Диагностика легочного туберкулеза у взрослых

Диагностика легочного туберкулеза у взрослых.

Из книги: TB/HIV A CLINICAL MANUAL (Second Edition)./ Anthony Harries, Dermot MaherиStephen Graham. World Health Organization, Geneva, 2004

3.1. Диагностический подход.

Самым высоким приоритетом для борьбы с туберкулезом является идентификация и излечение заразных случаев, т.е. пациентов с легочным туберкулезом с выделением БК в мокроте. В связи с этим все пациенты (вне зависимости от статуса ВИЧ) с клиническими признаками, позволяющими предположить наличие легочного туберкулеза, должны сдать мокроту для проведения диагностической микроскопии. Большинство людей с подозрением на туберкулез (люди с симптомами и признаками, позволяющими предположить наличие туберкулеза у них) находятся в амбулаторных условиях, поэтому у них диагностика легочного туберкулеза обычно производится на амбулаторной основе. Некоторые пациенты с подозрением на легочный туберкулез тяжело больны и/или прикованы к постели, в связи с этим они должны быть обследованы как амбулаторные пациенты.

Клинический скрининг на основании оценки симптомов идентифицирует лиц с подозрением на легочный туберкулез среди пациентов, которые обращаются в учреждения здравоохранения.

Наиболее стоимостно-эффективным методом выявления случаев туберкулеза среди лиц с подозрением на легочный туберкулез в странах с высокой распространенностью туберкулеза, является микроскопия мокроты. Человек, у которого имеется положительный результат микроскопии, имеет легочный туберкулез с бацилловыделением. Окружной фтизиатр регистрирует пациента с туберкулезом и начинается лечение. В большинстве случаев при наличии легочного туберкулеза с обнаружением БК в мокроте проведение рентгенологического исследования грудной клетки не является необходимым.

Иногда пациенты могут иметь отрицательный результат микроскопии мокроты, но при этом их состояние не улучшается при применении антибиотиков широкого спектра. Если вы все еще подозреваете наличие туберкулеза, надо заново переоценить ситуацию с данным пациентом и выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки. Если рентгенологическое исследование грудной клетки показывает результаты типичные для легочного туберкулеза, пациента регистрируют у окружного фтизиатра и начинают лечение туберкулеза. Если существует сомнение в диагностике туберкулеза при помощи рентгенологического исследования грудной клетки, например, если рентгенологическое исследование грудной клетки демонстрирует неспецифический легочный инфильтрат, необходимо провести пациенту другой курс антибактериальной терапии. Если не наступает клинического улучшения, или если кашель исчезает, а затем вскоре возобновляется вновь, необходимо повторить микроскопию мокроты. Если, несмотря на отрицательный результат пробы с мокротой, вы все еще считаете, что пациент может иметь туберкулез, необходимо проанализировать ситуацию у данного пациента и повторить рентгенологическое исследование грудной клетки, а затем следует решить, является ли туберкулез правильным диагнозом или нет. В случаях, когда существуют диагностические сомнения, если имеются соответствующие возможности можно использовать посев мокроты.

В популяциях с высокой распространенностью туберкулеза туберкулиновый тест имеет очень маленькое значение в диагностике заболевания у взрослых. Положительный туберкулиновый кожный тест сам по себе не позволяет отличить инфицирование M.tuberculosis от заболевания туберкулезом. Предшествующее воздействие и контакт с микобактериями, находящимися в окружении, также может приводить к ложно положительным результатам теста. С другой стороны, туберкулиновый кожный тест может быть отрицательным даже в том случае, если у пациента имеется туберкулез. Состояния, которые часто связаны с ложно отрицательным туберкулиновым кожным тестом, включают в себя ВИЧ-инфекцию, кахексию и милиарный туберкулез.

3.2. Клинические признаки.

Наиболее важными симптомами для диагностики легочного туберкулеза являются следующие:

  • Кашель на протяжении более чем 2-3 недель
  • Выделение мокроты
  • Потеря массы тела

Свыше 90% пациентов с легочным туберкулезом и выделением ВК-положительной мокроты начинают страдать кашлем вскоре после начала заболевания. Однако для туберкулеза легких кашель не является специфичным симптомом. Кашель является часто встречающимся симптомом у курильщиков и у пациентов с острыми инфекциями верхних или нижних дыхательных путей. Большинство острых респираторных инфекций проходят в течение 2-3-х недель. Поэтому пациент с кашлем, продолжающимся свыше 2-3 недель, должен рассматриваться как человек с подозрением на легочный туберкулез, и он должен сдать мокроту для диагностической микроскопии.

