ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ - Пресс-служба КазНМУ

27 января 2012 • Просмотров: 3 363 • 08:27 Нет комментариев

П ровели сравнительную оценку клинической эффективности различных способов послеоперационного дренирования почки при реконструктивно-пластических операциях по поводу гидронефроза. Хирургические вмешательства с наружным послеоперационным дренированием почечной лоханки проведены 32 больным, с внутренним послеоперационным дренированием почки вошли 121 больной гидронефрозом. Преимущества закрытого внутреннего дренирования мочевых путей стент-катетером: отсутствие дополнительной травмы паренхимы почки и вероятности кровотечения, которые происходят при установке пиелонефростомы и мочеточникового интубатора; возможность длительного дренирования полостной системы почки без контакта с окружающей средой; отсутствие экстравазации мочи в зоне анастомоза при применении герметичного атравматичного шва; профилактика инфицирования полостной системы почки госпитальной патогенной флорой, характерной для наружного дренирования; значительное сокращение сроков послеоперационного периода и реабилитации.

Адекватное дренирование мочи из почки после реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента является одной из основных составляющих успешного результата пластической операции. Традиционно, большинство практических урологов при выполнении уретеропиелонеостомии отдают предпочтение дренированию почки путем нефростомии или уретеропиелонефростомии (1,2). Однако данные методы наружного дренирования имеет ряд существенных недостатков, в том числе вероятность кровотечение из травмированной паренхимы почки и обтурацией дренажей образовавшимися сгустками крови, инфицирование мочевых путей, в том числе нозокомиальной инфекцией, частые обострения хронического пиелонефрита непосредственно после удаления наружных дренажей, в свою очередь обусловленные сохраняющимся отеком слизистой мочевыводящих путей в зоне неоанастомоза и вследствие этого частичным нарушением оттока мочи по мочеточнику (3,4).

В отечественной специальной литературе последних лет имеются лишь единичные сообщения о использовании метода внутреннего дренирования мочи из почки при помощи катетеров типа «stent» при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе (5).

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка клинической эффективности различных способов послеоперационного дренирования почки при реконструктивно-пластических операциях по поводу гидронефроза.

Материалы и методы. Нами отобрано для анализа 179 больных прооперированных по поводу гидронефроза в период с 1998 по 2006 годы. Из них женщин 94 (52,5%), мужчин 85 (47,5%). Возраст больных варьировал от 16-и до 66-и лет. Левосторонний гидронефроз установлен у 72-и, правосторонний у 75-и, двусторонний у 32-х.

При обследовании применялся комплекс исследований по оценке функциональных состояния почки, верхних и нижних мочевых путей. Практически всем больным проводились рентгенологические, ультразвуковые, уродинамические и эндоскопические методы диагностики.

Результаты и обсуждение. На основании полученных путем комплексных исследований сведений о структурно-функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей были проведены оперативные вмешательства у 179-и больных гидронефрозом. В таблицах 1 и 2 представлены виды и характер выполненных хирургических вмешательств и использованные при этом методы послеоперационного дренирования почки.

Хирургические вмешательства с наружным послеоперационным дренированием почечной лоханки проведены 32 больным (15 мужчин и 17 женщин). Все эти операции в основном были проведены в период до 2001 года (таблица 1).

Причинами гидронефроза в данной группе больных в 21-м случае были стеноз и стриктура ЛМС, в 6-ти аберрантный сосуд и в 5-ти случаях высокое отхождение мочеточника. В таблице 2 представлены данные о характере хирургических вмешательств и методах дренирования полостной системы почки.

Характер хирургических вмешательств

Сроки продолжительности послеоперационного дренирования по пиелонефростоме составляли от 14 до 30 суток, а по мочеточниковому интубатору от 7 до 14 суток. Из интраоперационных осложнений можно отметить два случая кровотечения из паренхимы почки в момент установки пиелонефростомы, в ближайшем послеоперационном периоде обострение пиелонефрита у 5-ти больных, гематурию у 3-х, выпадение нефростомы и инфицирование послеоперационной раны у 2-х больных. В отдаленном послеоперационном периоде у 2-х больных наблюдали нарушение проходимости неоанастомоза, что потребовало проведения повторных хирургических вмешательств.

