К настоящему моменту считается, что хронический панкреатит имеет достаточно широкий спектр осложнений, однако до сих пор не решен вопрос, что является осложнениями, а что его исходами.
Холангит
В ряде случаев у больных хроническим панкреатитом с механической желтухой, обусловленной сдавлением интрапанкреатического отдела холедоха или холедохолитиазом, отмечается присоединение таких клинических симптомов, как нарастающие холестаз и лихорадка, высокий лейкоцитоз, интоксикация, и энцефалопатия. Как правило, такая клиническая картина бывает обусловлена развитием холангита. В этом случае возникают показания к наружному отведению желчи, что наиболее эффективно достигается холангиостомией с помощью Т-образной трубки. При отсутствии холецистолитиаза может быть выполнена холецистостомия.
Оментит, лигаментит, эпиплоит
В основе всех этих осложнений лежит ферментативное поражение содержащих жировую клетчатку образований — большого сальника, связок брюшины и жировых привесков толстой кишки, приводящее затем к вторичному перифокальному воспалению.
Различают три варианта панкреатогенного оментита, которые могут быть и этапами развития осложнения: ферментативный, инфильтративный и гнойно-некротический. Морфологически ферментативный оментит характеризуется отеком большого сальника, кровоизлияниями в его ткань и стеатонекрозами. Чем толще и массивнее сальник, тем распространеннее его некротическое поражение: очаги стеатонекрозов нередко множественные и сливающиеся между собой. Инкапсуляция стеатонекрозов приводит к развитию в дальнейшем поликистозного оментита с возможным нагноением сальниковых кист. Ко 2—3-й неделе развития панкреатогенного воспаления может возникнуть диффузное пропитывание сальника жидким гноем или формирование в его толще абсцессов с секвестрами. Гнойно-некротический оментит может осложниться распространенным гнойным перитонитом либо, прилегая к передней брюшной стенке, нагноением операционной раны и эвентрацией в гнойную рану.
Из связок живота факторами панкреатической агрессии нередко повреждается круглая связка печени. Лигаментит и эпиплоит клинически еще менее отчетливы, чем оментит, и надежно распознаются только при лапароскопии или во время необходимого внутрибрюшного вмешательства.
Тяжелые поражения большого сальника служат показанием к его резекции, особенно у тучных пациентов. При невозможности такого вмешательства и удаления сальника с абсцессами или кистозными полостями, содержащими гной, показаны вскрытие таких полостей, секвестрэктомия и дренирование.
Панкреатогенные абсцессы
Панкреатогенные абсцессы могут осложнять острый панкреатит и локализоваться в самой поджелудочной железы, в парапанкреатической клетчатке, в прилежащих к поджелудочной железе (ПЖ) клетчаточных пространствах паранефрия и средостении.
Абсцессы поджелудочной железы, т. е. изолированные гнойники в толще паренхимы органа, встречаются более редко и развиваются вследствие вторичного инфицирования и расплавления глубоких очагов панкреонекроза. Они формируются не ранее чем через 2—3 нед от начала заболевания и локализуются, как правило, в головке поджелудочной железы. Интрапанкреатические гнойники часто сочетаются с парапанкреатитом или оментобурситом.
В клинической картине абсцесса поджелудочной железы наряду с общими симптомами, характерными для любого тяжелого гнойно-воспалительного процесса (резкая слабость больного, гектическая лихорадка, ознобы, гиперлейкоцитоз и др.), появляются признаки влияния гнойника как объемного образования на прилежащие органы. При абсцессе головки поджелудочной железы нередко выявляются признаки сдавления двенадцатиперстной кишки и холедоха с нарушением эвакуации содержимого.
Ведущими методами диагностики абсцессов ПЖ являются УЗИ и КТ. При обнаружении абсцесса выполняют его пункцию с УЗ- или КТ-контролем с последующей установкой двухпросветного дренажа с санацией полости абсцесса. В случае неадекватности этих мер возникают показания к лапаротомии, хирургическому вскрытию и удаления гнойного очага с последующим его дренированием. Следует учитывать, что даже при успешно выполненной операции эффект лечения зависит также и от адекватной предоперационной подготовки и ведения больного в послеоперационном периоде, включающих нутритивную поддержку, антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, в том числе и экстракорпоральную (ультрафиолетовое облучение крови и др.).
Определенные сложности в выявлении и лечении абсцессов pancreas представляют собой случаи сочетанных гнойных локализованных осложнений и, в частности, сочетание с гнойным парапанкреатитом или оментобурситом. В этих случаях вмешательство часто ограничивают вскрытием и дренированием гнойных очагов вокруг поджелудочной железы, а внутриорганный абсцесс просматривается и может стать основой новых осложнений, вплоть до развития панкреатогенного сепсиса. Иногда наряду с тяжелым гнойным воспалением в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке возникают полдиафрагмальные абсцессы — левосторонний и подпеченочный. Следствием прорыва гнойно-некротического очага, расположенного по нижнему краю pancreas, в брюшную полость через мезоколон может быть межкишечный абсцесс, установить наличие которого иногда удается только при открытой ревизии брюшной полости.
Редкими, но очень тяжелыми осложнениями абсцессов поджелудочной железы могут стать тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в двенадцатиперстную кишку, желудок или холедох, аррозионное кровотечение из прилежащих сосудов, питающих головку поджелудочной железы, гнойный плеврит. Поэтому сохранение признаков активной гнойной инфекции после санирующей хирургической операции в этой зоне позволяет предположить наличие внутриорганного гнойника, предпринять повторную лапаротомию и тщательную ревизию поджелудочной железы или поиск гнойного процесса в печени или селезенке.
