Острый панкреатит диагностика .Автор хирург профессор Русаков В.И.
Распознавание острого панкреатита представляет немалые трудности, а иногда и вовсе невозможно даже с применением новейших лабораторных методик. Кстати, нельзя уповать на эти лабораторные методы, так как они, хотя и представляют огромную ценность и обеспечили большой шаг вперед в разрешении диагностики острого панкреатита, далеко не всегда абсолютно точно отражают развивающийся процесс. Поэтому диагностика острого панкреатита должна осуществляться по классическим правилам.
Многое для распознавания острого панкреатита дает внимательное изучение жалоб, особенностей возникновения и развития болезней. Опорными пунктами могут быть погрешности в режиме питания, внезапное начало, очень сильные «ни с чем несравнимые» боли в эпигастрии и частая, а то и неукротимая рвота. Иррадиация болей может помочь топической диагностике. Явления шока, коллапса заставят подумать о геморрагическом или некротическом панкреатите. Эту мысль будет поддерживать наличие цианоза, одышки и примеси к рвотным массам крови.
Хорошее знание клиники острого панкреатита и других болезней органов живота и забрюшинного пространства при изучении анамнеза и жалоб позволит провести тонкую дифференциальную диагностику, а если это оказывается невозможным, то разрешению задачи помогают объективные и дополнительные методы исследования. Если позволяет состояние больного, то подробно изучают и анамнез жизни, выясняя перенесенные болезни печени и желчных путей, панкреатит, болезни других органов пищеварения, аллергические симптомы, травмы, особенность питания, отношение к алкоголю и т. д. У беспокойных больных и у больных в тяжелом состоянии все эти вопросы, как и другие сведения из анамнеза жизни, выясняют при улучшении их состояния. Около половины больных ведут себя довольно спокойно, и подробное исследование их не представляет труда.
Внешний вид и поведение больного острым панкреатитом нередко бывают весьма характерными. Это отмечают при объективном исследовании больного. Все этапы объективного исследования должны быть выполнены. Исключение можно допустить у крайне тяжелых больных, нуждающихся в немедленном консервативном или оперативном лечении. У этих больных завершают исследование позднее, разумно сообразуя его с состоянием больного.
При исследовании сердца обращают внимание на изменений его границ в связи с возможным некрозом клетчатки перикарда и перикардитом. Тахикардия объясняется рефлекторными влияниями и интоксикацией. Одышку при панкреатите объясняют не только явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, но и вовлечением в процесс диафрагмы и плевры, что бывает при тяжелых формах панкреатита. Надо иметь в виду, что при остром панкреатите боли могут иррадиировать в область сердца и симулировать инфаркт миокарда с признаками органических изменений, выявляемых на электрокардиограмме. Изменения электрокардиограммы могут быть обусловлены рефлекторной ишемией и дистрофией миокарда (Б. К. Осипов и соавт. 1970).
Могут быть и сочетанные поражения органов. Консультация терапевта и квалифицированная расшифровка электрокардиограммы всегда целесообразны. При остром панкреатите в левой, а иногда и в обеих плевральных полостях образуется выпот, содержащий ферменты поджелудочной железы. Выпот в плевральной полости может быть геморрагическим.
Конечно, наибольшее внимание уделяют исследованию органов пищеварения. Язык в первые часы болезни влажный, обложен белым и сероватым налетом. При рвоте желчью налет имеет желтый или зеленоватый оттенок, а при кровавой рвоте — темно-коричневый.
У подавляющего большинства больных живот вздут весь или только верхняя его половина, причем этот симптом чаще бывает при легких формах панкреатита. У наших 242 больных с интерстициальным панкреатитом вздутие живота было в 68%, у больных с геморрагическим панкреатитом — у 28 из 46, а при панкреонекрозе — у 8 из 27. Вздутие живота может быть значительным, но это не всегда можно определить, так как многие больные панкреатитом имеют толстую брюшную стенку. Поэтому необходимо проследить этот симптом в динамике, измеряя окружность живота сантиметровой лентой и записывая получаемые цифры. У 25—26% больных живот уплощен за счет напряжения мышц. В дыхании живот не участвует у подавляющего большинства больных, что объясняется сильными болями в животе, вздутием или напряжением брюшной стенки.
Активные движения животом больные выполняют неохотно, так как малейшее напряжение брюшной стенки усиливает боли. Выраженность болезненности и преимущественная локализация ее в момент выполнения активных движений — важный объективный симптом болезни.
Перкуссию проводят очень осторожно, отмечая интенсивность, распространенность и локализацию перкуторной болезненности. Резкий отек и кровоизлияния в поджелудочную железу с вовлечением в процесс брыжейки поперечной ободочной кишки дадут притупление перкуторного звука в эпигастральной области, а то и тупой звук на значительном протяжении, что особенно выразительно при формировании большой кисты или инфильтрата, оттесняющих желудок и поперечную ободочную кишку. Наличие экссудата в брюшной полости определяется укорочением перкуторного звука в отлогих местах и смещением границы тупости при изменении положения тела. При перкуссии можно получить высокий тимпанический звук в эпигастральной области или по всему животу, если при парезе резко раздуты газами желудок и кишечник.
