Повреждения поджелудочной железы являются довольно редким видом травмы (1—4% от общего числа повреждений органов брюшной полости).
Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме (5:1).
Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется топографоанатомическим положением ее в брюшной полости: железа защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины.
Известны следующие виды закрытых повреждений поджелудочной железы: ушиб без нарушения целости брюшины, покрывающей железу; неполный разрыв железы или только брюшины; полный разрыв поджелудочной железы.
Механизм повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота представляется в следующем виде. Резкий удар в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и повреждается. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении с высоты, сдавлении.
При закрытых травмах повреждаются тело железы, головка, реже — хвост, а при открытых — тело железы.
Морфологические изменения в железе зависят от характера и силы травмирующего фактора. Ушибы, кровоизлияния, надрывы капсулы и ткани самой железы, глубокие и полные разрывы, обширные размозжения могут сопровождаться сильным кровотечением в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Разрушение железы сопровождается нарушением целости панкреатических ходов и поступлением соответствующих ферментов в окружающие ткани, что может вызвать появление отека, жировых некрозов, тромбозов сосудов и даже некроз поджелудочной железы. Присоединившееся воспаление обусловливает расплавление ткани железы, образование секвестров и забрюшинных абсцессов.
Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы сложна. Симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита могут проявляться в разной степени в зависимости от характера повреждения. Могут появиться жгучие боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Чаще это бывает при менее тяжелых повреждениях, ушибах или надрывах капсулы железы. Иногда отмечается двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы, проявляющаяся в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихают на какое-то время, а затем наступает вторая волна болей, обусловленных развивающимися панкреатитом и перитонитом (скопление геморрагического выпота и крови в сальниковой сумке y брюшной полости).
У большинства больных сразу после травмы возникают сильнейшие боли в животе, локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация болей в лопатку, поясницу.
Иногда боли имеют опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, временами цвета кофейной гущи. Общее состояние тяжелое, обращает на себя внимание бледность кожных покровов, частый, слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление. Живот, особенно в верхних отделах, в акте дыхания участвует мало, резко болезнен при пальпации. Напряжение мышц передней брюшной стенки выявляется спустя 4—6 ч после травмы. При значительных травмах клиническая картина может усложняться, развиваются признаки нарастающего внутреннего кровотечения с тахикардией и гипотонией. Наконец, повышение температуры, нарастание явлений интоксикации, изменение биохимического состава крови, проявляющиеся от нескольких часов до нескольких суток, свидетельствуют о травматическом панкреатите. Резкий метаболический ацидоз осложняет течение травматического панкреатита, тяжесть которого во многом зависит от исходного состояния секреции. Как известно, больше половины травм происходит в состоянии опьянения. Алкоголь же резко меняет секрецию железы. Кроме того, в развитии травматического панкреатита большую роль играет высвобождение цитокиназы, активирующей протеолитические ферменты. Сочетание всех этих факторов приводит к тому, что процесс аутолиза и некроза поджелудочой железы осуществляется особенно бурно и распространяется на окружающие ткани.
Относительная редкость этого рода повреждений, особое анатомическое расположение органа, отсутствие патогномоничных признаков, частое сочетание с повреждениями других органов значительно затрудняют диагностику, поэтому диагноз повреждения поджелудочной железы до операции поставить очень сложно.
Больных оперируют с диагнозом перитонита, внутреннего кровотечения с подозрением на разрыв полых или паренхиматозных органов. Среди наблюдавшихся нами больных с закрытым повреждением поджелудочной железы правильный дооперационный диагноз был поставлен только в 39% случаев.
Если диагностика изолированных закрытых повреждений поджелудочной железы чрезвычайно трудна, то при сочетанных повреждениях она вообще невозможна, так как при этом превалируют признаки повреждения других органов.
Диагностика повреждений поджелудочной железы только на основании клинической картины трудна. Лабораторные данные также не вносят ясности. Повышение уровня амилазы мочи отмечается редко. Мы наблюдали это только у 6 больных. Нормальное содержание амилазы не исключает повреждения поджелудочной железы. Повышенное содержание сахара крови также не может быть ориентиром в диагностике травмы поджелудочной железы. Применение всевозможных исследований функции железы нереально, так как на это требуется время, которым, как правило, хирург не располагает из-за тяжести состояния больного.
Рентгенологические методы диагностики при травме железы малоинформативны, к тому же их не всегда можно применить в полном объеме из-за тяжелого общего состояния больного, особенно при сочетанных повреждениях. Более информативными методами диагностики являются инструментальные — лапароцентез и лапароскопия, которые мы провели у 25 больных. Лапароцентез позволил определить показания к операции в ближайшее от травмы время. У некоторых больных в полученной во время лапароцентеза геморрагической жидкости отмечены высокие цифры амилазы (2048 и 4096 по Вольгемуту). Это позволило предположительно поставить. Диагноз повреждения железы, подтвержденный в последующем при лапароскопии (жировой некроз — бляшки).
Хирургическое лечение. В настоящее время признается необходимость оперативного лечения повреждений поджелудочной железы. Трудности распознавания и отсутствие точного диагноза не должны вызывать колебания у хирурга, так как клиническая картина «острого живота» у больного является достаточным показанием для неотложной лапаротомии.
При тяжелом общем состоянии больного необходима кратковременная, но достаточно интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение больного из состояния шока (трансфузия крови, полиглюкина или реополиглюкина, назначение обезболивающих и сердечных средств). Нередко эти мероприятия проводят непосредственно в операционной. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом при непрерывном переливании крови.
