Спонтанный разрыв почки при беременности и ангиомиолипома

В.А. Заболотнов, А.Н. Рыбалка, Н.А. Тимофеева, Д.М. Сидоров
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского (ректор – профессор А.А. Бабанин), кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. кафедрой – профессор В.А. Заболотнов), кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии (зав. кафедрой – профессор А.Н. Рыбалка), г. Симферополь


Жіночий лікар №5 2007, стор.25

Первое описание спонтанного разрыва почки при беременности сделал Wunderlich в 1856 году. Беременность и роды большинство авторов расценивают как провоцирующий момент. В связи с редкостью заболевания встречаются диагностические ошибки: внезапный болевой синдром и геморрагический шок расценивают как отслойку плаценты, разрыв матки.

В настоящее время отсутствует единая диагностическая и лечебная тактика для определения спонтанного разрыв почки, тяжести и прогноза данного состояния, являющегося ургентным и требующего незамедлительных действий. Нередки случаи неправильной диагностики, посмертного установления диагноза, неоправданной отсрочки хирургического вмешательства.

Спонтанный разрыв почки, в отличие от травматических разрывов, встречается гораздо реже и во многих случаях представляет диагностическую сложность [3, 6, 7]. В мировой литературе за прошедшие полтора столетия после выделения спонтанного разрыва почки в виде самостоятельной патологии опубликовано свыше 1000 наблюдений. Вместе с тем сравнительно небольшое количество исследований посвящено изучению механизмов возникновения, диагностике и лечению заболевания. Основной причиной этого является редкость данной патологии.

Спонтанный разрыв почки может быть осложнением новообразований почек, гидронефроза, кист почек, при узелковом периартериите, остром пиелонефрите, мочекаменной болезни, аневризме артерий почки, гранулематозе Вегенера, инфаркте почки, геморрагической лихорадке с почечным синдромом и т.д. Большинство исследователей относят беременность и роды к предрасполагающим факторам возникновения спонтанного разрыва почки. В редких случаях он может возникнуть в неизмененной почке. В свою очередь спонтанный разрыв почки входит в гораздо большее семейство патологических состояний, объединяемых в отечественной и зарубежной литературе под общим названием "спонтанные периренальные кровотечения". Причинами этих кровотечений могут быть также болезни крови (лейкемия, гемофилия и т.д.), прием антикоагулянтов, разрыв надпочечника, опухоли надпочечника, аневризмы аорты и т.д. [2].

Обзорные работы, обобщающие описанные в литературе случаи с 1933 по 2002 г. [1, 4, 5, 8], включают 448 наблюдений. Основными этиологическими причинами возникновения спонтанных периренальных кровотечений являются опухоли, встречающиеся, по данным разных авторов, от 57 до 63 % (из них доброкачественные - 24-33 % и злокачественные 30-33 %). Заболевания сосудов служат причинами, с меньшей частотой возникновения (17-26 %, из них, узелковый периартериит - 12-13 %). Третьей причиной являются инфекции (4-10 %).

Ангиомиолипома (АМЛ) относится к группе органоспецифических опухолей почек смешанного строения. Встречается у 1-6% больных с новообразованиями почек. Опухоль развивается из очагов эмбриональных или «резервных» клеток почки, способных дифференцироваться в различные виды мезенхимальных тканей. Гистологически опухоль состоит из чередования зрелой жировой и гладкомышечной ткани с наличием сосудов, имеющих утолщенные стенки.

Спонтанные кровоизлияния в ткань АМЛ с разрывом капсулы почки и развитием забрюшинной гематомы возникают, в основном, при размерах новообразования более 3 см. Поэтому большие размеры АМЛ (более 3 см), являются показанием к резекции почки.

Доброкачественные опухоли почек чаще всего имеют бессимптомное течение и являются случайной находкой при проведении УЗ или рентгенографических исследований, хирургических вмешательств или на аутопсии. Значительно реже, при больших размерах доброкачественных опухолей, могут наблюдаться неспецифические клинические проявления, общие для любого объемного образования почки: боль в пояснице и боковых отделах живота, почечная колика, гематурия, патологические включения в моче, артериальная гипертензия, пальпируемая опухоль. Признаками кровоизлияния и разрыва АМЛ являются: внезапное возникновение сильных болей в боку или в животе, гематурия, клиника забрюшинного кровотечения вплоть до геморрагического шока. Часто наблюдаемое сходство клинических проявлений не позволяет отличить доброкачественные новообразования почки от злокачественных.