У пациентов с билиарным хроническим панкреатитом с наличием вовремя не диагностированного холедохолитиаза возможно развитие холангиогенных абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом с гематологическими признаками микробной интоксикации. Физикально можно определить увеличение печени, резко положительный симптом Ортнера, высокое стояние купола диафрагмы справа и ограничение подвижности нижнего края правого легкого. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют дисковидные ателектазы преимущественно в нижней доле правого легкого или правосторонний плеврит. По данным УЗИ и КТ выявляют локализацию и размеры абсцесса печени, при ЭРХПГ — причину холангита (камень холедоха, стеноз БДС и др.).
Лечение холангитических абсцессов печени включает введение массивных доз антибиотиков в режиме интрапортальной перфузии через катетеризированный чревный ствол или аорту выше его отхождения. Показанием к оперативному лечению является наличие крупных гнойников печени, которые можно дренировать чрескожно под УЗ- или КТ-контролем либо при лапароскопии (в зависимости от локализации абсцесса) с последующей установкой двухпросветного дренажа.
Абсцессы селезенки чаще развиваются при инфаркте селезенки. Клинически характеризуются болевым абдоминальным синдромом, преимущественно локализованным в левом подреберье. Иногда удается пропальпировать увеличенную и болезненную селезенку. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется высокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, левосторонний реактивный выпотной плеврит. Диагноз подтверждается данными УЗИ и КТ и окончательно устанавливается после диагностической пункции селезенки через межреберный промежуток под контролем УЗИ. Вскрытие и дренирование абсцесса селезенки чаще производят через ложе резецированного ребра над его зоной после предварительной пункции полости абсцесса и уверенного получения содержимого.
Парапанкреатит
Парапанкреатит — наиболее частое локализованное осложнение панкреатита, характеризующееся воспалительным поражением забрюшинной околопанкреатической клетчатки. Все панкреатогенные парапанкреатиты в зависимости от связи с атакой хронического панкреатита или с острым панкреатитом подразделяют на острые и хронические. Острые парапанкреатиты подразделяются на серозно-геморрагические, некротические и гнойно-некротические, а хронические — на склеротические или поликистозные.
Острые парапанкреатиты. В ранние сроки после атаки панкреатита поражение парапанкреатической клетчатки проявляется в форме отека, геморрагии или жировых некрозов. Серозное и серозно-геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки при адекватном консервативном лечении отечного панкреатита в ближайшие дни после его возникновения, как правило, подвергается обратному развитию и не всегда дает вторичную воспалительную реакцию. Реже возникают массивные кровоизлияния в забрюшинную клетчатку с образованием мелких сгустков в местах диапедезно излившейся крови. В этом случае попавшая в клетчатку кровь способствует выраженной перифокальной воспалительной реакции с образованием значительного инфильтрата вокруг поджелудочной железы.
Причиной инфильтративно-некротического парапанкреатита, помимо геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки, являются массивные жировые некрозы. В асептических условиях такое инфильтративно-некротическое поражение клетчатки либо подвергается медленному (в течение 3 мес и более) частичному рассасыванию с Рубцовыми изменениями клетчатки вокруг поджелудочной железы, либо оканчивается развитием парапанкреатической кисты.
В условиях гнойно-гнилостной инфекции на месте инфильтрата развивается гнойно-некротический парапанкреатит, характерной чертой которого является расплавление некротических очагов забрюшинной клетчатки, локализация которых может быть различной.
Диагностировать острый парапанкреатит несложно, если помнить, что серозные и геморрагические поражения забрюшинной клетчатки развиваются у всех больных с тяжелым ОН. Переход воспаления при инфильтративно-некротическом или гнойно-некротическом парапанкреатите на брыжейку тонкой и ободочной кишки у таких пациентов проявляется выраженным кишечным парезом. При распространении процесса на клетчатку боковых каналов живота обнаруживается отечность подкожной клетчатки поясничной области. Значительная протяженность инфильтративно-некротического поражения клетчатки характеризуется болезненной припухлостью и выявляется при КТ. Значительные по размеру парапанкреатиты с локализацией основного инфильтрата в области головки поджелудочной железы сопровождаются симптомами сдавления двенадцатиперстной кишки или холедоха.
Лечение серозно-геморрагического и геморрагического парапанкреатитов в основном консервативное, включающее коррекцию терапии панкреатита, усиленную дезинтоксикационную терапию и введение антибактериальных препаратов с профилактической целью. Инфильтративные формы парапанкреатитов поддаются консервативному лечению большими дозами антибиотиков по принципам деэскалационной терапии на фоне гепаринизации и особенно при использовании интрааортальной или регионарной артериальной перфузии и эндолимфатического введения антибактериальных препаратов.
При тяжелых геморрагических парапанкреатитах с начинающимся гнойным расплавлением некротизированной клетчатки, а также при всех гнойно-некротических парапанкреатитах, показано хирургическое лечение.
Хронический парапанкреатит. Хронический парапанкреатит можно рассматривать как одно из последствий раннего локализованного осложнения ОН (оментита или острого парапанкреатита), не претерпевшего гнойной трансформации. Хронический парапанкреатит характеризуется малоотчетливой клинической картиной, иногда имитируя повторные атаки хронического панкреатита. Выявление хронического парапанкреатита облегчается при наличии у больных наружных гнойных свищей. Склерозирующие парапанкреатиты могут способствовать сдавлению прилежащих кровеносных сосудов и служить фактором развития абдоминального ишемического синдрома и регионарной портальной гипертензии.
Консервативное лечение хронического парапанкреатита малоперспективно, однако плановые операции у таких больных проводят только при возникновении осложнений: сдавлении артериальных и венозных стволов в зоне ПЖ, появлении симптомов портальной гипертензии и выраженных признаков абдоминального ишемического синдрома, резистентного к консервативному лечению.
