Острый панкреатит – угрожающее жизни состояние, связанное с внезапным асептическим (не связано с жизнедеятельностью патогенных микроорганизмов) воспалением тканей поджелудочной железы. Заболеванию в одинаковой степени подвержены как мужчины, так и женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Болезнь нередко переходит в хроническую форму и в последующем рецидивирует. Лечение острого панкреатита необходимо начинать немедленно, но несмотря на эффективность современных методов терапии этого заболевания, общая доля летальных случаев сохраняется на довольно высоком уровне и составляет от 4 до 19%.
Симптомы
Боль – основной симптом острого панкреатита, возникающий практически с первых минут заболевания. Локализуется в верхней половине живота, может отдавать в спину, в лопатку и за грудину (опоясывающая боль). Усиливается при движении, глубоком дыхании, кашле. Состояние облегчается в положении сидя с наклоном вперед. Боль появляется внезапно, пациентом характеризуется как очень сильная, постоянная, сверлящая, и по интенсивности сравнима с болью при инфаркте миокарда. Максимальной интенсивности боль достигает уже через несколько минут после появления, и если вовремя не оказать помощь, то велика вероятность развития болевого шока. Попытки лечения боли в домашних условиях скорее всего окажутся неудачными, поскольку даже большие дозы анальгетиков не приносят заметного облегчения.
Рвота – второй по частоте симптом болезни. Она появляется примерно в 80% случаев. Чаще всего рвота многократная, может предшествовать появлению боли или возникает ей вслед. Рвота при остром панкреатите не только не приносит облегчения боли, но и может усиливать ее. Сначала рвотные массы содержат съеденную накануне пищу, позже в них остается желудочный сок, слизь, желчь, возможны включения крови.
Практически все пациенты испытывают резкую слабость, многие – задержку газов стула, вздутие живота. Вздутие начинается в верхнем отделе живота, что объясняется парезом желудка и поперечно-ободочной кишки. Мышечные стенки этих органов перестают сокращаться и в них скапливаются газы. Через 2-3 часа вздувается весь живот.
В четверти случаев можно обнаружить бледность кожных покровов с легким цианозом лица. Может появляться желтушность склер и кожи.
Температура тела в первые часы нормальная, но через несколько часов она становится субфебрильной, а в некоторых случаях превышает 38°С.
Частота пульса, как правило, увеличивается до 100 – 140 ударов в минуту и соответствует тяжести состояния. Замедление пульса может свидетельствовать о тяжелом панкреонекрозе.
Артериальное давление в 70% случаев остается на нормальном уровне, но может несколько повыситься в начале болевого приступа. У 30% больных острым панкреатитом давление падает или появляется склонность к ортостатическим коллапсам – при вставании появляется головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и может развиваться обморок .
Внезапная сильная боль — один из основных симптомов острого воспаления
При тяжелом течении болезни состояние больного может быть практически бессознательным, артериальное давление становится чрезвычайно низким, что может закончиться развитием шока и стать серьезной угрозой для жизни.
Иногда течение стертое и сопровождается лишь умеренной болью в животе. Особенно это характерно при развитии патологии на фоне алкоголизма.
При позднем поступлении больного в медицинское учреждение боль и рвота могут ослабевать, зато объективные симптомы, выявляемые при врачебном осмотре, напротив становятся более отчетливыми.
Если лечение острого панкреатита, проведенное до поступления пациента в стационар, не дало положительного результата, при этом боль и многократная рвота сохранились – это может свидетельствовать о развитии тяжелого деструктивного процесса в органе.
Причины и механизмы
Масса поджелудочной железы у взрослого человека составляет 80-100 г, при этом в сутки она выделяет от 1,5 до 2 литров сока, в котором содержатся 15 ферментов. Эти ферменты способны переварить все вещества, поступающие с пищей, то есть превратить молекулы полимеров в более короткие молекулы, которые всасываются в пищеварительном тракте. Ферментный состав поджелудочного сока меняется в зависимости от количества и качественного состава пищи, режима питания, соотношения растительных и животных компонентов. Во время голодания объем выделяемого сока, и концентрация в нем ферментов уменьшается. Прием пищи оказывает сокогонный эффект и повышает концентрацию ферментов в продуцируемом секрете.
У здорового человека сок панкреаса через проток попадает в двенадцатиперстную кишку. Все ферменты в соке находятся в неактивном состоянии и не способны причинить вред железистым тканям По пути ферменты смешиваются с желчью и, попав в просвет двенадцатиперстной кишки, становятся активными, чем обеспечивают процесс переваривания пищи.