Наиболее удобным доступом является верхний срединный разрез, спускающийся на 4—5 см ниже пупка. Травматический панкреатит становится очевидным, если во время операции обнаружены жировые некрозы или забрюшинный выпот. Бляшки жирового некроза — патогномоничный симптом повреждения поджелудочной железы — находят при вскрытии брюшной полости на париетальной брюшине, серозном покрове внутренних органов.
Они выявляются далеко не всегда (по нашим данным, у 24 больных). Вместе с тем во время операции в брюшной полости часто обнаруживаются кровь или кровянистая жидкость, гематомы в брыжейке поперечной ободочной кишки, желудочно-ободочной связке и малом сальнике, стекловидный отек тканей в области сальниковой сумки (косвенные признаки). Если эти признаки отсутствуют, то повреждение поджелудочной железы может быть не установлено и во время операции.
Для того чтобы осмотреть поджелудочную железу. тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне. Освобождают полость малого сальника от сгустков крови. Объем оперативных вмешательств при травме поджелудочной железы различен и зависит от характера и тяжести повреждения. При кровотечении необходимо остановить его лигированием сосуда или обкалыванием кровоточащего места. После остановки кровотечения тщательно осматривают поджелудочную железу. Удаляют обрывки тканей железы и сгустки крови. Невозможность остановить полностью кровотечение вынуждает хирурга тампонировать область ее повреждения. Иногда это является единственно реальным выходом из положения, особенно при обширных размозжениях органа, когда нельзя удалить поврежденный участок железы и произвести надежный, полный гемостаз. При ушибе железы без повреждений капсулы, а также при небольших, под- капсульных гематомах можно ограничиться новокаиновой блокадой (0,25% раствор новокаина с антибиотиками) и дренированием сальниковой сумки. При более тяжелых повреждениях поджелудочной железы наиболее простыми методами являются тампонада сальниковой сумки и дренаж без манипуляций на самой поджелудочной железе. Если имеется только разрыв брюшины, можно ограничиться наложением швов на брюшину, тампонадой и дренажем сальниковой сумки. При полном поперечном разрыве поджелудочной железы предпочтительно удалить ее дистальную часть или сшить железу на дренаже, установленном в панкреатическом протоке. Иногда рекомендуется перевязывать панкреатический проток нерассасывающейся лигатурой.
Рекомендуется производить двухмоментную пластику панкреатического протока, считая, что в условиях острой травмы показано минимальное вмешательство — только перевязка протока с целью предотвращения истечения панкреатического сока и подведение дистальной культи травмированной железы к передней брюшной стенке. Пластические методы восстановления протока показаны в более поздние сроки.
Принять правильное решение во время операции, когда имеется тяжелое повреждение железы и нет уверенности в целости ее протока, хирургу очень трудно. Если имеется отрыв дистального участка железы, то его удаляют. Прибегать к сшиванию железы при полном поперечном ее разрыве со значительным диастазом не следует, так как сшить фиброзную капсулу чрезвычайно трудно. Кроме того, если панкреатический проток пересечен поперек, то секрет железы будет просачиваться в рану и швы разойдутся. В связи с этим наиболее приемлемым методом оперативного вмешательства является оментопексия, панкреатопексия и дренирование сальниковой сумки. С целью декомпрессии желчевыводящих путей операцию дополняют холецистомией.
Послеоперационный период. Послеоперационное лечение должно быть комплексным. В первые 3—4 дня запрещают есть, и пить, назначают парентеральное питание. При этом обязательно переливают белковые препараты, плазму крови и плазмозаменители. Вводят также 10% раствор глюкозы с инсулином, калий. Постоянно отсасывают желудочное содержимое тонким зондом. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутривенно, а также в брюшную полость через ниппельный дренаж. В связи с тем, что после операции часто развивается острый панкреатит, необходимо проводить антиферментную терапию в течение первых дней (трасилол, контрикал, пантрипин). Вводят трасилол локально, к месту повреждения железы (по дренажу), и внутривенно в больших дозах по 100 000—200 000 ЕД. ежедневно в течение нескольких суток в зависимости от состояния больного. С 4—5-го дня начинают кормить через рот, постепенно расширяя диету за счет углеводов. Ограничивают белки и исключают жиры. Кроме того, рекомендуются переливания крови, симптоматическое лечение. Тампоны удаляют, если была произведена тампонада, не раньше 8—10 дней.
Осложнения. В позднем периоде после травмы поджелудочной железы иногда возможно развитие хронического панкреатита, образование свищей, кист поджелудочной железы.
Результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы зависят от времени оказания оперативного пособия. Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда операцию производят в первые 6 часов после травмы. Выжидание с операцией при прогрессирующем развитии травматического панкреатита ухудшает исходы и прогноз. Другими факторами, определяющими исход, являются характер и тяжесть повреждения железы, а также наличие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний других органов и систем. Определенную роль в исходе травмы железы играет и метод оперативного пособия.
Одной из ошибок, допускаемых при травме железы, является просмотр ее повреждений до операции или во время лапаротомии.
В связи с этим ревизия поджелудочной железы при лапаротомии должна производиться обязательно у каждого больного с повреждением органов брюшной полости.
Летальность при закрытом повреждении поджелудочной железы в среднем составляет 45%; 32,3% — общая летальность и 27% — послеоперационная.
Добавьте свой комментарий
* Все поля обязательны к заполнению!