Большую роль в диагностике доброкачественных опухолей почек, как и злокачественных, играет УЗИ и компьютерная томография. Однако признаки, позволяющие дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных при УЗИ и компьютерной томографии, имеют только АМЛ.

До внедрения методов УЗ диагностики приблизительно 25 % случаев АМЛ почки манифестировало внезапный приступ боли в боку или в животе после спонтанного разрыва и последующего периренального кровотечения. В настоящее время выработаны критерии УЗ диагностики АМЛ до возникновения осложнения и сопутствующей клинической симптоматики. Эхогенность АМЛ на УЗИ зависит от относительного содержания жировых масс в опухоли. Типичная АМЛ представлена массами, гиперэхогенными по сравнению с остальной почечной паренхимой; в ряде случаев может отмечаться наличие акустической тени или, вдобавок к этому, гипоэхогенный ободок (подкапсульная гематома). При кровоизлиянии и разрыве АМЛ почки при УЗИ выявляется гетерогенная структура с наличием наряду с участками выраженной гиперэхогенности значительно гипоэхогенных и анэхогенных зон, как в самой опухоли, так и паранефральной клетчатке.

Картина АМЛ при компьютерной томографии зависит, прежде всего, от процентного содержания жировой ткани, наличие которой является достаточным для постановки диагноза ангиомиолипомы. Однако есть единичные сообщения о выявлении участков жира и при карциноме почки. УЗ томография - высокоэффективный метод диагностики АМЛ почек (чувствительность - 99,3 %, специфичность и точность приближаются к 100 %), так как АМЛ имеют характерную УЗ-картину. При компьютерной томографии в случае кровоизлияния, разрыва почки выявляются жидкостные участки, которые могут накапливать контрастное вещество.

АМЛ, в отличие от рака почки, как правило, не накапливают контрастное вещество.

На ангиограммах все доброкачественные опухоли почек дают картину изменения внутри почечной ангиоархитектоники: участки, обедненные сосудами и четко отграниченные дефекты паренхимы. Но иногда доброкачественные опухоли почек могут иметь богатую васкуляризацию, что более характерно для злокачественных опухолей.

Таким образом, сочетание нескольких методов обследования (экскреторной урографии, УЗИ, компьютерной томографии) позволяет лишь предположить доброкачественную природу новообразования почки, но не дает достаточно оснований для надежной дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями. Решающее значение в диагностике доброкачественных опухолей почки имеет тонкоигольчатая биопсия и окончательное интраоперационное срочное гистологическое исследование ткани новообразования. При морфологически подтвержденном доброкачественном характере новообразования показана органосохраняющая операция - резекция почки в пределах здоровых тканей.

В то же время рост чувствительности таких диагностических методов, как УЗ сканирование, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, существенно увеличивает возможности хирурга в плане своевременного и точного установления причины, вызвавшей спонтанный разрыв почки. На основании этих данных в большинстве случаев можно выявить причину, вызвавшую разрыв почки, оценить целесообразность оперативного вмешательства, а также спланировать его объем.

Приводим собственное наблюдение, когда на основании комплексного обследования удалось диагностировать спонтанный разрыв почки и выбрать тактику лечения.

Беременная Ш. 23 лет, поступила во 2-й клинический родильный дом г. Симферополя 20.02.2007 года с жалобами на ноющие боли в поясничной области справа, слабость, головокружение.

Заболела 16.02.07 г. без видимой причины. Внезапно появились резкие боли в пояснице справа. Травматическое воздействие на область почки отрицает. Машиной «Скорой помощи» доставлена в Джанкойский родильный дом, где в течение 4-х дней проводилась симптоматическая терапия мочекаменной болезни, анемии неясной этиологии при беременности 30 недель. В связи с неясностью диагноза и отсутствием эффекта от лечения переведена из Джанкоя в клинический род. дом № 2 г. Симферополя.

