Шестопалова И.М.. д. м. н.; Северов М.В.. к. м. н.
ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н.Блохина» РАМН
Носительство вирусов гепатита В (НВV) и гепатита С (HCV) среди пациентов обусловливает вероятность инфицирования медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей, в частности при случайных уколах или порезах кожи во время проведения лечебно-диагностических процедур либо при попадании зараженного биологического материала (кровь, пот, моча и т. п.) на слизистые оболочки или поврежденные ранее участки кожи. Проведенные исследования [Beltrami E.M. Williams I.T. et al. 2000.; Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings, 1987; Henderson D.K. Dembry L. et al. 2010] позволили уточнить частоту контактов с зараженным биологическим материалом и случайных травм кожи при выполнении своей работы специалистами различных областей медицины. Так, по сводным данным, подобные повреждения кожи чаще встречаются у хирургов (от 1,3 до 15,4% от общего количества выполняемых ими хирургических вмешательств) и акушеров (1,6%), реже – у рентгенологов, проводящих инвазивные исследования (0,6%), у врачей, оказывающих неотложную помощь (0,1%), и у стоматологов (0,1%). Контакты с инфицированным биологическим материалом, в том числе сопровождающиеся случайным повреждением кожи рук, происходят у других специалистов (ортопеды, патологоанатомы, медицинские сестры и т. д.).
Профилактика инфицирования медицинских работников НВV и НСV заключается как в проведении универсальных мероприятий, так и в применении индивидуальных алгоритмов помощи после контакта с зараженным биологическим материалом. Универсальные меры предупреждения инфицирования медицинских работников вирусами гепатита предусматривают следующее [Garner J. 1996]:
- мытье рук после каждого контакта с больным;
- широкое применение «барьерных» мер защиты (перчатки, маски и т. д.);
- уменьшение частоты манипуляций с острым и режущим инструментом;
- хранение инструмента в устойчивых к проколу контейнерах;
- проведение занятий по отработке практических навыков обращения с инструментом;
Если хирург ранее эффективно вакцинирован и в сыворотке его крови имеются антитела к НВsАg, то он не нуждается в специфическом лечении.
Если иммунный статус врача неизвестен, то в течение ближайших 7 дней необходимо определить количество антител к НВsАg в его сыворотке крови. При низком содержании этих антител или в их отсутствие (в том числе у медицинских работников, не прошедших вакцинацию ранее) необходимо внутривенно ввести одну дозу иммуноглобулина G с НВs-антителами (0,06 мл/кг) и одновременно начать вакцинацию против HCV [Immunization of healthcare workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infections Control Practices Advisory Committee, 1997].
Вакцинация от заражения HCV является существенным звеном профилактики. В настоящее время она обязательна для всех медицинских работников, начиная от студентов медицинских учебных заведений. В России зарегистрировано несколько рекомбинантных вакцин: отечественных – НПО «Комбиотех», Регевак-В и Эбербиовак, зарубежных — Эувакс В (Южная Корея), Энджерикс В (Бельгия), Н-В-VахII (США), Шанвак (Индия), Биовак (Индия), Серум Институт оф Индия (Индия). Эти вакцины прошли испытание в Государственном НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича и признаны безопасными и высокоэффективными.
В случае контакта невакцинированного медицинского персонала с инфицированной кровью (а также при подготовке к хирургическим вмешательствам, при выезде в гиперэндемичные регионы и др.) применяется экстренная схема вакцинации с укороченными промежутками между введениями: 0 – 7 – 21 день и 12 мес. При этой схеме вакцинации удается получить максимальную эффективность и высокий уровень антител.
Для первичной профилактики вирусного гепатита В проводится стандартная схема вакцинации. Инъекции вводятся по схеме: 0 – 1 – 6 мес.
В США широкое внедрение указанных комплексных мер по предупреждению заболеваний вирусным гепатитом В позволило констатировать их высокую эффективность [Mahoney F.J. Stewart K.H. 1997]. Так, ранее число медицинских работников, инфицированных за год, было значительным; например, в 1983 г. оно составляло 17 000. Спустя 12 лет (1995 г.), после широкого проведения профилактической программы было зафиксировано около 400 инфицированных. При расчете на 100 000 медицинских сотрудников заболеваемость гепатитом В снизилась: с 386 (1983 г.) до 9,1 (1995 г.).
Алгоритм помощи хирургу, получившему ранение кожи рук (укол иглой, порез и т. п.) во время проведения хирургического вмешательства у больного – носителя маркеров HCV, предусматривает определение антител к HCV в сыворотке крови в первые дни и спустя 6–12 нед после контакта с зараженным биологическим материалом. При обнаружении маркеров HCV (антитела к HCV и/или выявление репликации HCV с помощью полимеразной цепной реакции – ПЦР) в повторном анализе проводится дополнительное обследование для определения показаний к противовирусному лечению препаратами интерферона и рибавирина по индивидуальной программе.
По результатам эпидемиологических исследований частота инфицирования HCV медицинских работников больниц и частота инфицирования населения одних и тех же стран оказывается низкой [Neal K.R. Dornan J. et al. 1997; Werman H.A. Gwinn R. 1997]. Доля медицинских работников в США, заболевших острым гепатитом С в период с 1991 по 1998 гг. по данным I.Т.Williams и соавт. не превышает 4% случаев [Williams I. T. et al. 2006]. Частота анти- HCV-сероконверсии (появление антител к НСV в сыворотке крови) при длительном наблюдении за медицинскими работниками, имеющими высокий риск чрескожного проникновения НСV в их организм, составляет в среднем 1,8% случаев (от 0 до 10%) [Recommendations for follow-up of health-care workers after occupational exposure to hepatitis C virus, 1998; Alter M. J. 1997]. Это подтверждает отсутствие эпидемиологического значимого пути распространения HCV среди медицинского персонала.
Количественное содержание вируса в плазме пациентов (по данным диагностики с применением ПЦР) не является фактором риска, повышающим вероятность заражения медицинского персонала, поскольку существует латентная вирусная инфекция, в том числе в отношении HCV, – состояние, при котором вирус не выявляется с помощью современных лабораторных методов исследования [Лопаткина Т.Н. 2009; Морозов И.А. и соавт. 2010]. Попытка проведения предварительного короткого курса противовирусной терапии больному, нуждающемуся в плановой операции, не оправдана, поскольку не гарантирует эффективной элиминации вируса (даже при получении отрицательного результата по данным ПЦР) [Шестопалова И.М. и соавт. 2010]. затягивает срок оказания хирургической помощи и, вероятно, способствует появлению устойчивых к лечению штаммов.
Следует подчеркнуть, что низкий эпидемиологический риск заражения хирургов вирусом HCV подтверждается малой вероятностью передачи вируса при случайных уколах или порезах кожи, поскольку «эффективное» инфицирование HCV наступает лишь при парентеральном введении больших объемов (более 1,0 мл) зараженной крови и ее продуктов [Шахгильдян И.В. и соавт. 2003; Suzuki T. Aizaki H. et al. 2007]. До настоящего времени отсутствуют эффективные меры специфической профилактики инфицирования HCV, поэтому основное внимание следует уделять указанным выше универсальным мерам предупреждения инфицирования медицинских работников вирусами гепатита. Разработанная международная система предупреждения контактов хирургов с биологическими материалами, содержащими HCV, придает большое значение применению барьерных технологий и повышению персональной техники выполнения хирургических вмешательств.
Список литературы находится в редакции
