Признаки туберкулеза определяются по симптомам, свойственных органам, которые вовлечены в патологический процесс и патологическими изменениями этих органов и тканей. Признаки туберкулеза разных локализаций и критерии его диагностики приведены в таблицах 1–2.
По клиническим формам различают: туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Вместо стадий, характеризующих течение заболевания, для характеристики туберкулезного процесса выделяют тип, локализацию и распространенность туберкулезного процесса, фазу процесса и метод подтверждения диагноза.
Таблица 1 – Признаки туберкулеза разной локализации
Туберкулез разной локализации
Интоксикационный синдром (фебрильная или субфебрильная температура, потеря массы тела, бледность, слабость и др.) симптомы, присущие органам, которые вовлечены в патологический процесс.
Интоксикационный синдром, кашель, выделение мокроты, кровохаркание, боль в грудной клетке, патологические изменения в легких на рентгенограмме органов грудной клетки.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), кашель, выделение мокроты, расширение тени корней легких на рентгенограмме органов грудной клетки, поражение бронхов при бронхоскопии.
Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), боль в грудной клетке, отдышка, сухой кашель, наличие выпота в плевральной полости.
Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек
Интоксикационный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), менингеальный синдром (от резко выраженного до умеренно выраженного), патологические изменения в ликворе, очаговые симптомы поражения мозга.
Туберкулез костей и суставов
Интоксикационный синдром, локальная боль в костях и суставах, холодные абсцессы в мягких органах, патологические изменения в костях и суставах при рентгенологическом исследовании.
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Интоксикационный синдром, увеличение периферических лимфоузлов, свищи над увеличенными периферическими лимфоузлами.
Интоксикационный синдром (резко выраженный), милиарные высыпания в легких при рентгенобследовании.
В случае выявления изменений на ренгенфлюорограмме пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСП.
Первичная диагностика (выявление) туберкулеза по обращаемости в учреждения общелечебной сети (ОЛС) по методу микроскопии мазка и рентгенофлюорографии
Проводиться в три этапа:
- Сбор жалоб и анамнеза.
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
- Трехразовое исследование мокроты на кислото-устойчивые бактерии (КСБ).
Жалобы. При наличии жалоб, подозрительных на туберкулез (кашель на протяжении 3-х недель и более, с выделением мокроты, который сопровождается потерей массы тела; утомляемость; лихорадка; ночные поты; боль в грудной клетке; потеря аппетита; кровохаркание), пациент направляется на рентгенфлюорографическое обследование в 2-х проекциях (прямой и боковой). Если на рентген/флюорограмме выявлены какие-либо изменения, пациент направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ. Если из-за некоторых условий рентгенфлюорографическое обследование не доступно – пациент с симптомами, подозрительными на туберкулез, направляется на трехразовое исследование мокроты на КСБ.
Анамнез. Тщательный анамнез заболевания имеет большое значение, потому что для туберкулеза свойственно постепенное начало. Даже при острой манифестации заболевания (фебрильная температура, кровохарканье и легочное кровотечение) можно установить, что за несколько недель (месяцев) до этой манифестации пациент ощущал слабость, потливость, снижение аппетита, терял массу тела. Кроме этого необходимо установить наличие туберкулеза в анамнезе пациента или членов его семьи и контакты с больным туберкулезом. Следует установить социальный статус больного для определения группы риска. Важно установить наличие соматических заболеваний, которые являются факторами риска туберкулеза: сахарный диабет, ВИЧ-инфицированность, заболевания, требующие постоянного приема глюкокортикостероидов или цитостатиков.
Физикальное обследование. Для туберкулеза не существует специфических клинических и физикальных признаков – характерные бледность, снижение питания, ограничение подвижности одной половины грудной клетки. У большинства больных туберкулезом физический статус не отличается от нормы. При аускультации может определяться везикулярное, слабое, усиленное (бронхиальное, амфорическое) дыхание, отсутствие дыхательных шумов (плеврит, казеозная пневмония), крупнопузырчатые влажные хрипы, сухие хрипы, что является очень неспецифичным. Перкуторно - ясный легочный тон, притупление легочного тона, тимпанит (большая каверна), тупость (экссудативный плеврит).
Клинический анализ крови. Изменения гемограммы обычно отображают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также очень вариабельны и могут отсутствовать у пациентов с ограниченным легочным процессом.
Три варианта тактических действий для учреждений общей медицинской сети в выявлении туберкулеза :
- При выявлении кистоустойчивых бактерий (КСБ) хотя бы в одном анализе мокроты и рентгенологических изменений в легких, пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.
- В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2-х недель. При этом нельзя применять препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия, пациент должен быть направлен для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение.
- В случае, если КСБ не выявлены ни в одном из 3 исследований мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется диссеминация, округлое образование, полость, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, плеврит, пациент должен быть направлен для дальнейшего обследования, которое включает инструментальную диагностику с целью морфологической, цитологической и микробиологической верификации диагноза, в противотуберкулезное учреждение.
Таблица 5 – Перечень обследований, которые используются для диагностики туберкулеза легких
Дополнительные обследования (только в противотуберкулезных учреждениях 3 уровня)
Сбор жалоб и анамнеза
Компьютерная томография органов грудной клетки
3-х кратный анализ мокроты методом микроскопии по Цилю-Нильсену (в случае отрицательного результата в ЗЛМ)
Фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и культурального исследований
з-х кратный анализ мокроты методом посева на среде Левенштейна-Йенсена
Трансторакальная или трансбронхиальная или открытая пункционная биопсия легких, биопсия увеличенных лимфоузлов
Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам I ряда.
Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам II ряда выполняют только в случае выявления резистентности к противотуберкулезным препаратам I ряда
Торакоскопия с биопсией плевры с забором экссудата для микроскопического и культурального исследования
Обзорная и боковая рентгенография ОГП (если эти исследования не выполнялись в ЗЛМ). Томография пораженных долей легких
Ускоренные культуральные методы выявления МБТ: ВАСТЕК
Генетические лабораторные методы: тесты амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР)
Пробная противотуберкулезная химиотерапия
Туберкулинодиагностика (проба Манту)
Серологические пробы на туберкулин
Диагноз туберкулеза выставляют на основании:
• положительного результата микроскопии мазка мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного культурального исследования мокроты или материала биоптатов (при выявлении изменений при рентгенологическом или бронхологическом обследовании);
• положительного результата морфологического исследования на туберкулез биоптатов пораженных органов или тканей;
• рентгенологических изменений в легких, которые подтверждаются анамнестическими, клиническими данными;
• данных генетических методов определения микобактерии туберкулеза, которые подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• положительными результатами серологических тестов или туберкулинодиагностики, если они подтверждаются рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными;
• положительным ответом на пробное противотуберкулезное лечение, если она подтверждена рентгенологическими, анамнестическими, клиническими данными.
Организационная работа по борьбе с туберкулезом осуществляется специализированными противотуберкулезными учреждениями и, под их руководством, всеми лечебно-профилактическими учреждениями органов здравоохранения.
Противотуберкулезный диспансер занимает основное место в системе организации противотуберкулезных мероприятий. В переводе с английского «to dispense» – раздавать, распределять. Учреждения такого типа впервые появились в Западной Европе (1887 г. Шотландия, Эдинбург, доктор Роберт Филипп; 1911 г. Франция, Лилль, доктор Альберт Кальметт), несмотря на то, что амбулатории диспансерного типа существовали в других городах и раньше. В России диспансеры появились в начале XX столетия (в Одессе в 1912 г. доктор М.И.Кранцфельд).
Существует два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: противотуберкулезный диспансер (районный, городской, областной, республиканский) и диспансерное отделение или кабинет в ЦРБ, поликлинике, медико-санитарной части.
Противотуберкулезный диспансер – медицинское учреждение закрытого типа, в которое направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района обслуживания диспансера.
Противотуберкулезный диспансер обслуживает население определенного района, где диспансерную работу проводит участковый фтизиатр. Режим наблюдения больных, лечебная тактика, профилактические и реабилитационные мероприятия в противотуберкулезных диспансерных учреждениях отвечают группированию контингентных лиц, подлежащих наблюдению.
Работа по своевременному выявлению туберкулеза была бы лишена здравого смысла, если б случаи выявления несвоевременного туберкулеза или в запущенном состоянии, не подвергались тщательному изучению, установлению причин, которые привели к этому. Рассматриваются три группы причин: вина больного, невнимательного к своему здоровью, вина медицинского работника, который не выполнил свои обязательства по привлечению больного к обследованию, а также своеобразность течения туберкулезного процесса. Ответ на этот вопрос дается в результате обсуждения на совместном совещании участковых специалистов – фтизиатров и терапевтов под председательствованием старших специалистов. Ежегодно подбиваются итоги работы каждого лечебно-профилактического учреждения общей сети по вопросам своевременного выявления туберкулеза, делаются организационные выводы.
Таблица 6 – Распределение контингента тубдиспансеров на категории диспансерного учета
Категории и группы
Граничные сроки лечения больных и наблюдения в этих категориях
Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также другие (тяжелые и распространенные) формы заболевания разной локализации без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-).
Рецидив туберкулеза разных локализаций с бактериовыделением (РТБ МБТ+) и без бактериовыделения (РТБ МБТ-) и впервые диагностированный туберкулез разных локализаций неэффективно леченный с бактериовыделением (ВДТБ НЛ МБТ+) и без бактериовыделения (ВДТБ НЛ МБТ-).
Впервые диагностированный туберкулез разных локализаций с ограниченным процессом без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-), туберкулезная интоксикация у детей (ТИ) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс в фазе кальцинации при сохранении активности процесса.
Хронический туберкулез разных локализаций с бактериовыделением и без бактериовыделения (ХТБ МБТ+ и ХТБ МБТ-).
Без ограничения времени
Группы риска заболевания туберкулезом и его рецидива.
Остаточные изменения после излечения туберкулеза разной локализации.
Лица с малыми остаточными изменениями – 3 года, с большими – 10 лет, с большими осумкованными фокусами, туберкулемами, диаметром более 4 см, циррозом – пожизненно. Дети и подростки с оста-точными изме-нениями и после перенесенного туб. менингита – до 18-летнего возраста.
Контанты – лица, которые находятся в контакте с бактериовыделителями (для детей и подростков также с больными активным туберкулезом) или с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.
Наблюдаются в течение всего контакта с бак-териовыделителями, а также 1 год после снятия бактериовы-делителя с эпид. учета, смертью его или отъездом.
Взрослые с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности и не находящиеся на учете противотуберкулезного учреждения.
Дети, инфицированные микобактериями туберкулеза, из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция на туберкулин, нарастание туберкулиновой чувствительности на 6 мм за год, а также дети с сопутствующей патологией).
Дети с поствакцинальными осложнениями БЦЖ.
Дети, которые не были привиты БЦЖ в периоде рождения.
При благоприятном течении туб.ин-фекции - 1 год. При сохранении гипер-ергических реакций на туберкулин, а также инфициро-ванных с хрони-ческими очагами неспецифической инфекции – 2 года.
Наблюдаются до проведения вакцинации.
Дети и подростки, у которых необходимо уточнить этиологию чувствительности к туберкулину (поствакцинальная или инфекционная аллергия), или характер изменений в легких и других органах с целью дифференциальной диагностики. Дети и подростки с туберкулезными изменениями в органах дыхания неопределенной активности.