В группу оперированных с внутренним послеоперационным дренированием почки вошли 121 больной гидронефрозом (60 мужчин и 61 женщина). Причинами нарушения проходимости ЛМС у данной группы больных в 79-и наблюдениях были стеноз и стриктура ЛМС, в 22-х аберрантные сосуды и в 16-и случаях высокое отхождение мочеточника. Характер и объем проведенных хирургических вмешательств у данной группы больных представлен в таблице 2. В таблицу включена группа больных подвергнутых различным хирургическим вмешательствам без осуществления послеоперационного дренирования почки.

Характер хирургических вмешательств

Вид оперативного вмешательства

Резекция ЛМС, пластика по Хайнс-Андерсен-Кучера

Установка внутреннего стент-катетера

Резекция н/п аберрантного сосуда, резекция ЛМС по Хайнс-Андерсен-Кучера

Установка внутреннего стент-катетера

Пиелолитотомия, резекция ЛМС, пластика по Хайнс-Андерсен-Кучера

Установка внутреннего стент-катетера

Истматомия, резекция ЛМС по Хайнс-Андерсен-Кучера

Установка внутреннего стент-катетера

Истматомия, пластика ЛМС по Альбарану

Установка внутреннего стент-катетера

Пластика ЛМС по Альбарану

Установка внутреннего стент-катетера

Люмботомия, резекция н/п аберрантного сосуда

Установка внутреннего стент-катетера

Установка внутреннего стент-катетера

Перкутанная ретроперитониальная эндоскопическая коррекция гидронефроза

Без дренирования почки

Люмботомия, ревизия ЛМС, ангиопликация аберрантных сосудов, уретеролизис

Без дренирования почки

Пластика ЛМС в модификации Ficsh

Установка внутреннего стент-катетера

Как следует из таблицы, вопрос об объеме и характере хирургического вмешательства в каждом конкретном случае нами решался сугубо индивидуально с учетом данных предоперационного обследования и обнаруженных интраоперационно анатомо-топографических особенностей патологического процесса. При этом было возможным выполнение одного из 9 вариантов хирургической коррекции с использованием внутреннего дренирования.

При выполнении реконструктивно-пластических вмешательств в последнее время мы применяем рассасывающийся шовный материал – викрил 4/0 и 5/0, а также проводим дополнительное расширение просвета отдела мочеточника в зоне предполагаемого анастомоза с помощью конических уретеродилататоров, что позволяет за счет механического раздвигания элементов спиралевидных мышечных структур мочеточника, сохранить мобильность стенок вновь созданного анастомоза, и его функциональность.

Важное значение при выполнении реконструктивных операций по поводу гидронефроза имеет оптимальный объем проводимой резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. С целью объективизации зоны резекции мы использовали методику интраоперационной электромиографии лоханки и мочеточника.

Для внутреннего дренирования мы используем внутренние стент-катетеры №6-8 по шкале Шарьери. Применение последних позволяет избежать внешнего дренирования мочевых путей и предотвратить связанное с этим инфицирование, что крайне важно в случае выполнения реконструктивно-пластических операций. Стент-катетер находится в мочевых путях в течение 8-12 суток. Наши клинические наблюдения показали, что такая тактика вполне оправдана, способствует быстрейшему восстановлению пассажа мочи ко времени, когда раневой процесс заканчивается образование нежного, мобильного рубца.

Из встречаемых осложнений ближайшего послеоперационного периода можно отметить пузырно-мочеточниковые рефлюксы (у 15 больных, в 1 случае миграция стента вверх по просвету мочеточника, инкрустация просвета стента солями. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в этой группе больных составила 8-10 суток.

Изучение отдаленных результатов в сроке от 3-х месяцев до 3-х лет показало, что стабилизация компенсаторных процессов после реконструктивных операций по поводу гидронефроза происходит, как правило, в сроки от 6 до 8 месяцев.

Результаты лечения считались хорошими, если наступало излечение от основного заболевания, отсутствовали осложнения при устойчивой компенсации функционального состояния почки мочевых путей, что наблюдали у 82% оперированных больных, удовлетворительными- если отмечалось улучшение состояния почки и мочевых путей, но окончательной нормализации их функциональных возможностей не происходило и сохранялись отдельные жалобы. Это имело место у 10,5% оперированных больных.

