых или Рубцовых изменений и часто протекает под маской других заболеваний. Для этой формы характерно несоответствие удовлетворительного состояния больного, скудности физикально выявляемых изменений в легких и большой распространенности поражения легочной ткани. Основная роль в обосновании диагноза инфильтративного туберкулеза принадлежит рентгенологическому исследованию, при котором в легких обнаруживают фокусы от 1,5—2 см до размера одной или нескольких долей легкого в диаметре, малой и большой плотности очаги, кальцинаты в корнях легких.

Диагноз подтверждается при обнаружении в мокроте МБТ и выявлении гиперергической реакции на туберкулиновую пробу.

При постановке диагноза инфильтративного туберкулеза нередко приходится учитывать безуспешность терапии антибиотиками широкого спектра действия, так как многим больным вначале ставят диагноз пневмонии.

Лечение больных инфильтративным туберкулезом должно быть комплексным и длительным. Назначают З, а при лобитах, казеозной пневмонии 4 противотуберкулезных препарата. При экссудативном типе инфильтрата, казеозной пневмонии к химиотерапии присоединяют лечение кортикостероидными гормонами. Если происходит формирование каверны, то используют внутри-кавернозный метод введения препаратов, искусственный пневмоторакс (пневмоперитонеум) или хирургическое вмешательство резекцию пораженного сегмента, его части или доли легкого.

Категории