Методом поверхностной пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, уточняют локализацию и выраженность болезненности и выявляют возможные патологические образования в животе. При остром панкреатите напряжение мышц бывает часто. По данным Г. А. Гомзякова (1962), В. М. Глускиной (1972), этот симптом положителен у 57—63% больных. Среди наших больных напряжение мышц в зависимости от формы панкреатита выявлено в 26—40% случаев.
Чаще напряжение мышц передней брюшной стенки выражено в эпигастральной области, реже — на всем протяжении, когда вовлечена в процесс вся брюшина. При значительном напряжении мышц ценность пальпации снижается, однако получение представления о выраженности напряжения, о локализации и интенсивности болезненности помогает диагностике. Если напряжение мышц не мешает исследованию, то при пальпации выявляется тестоватость, «заполненность» эпигастрия по ходу поджелудочной железы, а иногда определяется вытянутый » поперечном направлении болезненный инфильтрат. При форми-ровании кисты или абсцесса, что бывает уже спустя несколько дней после начала болезни, удается определить округлое или овальное образование различных размеров, порою занимающее всю эпигастральную область. При исследовании живота надо иметь представление о проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.
Аускультация выявляет резкое ослабление кишечных шумов или полное их исчезновение. Это зависит от выраженности процесса и пареза кишечника. Исследование реr rectum или реr vaginam необходимо для получения представления о болезненности брюшинной складки в дугласовом кармане и для дифференциальной диагностики. Не очень редко объективные проявления бывают выражены слабо. Это дало основание сделать вывод, что скудность объективных признаков характерна для острого панкреатита.
Для диагностики острого панкреатита существует серия специальных симптомов, ценность которых, конечно, различна.
Симптом Sarfect — цианоз кожи.
Симптом Mondo r — фиолетовые пятна на лице и туловище.
СимптомLagerlof — резкий цианоз лица.
Симптом Нalsted — цианоз кожи живота.
Симптом Тurner — цианоз боковых стенок живота.
Симптом Cuiien — желтая окраска кожи вокруг пупка.
Симптом Joston — желтовато-синяя окраска пупка.
Появление этой группы симптомов объясняют действием ферментов и нарушением гемодинамики.
Симптом Кorte — болезненная резистентность в виде попе-речной полосы в эпигастральной области на 6—7 см выше пупка.
Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастральной области.
Симптом Мейо—Робсона — болезненность при надавливании кончиками пальцев в левом реберно-позвоночном углу.
Симптом Раздольского — перкуторная болезненность над- поджелудочной железой.
Симптом Макова — гпперстезия кожп выше пупка.
Симптом Кatschy — гпперстезия кожи по левой параверте- бральной линии на уровне Д7—Д9.
Симптом Щеткина—Блюмберга — это неспецифический симптом, выраженность которого зависит от интенсивности перптонеальных явлений.
Симптом Чухриенко — болезненность в эпнгастральной области при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад кистью врача, помещенной поперек живота ниже пупка.
Частота различных симптомов острого панкреатита широко варьирует. Представляют интерес сводные данные (табл. 13) некоторых симптомов, составленных В. М. Глускиной на основании статистик 37 авторов (8507 больных).
Острый панкреатит диагностика .Автор хирург профессор Русаков В.И.
Очень большое значение в диагностике острого панкреатита имеют лабораторные методы исследования, которые должны применяться в любое время суток и в полном объеме.
Общий анализ крови выявит лейкоцитоз более, чем у половины больных, иногда до 25000—30000 лейкоцитов при некротических и геморрагических формах, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренную СОЭ. Выраженность сдвигов показателей общего анализа крови чаще всего находится в прямой зависимости от глубины патологических изменений в поджелудочной железе. Сдвиг до юных форм лейкоцитов бывает при тяжелых панкреонекрозах, гнойном панкреатите и перитоните.
Тотчас же должны быть определены сахар крови, билирубин, остаточный азот крови, электролиты (непременно кальций), кислотно-щелочное равновесие, белки крови и объем циркулирующей крови для обеспечения наиболее квалифицированной коррекции гомеостаза, к чему у тяжелых больных надо приступать немедленно.
При тяжелых формах панкреатита увеличивается число форменных элементов крови в моче, а при прогрессировании процесса появляются белок, цилиндры, желчные пигменты и индикан. Поэтому данные анализа мочи, суточное количество мочи, а также определение принятой, потерянной и теряемой больным жидкости надо строго учитывать.
Большую роль в диагностике острого панкреатита играет изучение экскреторной функции поджелудочной железы. С первых часов болезни содержание ферментов в крови резко увеличивается, что влечет за собой увеличение уровня ферментов мочи. Функциональная недостаточность почек удлиняет время ферментативной токсемии. В клинической практике чаще пользуются определением амилазы мочи, реже крови и совсем редко определяют липазу, трипсин и ингибитор протеиназ. Неполное исследование ферментативной картины у больных острым панкреатитом свидетельствует о неполноценности лабораторной службы. Параллелизма в изменении уровня ферментов у большинства больных нет, а потому для диагностики надо иметь представление об активности всех ферментов.