Пациенты с легочным туберкулезом могут также иметь и другие симптомы, это могут быть симптомы со стороны органов дыхания или конституциональные симптомы (общие или системные).

Со стороны органов дыхания: боль в груди, кровохарканье, одышка.

Конституциональные симптомы: лихорадка, ночная потливость, усталость, потеря аппетита, вторичная аменорея.

Потеря массы тела и лихорадка чаще встречаются у ВИЧ - положительных пациентов с легочным туберкулезом, чем у ВИЧ - негативных пациентов. С другой стороны кашель и кровохарканье менее часто встречаются у ВИЧ - положительных пациентов с легочным туберкулезом, чем среди ВИЧ - негативных. Это по всей вероятности связано с тем, что у ВИЧ - положительных пациентов реже происходит образование каверн в легких, воспаление и идет меньшее эндобронхиальное раздражение.

Физикальные признаки у пациентов с легочным туберкулезом являются неспецифическими. Они не помогают отличить легочный туберкулез от других заболеваний органов дыхания. Они могут быть общими признаками, такими как лихорадка, тахикардия или появление синдрома часовых стекол. Признаки со стороны органов дыхания могут включать в себя хрипы, бронхиальное дыхание и амфотерическое дыхание. Часто при обследовании органов грудной клетки вообще не удается обнаружить никаких аномальных признаков.

3.3. Диагностическая микроскопия мокроты.

Сбор образцов мокроты.

Пациент с подозрением на туберкулез легких должен сдать три образца мокроты для микроскопии. Вероятность обнаружения туберкулезных бацилл выше с тремя образцами, по сравнению с двумя образцами или одним образцом. Секрет в дыхательных путях обычно накапливается в течение ночи, поэтому образцы мокроты, взятые ранним утром, с большей вероятностью содержат туберкулезные бациллы, чем образцы, взятые позднее в течение дня. Для амбулаторного пациента может оказаться сложным предоставить три образца мокроты, собранных рано утром. Поэтому на практике амбулаторные пациенты предоставляют образцы мокроты следующим образом:

Пациент предоставляет образец мокроты при обращении в учреждение здравоохранения под наблюдением врача «на месте». После этого пациенту предоставляется контейнер для сбора мокроты, который он забирает с собой для того, чтобы собрать мокроту с раннего утра на следующее утро.

Пациент предоставляет другой образец мокроты «на месте» под наблюдением врача.

Некоторые пациенты не могут собрать мокроту для анализа. Медсестра или физиотерапевт могут помочь им откашляться, для того чтобы появилась мокрота. Пациенты, находящиеся в стационаре, могут следовать тому же самому методу, что и амбулаторные пациенты.

Микобактерией называется «устойчивая к кислоте и спирту бацилла», что часто сокращается, как кислотоустойчивые бациллы (КУБ). Восковая оболочка микобактерии задерживает анилиновую краску (например, карболовый фуксин) даже после попытки обесцвечивания ее кислотой и спиртом.

Окраска по Цилю-Нильсену.

Это простая методика окраски позволяет выявить КУБ. Вот как выполняется окраска по Цилю-Нильсену:

  • Фиксировать мокроту на стекле
  • Инкубировать фиксированный образец мокроты с карболовым фуксином на протяжении 3-х мин.
  • Нагреть. Промыть водой и обесцветить смесью кислоты и спирта на протяжении 3-5 сек
  • Провести дополнительное окрашивание метиленовым голубым на протяжении 30 сек.
  • Снова промыть водой
  • Проанализировать под микроскопом (используя масляную инверсию с увеличением на 100 и объективом на 10)
  • Бациллы выглядят под микроскопом как красные палочки, связанные друг с другом, длинной 2-4 микрометра и шириной 0.2 – 0.5 микрометров.

Использование этой окраски для обнаружения туберкулезных бацилл требует специального флуоресцентного микроскопа. Флюорохромная окраска – это фенольный ауронин или ауронин-радонин. После деколоризации с кислотой и алкоголем и окраской метиленовым голубым, бациллы флуоресцируют ярким желтым цветом на темном фоне. Преимуществом этого метода является то, что образцы мокроты могут быстро просматриваться даже при маленьком увеличении. Чрезвычайно важно проверить положительные результаты, полученные флюорохромной окраской с использованием окраски по Циллю - Нильсону.

Отчет о микроскопии.

Количество бацилл, которое обнаруживается на образце, отражает тяжесть заболевания и заразность пациента. В связи с этим чрезвычайно важно оценить количество бацилл, которое обнаруживается в каждом мазке. Приведенная ниже таблица демонстрирует стандартную методику отчета с использованием увеличения в 1000 раз.