Настоящая беременность первая, желанная, до 16.02.07 г. протекала без осложнений. Анамнез жизни без особенностей, соматические и гинекологические заболевания отрицает. Проведено обследование: ОАК: Hb 61 г/л; эр - 2,32·10 12 /л; ОАМ: белок 0,099 г/л, L 3-4 в п.з.; УЗИ почек: Субкапсулярная гематома правой почки? УЗИ малого таза: Беременность 30-31 неделя. Маловодие. СЗРП, ассиметричная форма. Уролог: данных за объемное образование правой почки нет. Хирург: Забрюшинная гематома справа: Опухоль правой почки? Киста правой почки?

Осмотрена консилиумом. Диагноз: Беременность 31 неделя. Маловодие. СЗРП, ассиметричная форма. Забрюшинная гематома справа. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

До 26.02.07 г. состояние больной без ухудшения, гемодинамика стабильная. Проводилась консервативная гемостатическая, антибактериальная, антианемическая терапия, перелито 1052,0 мл отмытых одногруппных эритроцитов, 630 мл свежезамороженной плазмы.

В 17 часов 26.02.07 г. у беременной началась спонтанная родовая деятельность. Учитывая наличие забрюшинной гематомы, роды решено закончить операцией кесарева сечение с последующей ревизией брюшной полости и забрюшинного пространства.

Диагноз перед операцией: Беременность 31-32 недели. Роды I, преждевременные, I период родов. Маловодие. СЗРП, ассиметричная форма. Забрюшинная гематома? Киста правой почки? Опухоль правой почки?

26.02.07 г. произведена операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки, извлечена живая недоношенная девочка массой 1580 г, длина 40 см, с оценкой по Апгар 7-8 баллов. После извлечения последа и ушивания матки операция продолжена. Нижнесрединное чревосечение продлено до мечевидного отростка. При ревизии забрюшинного пространства в области правой почки обнаружено плотное образование с гладкой поверхностью, малоподвижное, уходящее под диафрагму, 20 см в диаметре. Париетальная брюшина рассечена, опорожнена гематома до 1,5 л крови со сгустками. Выявлен дефект паренхимы по ребру правой почки размером 7 см. Произведена нефрэктомия. Забрюшинное пространство и малый таз дренированы.

Диагноз после операции: Роды I, преждевременные, при беременности 31-32 недели. Опухоль правой почки. Разрыв правой почки. Организовавшаяся забрюшинная гематома. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства. Нефрэктомия справа. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

Гистологическое исследование удаленной почки: Ангиомиолипома растущая из коркового слоя почки, с некрозами, кровоизлияниями, гигантскими клетками с признаками пролиферации.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 11 сутки домой. Заживление первичным натяжением.

Ребенок переведен на второй этап выхаживания в связи с недоношенностью.

Беременность явилась провоцирующим моментом для возникновения спонтанного разрыва на фоне бессимптомной ангиомиолипомы почки. Данная патология встречается редко и представляет трудности в плане диагностики и врачебной тактики.

Литература
1. Cinman A.C. Farrer J. Kaufman J.J. Spontaneous perinephric hemorrhage in a 65-year-old man - J. Urol. - 1985. - Vol. 133, p. 829-832.
2. Daskalopulos G. Karyotis I. Heretis I. Anezinis P. Mavromandolakis E. Delakas D. Spontaneous perirenal hemorrhage: a 10-year experience at our institution - Int Urol Nephrol. 2004;36(1):15-9.
3. Henline R.B. Spontaneous rupture of kidney - J. Am. Med. Ass 1924, Vol. 83, p. 1411.
4. McDougal W.S. Kursh E.D. Persky L. Spontaneousrupture of the kidney with perirenal hematoma - J. Urol. - 1975. - Vol. 114, p. 181-184.
5. Polkey H.J. Vynalek W.J. Spontaneous notraumatic perirenal and renal hematomas. An experimental and clinical study. Arch. Sur. 1933, 26:196-202.
6. Renander A. Another case of spontaneous rupture of renal pelvis - Acta Radiol. 1941. - Vol. 22, p. 422.
7. Shaw R.E. Spontaneous rupture of the kidney - Br. J. Surg. - 1957. - Vol. 45, p. 68-72.
8. Zhang J.Q. Fielding J.R. Zou K.H. Etiology of spontaneous perirenal hemorrhage: a meta-analysis - J. Urol. - 2002. - Vol. 167, p. 1593-1596.

Категории