В случае воздействия этиологического фактора (непосредственной причины) происходит повреждение клеток железы, увеличивается ее секреторная активность, при этом активные или самоактивирующиеся формы ферментов попадают в орган и начинают переваривать его.
В медицинской литературе можно найти описание около 140 причин острого панкреатита. Основная причина (в 45% случаев) –болезни желчевыводящих путей, нарушающие отток сока поджелудочной железы и повышающие давление внутри протоков (желчнокаменная болезнь. дискинезия желчевыводящих путей, воспаление, спазм или стеноз фатерова соска (место впадения желчевыводящих протоков в двенадцатиперстную кишку).
Алкоголизм и употребление суррогатов алкоголя – вторая по частоте причина острого воспалительного процесса в железе, ее выявляют примерно у 35% пациентов. Алкоголь приводит к токсическому повреждению панкреаса, печени и нарушению синтеза ферментов. Около 10-15% алкоголиков сталкиваются в своей жизни с острым воспалением поджелудочной железы.
Алкоголь — вторая по частоте причина острого панкреатита
Токсико-аллергический панкреатит может развиться на фоне приёма определенных продуктов и некоторых лекарственных препаратов, в отношении которых у пациента имеется повышенная чувствительность. Среди пациентов с острым панкреатитом довольно много людей, принимавших те или иные пищевые добавки или препараты для снижения веса.
Причиной воспалительного процесса в поджелудочной железе может стать ряд заболеваний двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз, дуоденит и т.д.), травма (тупая травма живота или повреждение при хирургических лечебных и диагностических вмешательствах).
Развитию заболевания нередко предшествуют беременность и роды.
Очень часто острый панкреатит возникает на фоне переедания жирной и острой пищей, особенно, если перееданию предшествовало голодание. Типичная ситуация – переедание после религиозного поста.
Появлению симтопмов может предшествовать знакомство с блюдами экзотической кухни, например, посещение китайских, японских или мексиканских ресторанов.
Точную причину не удается установить примерно в 20% случаев.
Диагностика
Заподозрить острый панкреатит позволят характерные субъективные и объективные признаки болезни. Наличие в анамнезе болезней желчного пузыря, желчевыводящих путей и алкоголизма также указывают на высокую вероятность острого воспаления.
Неспецифическая лабораторная диагностика
Позволит обнаружить в начале заболевания умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Со временем эти показатели нарастают. Через 3-4 дня увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Лейкопения, а также снижение содержания эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о возможном геморрагическом панкреонекрозе и высокой вероятности внутренних кровотечений.
В ходе исследований контролируется:
- содержание сывороточного кальция (уменьшается при тяжелом панкреатите),
- уровня билирубина в крови (увеличивается при поражении головки поджелудочной железы),
- содержание в крови ионов натрия, калия, сахара, белков, мочевины, креатинина (характеризуют тяжесть состояния, степень недостаточности функций органов и систем, степень нарушений метаболизма),
- оценивается состояние свертывающих и противосвертывающих систем крови (при жировом панкреонекрозе и отечной форме патологического процесса выявляется гиперкоагуляция, при геморрагическом панкреонекрозе – гипокоагуляция),
- анализы мочи показывают уменьшение диуреза, наличие в моче цилиндров, белка(протеинурия) и эритроцитов (микрогематурия).
Специфическая лабораторная диагностика
Заключается в исследовании содержания панкреатических ферментов в крови, моче и эксудате.
- появление в крови трансамидиназы и эластазы является признаком нарушения целостности железистых клеток,
- увеличение липазы и амилазы говорит о панкреостазе,
- общее повышение содержания ферментов – признак панкреонекробиоза,
- общее снижение ферментов или их полное отсутствие в крови указывают на панкреонекроз. т.е. полное разрушение тканей органа.
Разные клинические формы острого панкреатита сопровождаются разными изменениями.
Компьютерная томография
Это самый достоверный метод диагностики острого панкреатита и возможных осложнений (точность достигает 70-100%). Благодаря получению качественного изображения помогает получить более точные данные:
- при неясном течении болезни,
- при подозрении на развитие осложнений,
- для оценки характера и масштаба повреждений железы и окружающих тканей,
- для установления точного расположения поджелудочной железы при планировании пункций, или малоинвазивных хирургических вмешательств.