Лабораторный техник должен проанализировать все три мазка мокроты от каждого пациента с подозрением на туберкулез. Он должен записать результаты каждого анализа мазка мокроты с указанием референтного номера в лабораторный регистр и на форму запроса на выполнение анализа. Результат в форме, как указано выше, отправляется назад клиницисту, который затем может категоризировать данного пациента. Категоризация пациента, как имеющего положительный результат мазка мокроты или отрицательный результат, требует более одного мазка. Ниже приведено руководство по классификации пациентов с легочными симптомами:

Положительный результат мазка

Неопределенный результат мазка

Отрицательный результат мазка

По крайней мере проанализировано два мазка и оба являются положительными, т.е. обнаруживается 1-9 КУБ на 100 полей зрения или более

Существует несколько возможностей. Например,

а) проанализирован только один мазок (вне зависимости от полученного результата) или

б) проанализировано три мазка, но только один является положительным.

В любом из этих случаев должны быть сделаны либо дополнительные мазки мокроты, либо проведено рентгенологическое исследование грудной клетки прежде чем пациент может быть классифицирован

По крайней мере два образца являются отрицательными (имеют 0)

Чувствительность микроскопии мокроты.

Микроскопия мокроты на выявление туберкулезной бациллы положительна в тех случаях, когда в одном миллилитре мокроты имеется, по крайней мере 10 000 микроорганизмов

Микроскопия мокроты при ВИЧ-инфекции.

Результаты микроскопии мокроты у пациентов с туберкулезом и ВИЧ зависят от степени поражения иммунной системы, как показано в таблице ниже.

Степень поражения иммунной системы

Ложно положительные результаты микроскопии мокроты

Ложно положительные результаты означают, что результат микроскопии мокроты положительный несмотря на то, что в реальности у пациента отсутствует легочный туберкулез с положительной мокротой. Это может возникнуть в результате следующих причин:

Красная краска остается в царапинах на мазке; случайный перенос КУБ от положительного мазка на отрицательный; загрязнение мазка или стекла микобактериями, находящимися в окружающей среде; наличие других частичек, которые являются кислотоустойчивыми (например, частички пищи или другие микроорганизмы)

Ложно отрицательные результаты микроскопии мокроты

Ложно отрицательные результаты микроскопии мокроты означают, что результат микроскопии мокроты отрицательный, несмотря на то, что в реальности у пациента есть легочный туберкулез с бацилловыделением.

Это может являться следствием проблем в сборе, обработки или интерпретации мазков мокроты или в результате административных ошибок.

Причины ложно отрицательных результатов микроскопии мокроты.

Пациент предоставляет неадекватные образцы, используется неадекватный контейнер для сбора мокроты, мокрота хранилась слишком долго до того момента, как была проведена микроскопия

Неправильный отбор мокроты для изготовления мазка, неправильная обработка мазки и его окраска

Интерпретация результатов микроскопии мокроты

Неадекватное время, потраченное на обследование мазка, неадекватное внимание при анализе мазка, низкая мотивация

неправильная идентификация пациента, неправильная маркировка образцов, ошибки в документации.

Результаты микроскопии мокроты могут неожиданно оказаться отрицательными (например, у пациента с кавернозной полостью в верхней доле легкого, обнаруженной при рентгенологическом исследовании грудной клетки). В этой ситуации необходимо обдумать возможность ложно отрицательного результата и повторить микроскопию мокроты.

3.3. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких.

Человек с подозрением на легочный туберкулез и тремя отрицательными мазками мокроты может и не иметь легочного туберкулеза. Необходимо проанализировать возможность наличия других состояний, которые могут быть ошибочно диагностированы, как легочный туберкулез.

Приведенная ниже таблица показывает возможные альтернативные диагнозы.

Факторы риска (курение), симптомы являются хроническими, выраженная одышка, признаки недостаточности правого желудочка сердца (например, отеки на лодыжках)

Если у пациента наблюдается затруднение в дыхании, продолжающееся кровохарканье и отрицательный результат мазка мокроты, внимательно прислушайтесь к наличию низкочастотного среднедиастолического шума, который указывает на наличие митрального стеноза с отеком легких.

3.5. Рентгенологическое исследование грудной клетки при постановке диагноза.

Показания для рентгенологического исследования грудной клетки.