Полученные нами данные позволяют выделить преимущества закрытого внутреннего дренирования мочевых путей стент-катетером при операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте, к которым мы отнесли:

  • отсутствие дополнительной травмы паренхимы почки и вероятности кровотечения, которые происходят при установке пиелонефростомы и мочеточникового интубатора;
  • возможность длительного дренирования полостной системы почки без контакта с окружающей средой;
  • отсутствие экстравазации мочи в зоне анастомоза при применении герметичного атравматичного шва;
  • профилактика инфицирования полостной системы почки госпитальной патогенной флорой, характерной для наружного дренирования;
  • значительное сокращение сроков послеоперационного периода и реабилитации;
  • благоприятный психоэмоциональный фон больного в связи с отсутствием наружных дренажей.

Заключение. Вышеизложенное позволяет считать внутреннее дренирование почки наиболее адекватным методом деривации мочи при хирургическом методе лечения гидронефроза. Выполнение операций с внутренним дренированием, на наш взгляд, является перспективным и современным, и требует дальнейшего углубленного изучения. Экономическая целесообразность его применения обеспечивается снижением сроков стационарного лечения и уменьшением затрат на лекарственные препараты. Полученные нами данные позволяют заключить, что реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе, при правильной оценке показаний, рациональной предоперационной подготовке, адекватном выборе вида оперативного вмешательства с учетом анатомо-функциональных особенностей, оптимальном способе дренирования и индивидуальном ведении больных в послеоперационном периоде в большинстве случаев приводят к клиническому выздоровлению.

1.Лопаткин Н.А. Гидронефроз и гидроуретеронефроз. //Рук. по клинической урологии/ По ред. Пытель А.Я. М. 1969

2.Карпенко В.С. Хрипта В.С. Романенко А.М. Гидронефроз, Киев, 1991.

3.Пытель Ю.А. Григорян В.А. Некоторые особенности оперативного лечения больных гидронефрозом // Мат. IX Всероссийского съезда урологов. М. 1997, с.80-81

3.Переверзев А.С. Сравнительный взгляд на проблему гидронефроза, оперированных с дренированием и без дренирования мочевых путей // Мат. IX Всероссийского съезда урологов. М. 1997, с.75-77.

4.Алчинбаев М.К. Кусымжанов С.М. Ахметов Р.Т. Еремьянц Г.А. Способы дренирования почки при выполнении хирургических вмешательств по поводу гидронефроза / Евразийский медицинский журнал, №2.12.2003 с.97-100.

Гидронефроз кезіндегі пластикалық-қайта өңдеудің ішкі кәріздеуі

Түйін Гидронефроз мәселесі бойынша бүйректің реконструктивті-пластикалық операциясынан кейінгі кәріздеудің клиникалық нәтижесін көру үшін, салыстырмалы баға жасалынды. Бүйрек тостағаншасын, операциядан кейінгі сыртқы кәріздеу әрекеті 32-і науқасқа, операциядан кейінгі ішкі дренирлеуге 121 науқас гидронефрозбен алынды. Стент-катетер мен несеп жолдарын жабық ішкі кәріздеудің артықшылықтары: бүйрек паренхимасының қосымша зақымдалуы және пиелонефростома, несепағар интубаторында кездесетін кан кетулердің болмауы. Ұзақ уақытқа созылатын бүйректің қуыстық жүйесін сыртқы орта мен байланыссыз кәріздеу. Жарақатсыз герметикалық тігістен кейінгі зәр экстравазациясының анастомоз аймағында болмауы. Сыртқы кәріздеуге тән қуыстық жүйенің ауруханалық жұқпалы-патогенді флорасының профилактикасы. Операциядан кейінгі және реабилитация уақытының айтарлықтай қысқаруы.

Internal drainage ofreconstructive surgical intervention in the treatment of hydronephrosis


Abstract
Conducted a comparative assessment of the clinical effectiveness of various methods of postoperative drainage of the kidney during reconstructive plastic operations for hydronephrosis. Surgical intervention with postoperative external drainage of the renal pelvis performed in 32 patients with post-operative internal drainage of the kidney included 121 patients hydronephrosis. The advantages of a closed internal drainage of the urinary tract stent-catheter: lack of additional injury kidney parenchyma and the likelihood of bleeding that occurs when you install pielonefrostomy and ureteral introducer, the possibility of prolonged drainage of the kidney cavity system without contact with the environment, the lack of extravasation of urine in the area of ​​the anastomosis in the application of pressurized atraumatic weld preventing infection in the cavity of the kidney hospital pathogenic flora, characteristic of the external drainage and a significant shortening of the postoperative period and rehabilitation.

Научный Центр урологии им. Джарбусынова Б.У. г. Алматы.

Поисковые слова:

Категории