УЗИ поджелудочной железы
Ультразвуковое исследование является безопасным и относительно простым методом диагностики. При проведении УЗИ у пациентов с острым панкреатитом оцениваются:
- размеры, контура, форма, эхогенность, структура, и состояние протоков, наличие отека,
- наличие и степень сдавления близлежащих органов и сосудов,
- наличие желчных камней,
- изменения со стороны забрюшинной клетчатки,
- лимфатические сосуды,
- наличие жидкости в брюшной полости,
- динамику изменений во время терапии.
Рентгенологическое исследование
Во время рентгенологического исследования можно обнаружить наличие желчных камней в протоках и желчном пузыре, сдавление их опухолью или отеком, а также косвенные признаки острого панкреатита и его осложнений:
- на рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки – ограничение подвижности диафрагмы, левосторонний плеврит, пневмониты, ателектаз легкого,
- на обзорной рентгеноскопии брюшной полости – растянутый желудок, вздутие поперечно-ободочной кишки или других отделов кишечника, высокое стояние купола диафрагмы, чаши Клойбера,
- на контрастной рентгеноскопии начальных отделов ЖКТ – расширение желудка, уменьшение его моторики, деформация желудка вследствие сдавления, изменение двенадцатиперстной кишки.
Ангиография
Позволяет увидеть признаки острого воспаления железы: увеличение интенсивности ее тени, увеличение размеров, неравномерное контрастирование тканей, смещение близлежащих крупных сосудов.
Фиброгастродуоденоскопия
Показывает вторичные изменения двенадцатиперстной кишки и желудка при тяжелых формах заболевания. Применяется для введения катетера в большой дуоденальный сосок при ретроградной холангиопанкреатографии.
Лапароскопия
Может применяться для диагностических и лечебных целей. Позволяет достаточно точно установить форму воспаления, возможный прогноз его течения, выявить некоторые осложнения и провести лечебные манипуляции.
Лечение острого панкреатита
В связи с высоким риском развития опасных осложнений и важностью своевременного и адекватного лечения для прогноза, острый панкреатит должен лечиться только в стационаре. При первых признаках болезни, таких как внезапная и сильная боль в животе, многократная рвота, следует вызвать бригаду скорой помощи и госпитализировать больного.
Холод, голод и покой – три правила, которые применяются при оказании первой помощи и лечения человеку с подозрением на острое воспаление панкреаса.
- Холод – прикладывание к животу холодного предмета, например, резиновой грелки с кусочками льда, снегом или упаковки пельменей из морозильника. Уменьшение температуры в области воспаления подавляет продукцию секрета, активацию ферментов, снижает давление внутри протоков, повышает устойчивость тканей к кислородному голоданию.
Холод голод и покой — три правила первой помощи и лечения панкреатита.
На этапе оказания первой медицинской помощи (бригада скорой помощи)
- Парентеральное введение атропина и спазмолитиков (но-шпа, папаверин) для улучшения оттока поджелудочного сока по протокам и снижения стимуляции выработки ферментов.
- Инфузионная дезинтоксикационная терапия и противошоковое лечение.
Лечение в стационаре
В тяжелых случаях лечение проводят в палате интенсивной терапии. Водят обезболивающие средства (только после установления точного диагноза), в том числе проводят блокады с помощью новокаина и лидокаина. При отечной форме назначают ингибиторы протеиназ (контрикал, трасилол, гордокс). Для уменьшения отека и ускорения очищения организма от токсинов и ферментов применяют мочегонные средства. Продолжают введение спазмолитиков (папаверин, дротаверин, но-шпа).
Для лечения острого панкреатита с тяжелым течением и гнойными осложнениями назначают антибиотики.
При необходимости поддержания жизненно важных функций применяются и другие методы терапии, и препараты.
Интенсивное консервативное лечение бывает успешным почти в 90% случаев.
Показаниями к хирургическому лечению являются: инфицированный панкреонекроз, пакреатогенный абсцесс, перитонит, желчная гипертензия, панкреатогенные кисты и свищи, некроз более 50% тканей поджелудочной железы, сепсис. а также при неэффективности консервативных терапевтических методов (нарастающая токсемия, вопреки адекватной интенсивной терапии, проводимой в течение суток и более).
Предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим операциям (лапароскопия), но в некоторых случаях может понадобиться и широкий доступ (лапаротомия).
Прогноз
У 50% больных острым панкреатитом отдаленные результаты лечения хорошие, у 30% и более – удовлетворительные, у 15-20% больных развивается хронический панкреатит.
Смертность при остром панкреатите составляет 3-7%, при осложненных формах панкреонекроза она может достигать 85%.