Положительный результат мазка мокроты

Первый скрининговый тест для лиц с подозрением на туберкулез легких – это микроскопия мокроты. В большинстве случаев при наличии положительного результата мазка мокроты у пациента с легочным туберкулезом рентгенологическое исследование грудной клетки не является необходимым. В некоторых случаях рентгенологическое исследование грудной клетки может оказаться обязательным. Эти показания являются следующими:

(а) подозрение на осложнения, например, у пациента с одышкой, когда необходимо специфическое лечение, например, имеется подозрение на пневмоторакс, перикардиальный выпот или плевральный выпот (обратите внимание на то, что положительный мазок мокроты редок при перикардиальном выпоте или плевральном выпоте)

(б) частые или выраженные кровохарканья (для того чтобы исключить бронхоэктатическую болезнь или аспергилему)

(с) только один положительный мазок мокроты из трех - в этих случаях аномальные результаты рентгенологического исследования грудной клетки являются необходимым дополнительным критерием для того, чтобы поставить диагноз легочного туберкулеза с положительным мазком мокроты.

Отрицательный результат мазка мокроты.

Необходимо оценить состояние пациента, который продолжает кашлять, несмотря на назначенный курс антибиотиков широкого спектра действия и имеющего, по крайней мере, два (по возможности три) отрицательных мазка мокроты. Если, несмотря на отрицательный результат мазка мокроты, вы все еще подозреваете туберкулез, тогда пациенту требуется провести рентгенологическое исследование грудной клетки.

3.6. Рентгенологические аномалии, которые обнаруживаются при легочном туберкулезе.

Ни один из признаков, обнаруживаемый при рентгенологическом исследовании грудной клетки не является абсолютно типичным для туберкулеза легких, особенно при наличии ВИЧ инфекции.

Таблица, приведенная ниже, демонстрирует так называемые «классические» и «атипичные» признаки при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Классические признаки наиболее часто встречаются у пациентов с отсутствием ВИЧ инфекции, а атипичные признаки чаще видны у ВИЧ-положительных пациентов.

Изменение при рентгенологическом исследовании грудной клетки у пациентов с туберкулезом и ВИЧ отражает степень поражения иммунной системы. При умеренном поражении иммунной системы проявления часто являются классическими (с образованием каверн и инфильтратами в верхней доле легкого), при тяжелом поражении иммунной системы признаки часто являются атипичными.

3.7. Дифференциальный диагноз при проведении рентгенологического исследования грудной клетки.

Результаты рентгенологического исследования грудной клетки у пациентов, связанные с легочным туберкулезом, часто могут быть неспецифичными. Иные заболевания, а не только легочный туберкулез, могут вызвать как «классические», так и «атипичные» результаты рентгенологического исследования грудной клетки.

Большинство пациентов с легочным туберкулезом (свыше 90%) имеют положительный мазок мокроты, поэтому пациент с кавернами при рентгенологическом исследовании грудной клетки и повторными отрицательными мазками мокроты с большей вероятностью имеет иное заболевание, а не туберкулез легких.

Таблица, приведенная ниже, указывает на возможности дифференциального диагноза различных результатов рентгенологического исследования грудной клетки, которые часто связаны с туберкулезом легких.

Результаты, полученные при рентгенологическом исследовании грудной клетки

3.8. Место посева микобактерий при диагностике туберкулеза.

Лабораторный посев микобактерий туберкулеза.

Когда микобактерия туберкулеза высевается из клинических образцов (например, мокроты, аспирата лимфатических узлов, цереброспинальной жидкости) – это является золотым стандартом для подтверждения диагноза туберкулеза. Туберкулезные бактерии, которые растут в культуре, также могут тестироваться на чувствительность к противотуберкулезным лекарственным средствам. Обычная культура для выращивания микобактерий – это культура Ливенштейна-Энсона, хотя в хорошо оборудованных лабораториях могут использоваться, как жидкие культуры, так и автоматизированные системы (например, BACTEC ).

Ограничения посева микобактерии для диагностических целей.

Микобактерия туберкулеза – это медленно растущий организм, обычно требуется от 6 до 8 недель прежде чем культура станет положительной. Поэтому для быстрой индивидуальной диагностики результаты посева могут быть не очень полезными, хотя они могут оказаться очень полезными ретроспективно. Имеется также потребность в существовании хорошей лабораторной инфраструктуры и в опытных лабораторных работниках для того, чтобы обеспечивать посев микобактерии. Большинство развивающихся стран имеют один или два референтных центра, где выполняется посев микобактерий и анализ чувствительности. Однако, большинство больниц не имеет возможности проводить посев микобактерий.

3.9. Сепсис и туберкулез.

Сепсис может возникать в качестве ко-инфекции с туберкулезом. Неадекватный клинический ответ после лечения сепсиса, например, пневмония, может быть в результате наличия туберкулеза, связанного в ВИЧ.