Амилазу крови определяют методами Энгельгардта—Герчука или Смит—Роя—Уголева. В последнее время предпочтение отдают второй, более совершенной методике. В норме амилаза крови по Смит—Рою—Уголеву составляет 40 ед. В первые два-три часа при остром панкреатите амилаза крови повышается до 100—200 ед. а в последующие 12—14 часов уровень ее становится еще более высоким и может достигать очень больших цифр. Амилаза крови на высоких цифрах держится при интерстициальных панкреатитах 3—4 дня, а при деструктивных 5—7 и более дней. При омертвлении железы уровень амилазы снижается до нормы, это совпадает с резким ухудшением состояния больного.
Амилазу мочи определяют методом Вольгемута. В норме она бывает в пределах 64 ед. и ниже, однако клиницисты считают, что достоверным для острого панкреатита является повышение амилазы мочи до 256—512 ед. Амилаза мочи достигает в разгар процесса огромных цифр (до десятков тысяч единиц).
Липаза сыворотки крови, определяемая методом Шатерникова—Савчука, у здоровых людей составляет 0—20 ед. Повышение уровня липазы крови чаще наступает со второго дня болезни и более выражено при деструктивных панкреатитах. На нашем материале повышение уровня липазы зарегистрировано у 83% больных. Примерно у 30% больных липаза крови была 40—80 ед. Продолжительность патологического уровня липазы колеблется от 1—3 дней при отечных формах до 5—8 и даже 20 дней при некротических.
Методом Эрлангера — Шатерникова определяют активность трипсина сыворотки крови. В норме она составляет 0—3 мЕ. Более высокие и стойкие цифры активности трипсина бывают при деструктивных панкреатитах. Мы нашли повышение уровня трипсина до 5—12 мЕ у 83% больных, причем у больных с отеком поджелудочной железы изменения активности трипсина были недостоверными.
Ингибитор трипсина определяют методом Хавервека—Шатерникова. Нормальный уровень его 400—600 мЕ. Активность ингибитора повышается при интерстициальном отеке и понижается при геморрагическом и некротическом панкреатитах. Изменение уровня ингибитора протеиназ помогает более верно оценить тенденцию патологического процесса. У наших больных среди 48 исследованных у 23 с интерстициальным отеком отмечено повышение активности ингибитора до 700—1200 мЕ, а с деструктивными формами из 15 исследованных — у 7 наступило снижение ингибитора, у 2 — повышение до 800 мЕ. Тенденция к снижению активности ингибитора является плохим прогностическим признаком. Аналогичные данные получил Г. Н. Акжигитов, который придает изучению трипсина и ингибитора диагностическое и прогностическое значение.
В. С. Савельев и соавт. (1973) установили, что при легких формах острого панкреатита активность кининовой системы меняется мало, а при средних и тяжелых наступает значительная ее активизация. Авторы придают исследованию кининовой системы большое значение. Для дифференциальной диагностики геморрагических панкреатитов В. М. Лащевкер (1970), М. П. Постолов (1974) рекомендуют исследовать метгемальбулин и геминовые соединения. А. А. Карелин, А. А. Беляев (1972), Г. Н. Акжигитов (1974) в диагностике деструктивных форм большое значение придают уровню сывороточной трансамидиназы, повышение которой до 0,7 ед. и выше указывает на наличие некроза.
В диагностике острого панкреатита определенную роль играют рентгенологическое и радиоизотопное исследования Не будем подробно останавливаться на этих вспомогательных методах исследования, отметим лишь основные их возможности. К рентгенологическим симптомам относят высокое стояние левого купола диафрагмы и выпот в левой плевральной полости; увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой; развернутую подкову двенадцатиперстной кишки; плотную тень, соответствующую положению увеличенной поджелудочной железы; симптом Гобиа — резкое расширение поперечной ободочной кишки; «светлый живот» при выраженном парезе кишечника; отложение солей кальция в поджелудочной железе; смазанность тени левой поясничной мышцы (признак Е. А. Пчелиной), скопление жидкости в брюшной полости.
В настоящее время становится доступным применение скеннирования, которое позволяет получить весьма точное представление о функциональном и анатомическом состоянии под-желудочной железы.
В некоторых трудных для диагностики случаях прибегают к пункции брюшной полости или лапароскопии. Полученную жидкость исследуют под микроскопом и определяют в ней со-держание ферментов.
В диагностике острого панкреатита имеет значение не только распознавание патологического процесса, но и определение характера и фазы его и решение вопроса о выборе метода лечения. Подавляющее большинство больных подлежит консервативному лечению. Показания к операции должны определяться строго с учетом всех особенностей болезни и состояния пациента.