3.10. Дифференцирование других заболеваний легких, связанных с ВИЧ, от туберкулеза легких.

Это частая и зачастую очень сложная диагностическая проблема. Целая группа заболеваний у ВИЧ-положительных пациентов может проявляться аналогичным образом – с кашлем, лихорадкой и иногда физикальными признаками со стороны грудной клетки и затемнениями при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Пневмония является наиболее частым и важным заболеванием для дифференциальной диагностики. Пневмония может также возникать как ко-инфекция с туберкулезом. В каждом случае необходима тщательная клиническая оценка. Необходимо посылать образцы мокроты для выявления КУБ, если пациент кашляет на протяжении 3-х недель или больше.

Острая бактериальная пневмония. Это заболевание часто встречается у ВИЧ положительных пациентов. Более короткий анамнез обычно позволяет отличить бактериальную пневмонию от легочного туберкулеза. Наиболее часто встречающимся патогеном является стрептококк. Вне зависимости от ВИЧ статуса острая бактериальная пневмония обычно хорошо реагирует на стандартное лечение пенициллином, ко-триксомазолом и ампициллином.

Если пациент с предположительной пневмонией не реагирует на полный курс стандартных антибиотиков, необходимо рассмотреть другой патоген, например микобактерию туберкулеза.

Клиническое выявление саркомы Капоши достаточно легкое дело, если есть типичные поражения на коже и слизистых. Диагностика легочной или плевральной саркомы Капоши значительно более сложна. Пациент обычно имеет кашель, лихорадку, кровохарканье и одышку и обычно имеется поражение саркомой Капоши в других местах. Рентгенологическое исследование грудной клетки демонстрирует диффузный модулярный инфильтрат (с инфильтратами, распространяющимися из корневых областей) или плевральный выпот. Плевральная жидкость обычно содержит кровь. Диагноз может обеспечить цитология, однако довольно сложно исключить одновременный туберкулез легких.

Пневмония, вызваннаяPneumocistisCarinii.

Инфекция Pneumocistis Carinii реже встречается у взрослых пациентов со СПИДом в Африке к Югу от Сахары, чем в развитых странах. Обычно пациенты имеют сухой кашель и нарастающую одышку. Таблица, приведенная ниже, демонстрирует клинические и рентгенологические признаки, которые позволяют отдифференцировать пневмоцистную пневмонию от легочного туберкулеза.

Клинические и рентгенологические признаки пневмоцистной пневмонии и туберкулеза

Определенный диагноз пневмоцистной пневмонии базируется на нахождении кист в индуцированной мокроте после проведения бронхиального лаваша или при проведении биопсии. Эти исследования часто невозможно провести в районной больнице, поэтому диагноз зависит от клинических или рентгенологических признаков исключения туберкулеза и результатов лечения высокими дозами клотриксомазола в комбинации с кортикостероидами при наличии резко выраженной одышки.

Другие редко встречающиеся состояния – это криптококкоз и нокардиоз. Они могут проявляться аналогичным образом, очень похожим на туберкулез. Диагностика легочного криптокакоза базируется на обнаружении спор гриба в образцах мокроты. Диагностика норкардиоса может оказаться особенно сложной при дифференциальном диагнозе с туберкулезом. Рентгенологические признаки очень часто демонстрируют инфильтраты в верхней доле легкого, имеющие тенденцию к образованию полостей. При кислотоустойчивой окраске можно получить слабо положительную реакцию. Появляющиеся одновременно абсцессы в мягких тканях и в головном мозге могут привести к клиническому подозрению на нокардиоз. Диагноз базируется на обнаружении разветвляющихся грамм-положительных палочек при микроскопии мокроты. В Юго-Восточной Азии пенициллиоз (инфекция грибком PenicillumMornefi ) и мелиоидоз могут также проявляться как легочный туберкулез и также могут быть связаны с ВИЧ. То же самое справедливо для часто встречающихся грибковых инфекций (паракококцидиомикоза и гистоплазмоза) в Америке.

Рекомендуемая литература

Crofton J,Horne N,Miller F.Clinical tuberculosis,second edition. London,MacMillan Press Limited,1999.

Harries AD,Maher D,Nunn P. An approach to the problems of diagnosing and treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high-HIV-prevalence settings in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76:651–662.

International Union Against Tubertculosis and Lung Disease. Technical guide. Sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low-income countries. Fifth edition.Paris,2000.

Toman K.Tuberculosis.Case finding and chemotherapy. Geneva,WHO,1979.

World Health Organization. Tuberculosis handbook. Geneva, 1998, (WHO/TB/98.253).

Категории