Так получилось, что практически вся наша книга посвящена нарушениям ритма сердца и только одна глава – нарушениям внутрисердечной проводимости (блокадам). Тем не менее, эта проблема имеет не менее важное значение. По большому счету этим заболеваниям следовало бы посвятить отдельную книгу.
Для чего нужна проводящая система сердца?
Водитель сердечного ритма (синусовый узел) находится в правом предсердии. Из этого места электрический сигнал должен добраться до всех участков сердца. Причем сделать это он должен быстро и таким образом, чтобы предсердия и желудочки сокращались слаженно. Для этого в сердце и существует специальная проводящая система. Именно по ней электрический сигнал от синусового узла проходит до мышечных клеток сердца.
Что такое блокада сердца?
Блокада сердца, или нарушение внутрисердечной проводимости – это состояние, при котором нарушается проведение нормальных электрических импульсов. Не обязательно электрический сигнал перестает идти вовсе. Возможно простое замедление его прохождения, то есть, возможна неполная блокада.
Как подразделяют блокады сердца?
Рис. 1 Блокады сердца
Самое основное, глобальное деление блокад сердца основано на уровне поражения проводящей системы (см. рисунок). Если нарушен выход сигнала из синусового узла к предсердиям — это синоарикулярная (синусно-предсердная) блокада (1). Если страдает проведение сигнала из предсердий к желудочкам — это предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада (2). Если же сигнал прошел весь этот путь, но задерживается в проводящей системе желудочков — это внутрижелудочковая блокада (блокада правой ножки пучка Гиса - 3, блокада в верхне-левом ответвлении левой ножки пучка Гиса - 4, блокада левой ножки пучка Гиса - 5).
Такое деление серьезно обосновано. Проявления и подходы к лечению в этих группах различаются коренным образом. Поэтому целесообразно говорить о каждой из них по отдельности.
О нарушении выхода электрического импульса из синусового узла в предсердия (синоарикулярная блокада) рассказано на странице Синдром слабости синусового узла. Здесь мы коснемся нарушений проведения между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярных блокад) и внутрижелудочковой проводимости (блокад ножек пучка Гиса)
Другое деление блокад основывается на степени тяжести, выраженности нарушения проведения электрического импульса. По этому признаку принято выделять полные и неполные блокады. О полных блокадах говорят, если электрический импульс на данном участке не может пройти вообще. Если же импульс все-таки проходит, хотя и с запозданием – это неполная блокада.
Соответственно месту нарушения блокады делят на проксимальные (высоко расположенные) и дистальные (низко расположенные). Если нарушение произошло выше пучка Гиса, блокаду считают проксимальной. Если нарушение ниже, ближе к волокнам Пуркинье — это дистальная блокада.
Такое деление чрезвычайно важно для выбора врачебной тактики. Дистальные блокады менее благоприятны.
Еще одна классификация предсердно-желудочковых блокад основана на их постоянстве. Блокады могут быть постоянными (стойкими, хроническими) и непостоянными (преходящими, острыми, транзиторными).
Причины возникновения внутрисердечных блокад
Причины нарушений проводимости подразделяют аналогично причинам всех аритмий. Существует три группы: функциональные, органические, лекарственные.
Функциональные причины блокад сердца
Работа проводящей системы нарушается при сохранении ее целостности. Дело в том, что проводящая система – это не электрические провода, разбросанные по сердцу. Она, как и все человеческое тело, подвержена влиянию парасимпатического и симпатического отделов нервной системы. Симпатический отдел увеличивает проводимость, а парасимпатический – замедляет ее. Обычно действие нервной системы сбалансировано. Если по какой-либо причине активность парасимпатической нервной системы преобладает, может возникнуть блокада.
Синонимом увеличения активности парасимпатической нервной системы является термин «ваготония».
Увеличение активности парасимпатической нервной системы (ватогония) может быть причиной нарушения проводимости.
Функциональная блокада встречается у спортсменов и молодых людей с вегетативной дистонией (не устоявшейся нервной регуляцией деятельности внутренних органов). Такая блокада обычно не достигает высокой степени.
Органические причины блокад сердца
В этом случае структура проводящей системы сердца изменена. Следует отметить, что и эти изменения в ряде случаев могут быть обратимыми.
Органические причины могут наблюдаться:
- При воспалительных заболеваниях сердца (миокардите).
- При ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз).
- При кардиомиопатии.
- При врожденных пороках сердца.
- В редких случаях после операции на сердце.
Лекарственные причины блокад сердца
Эта группа выделяется отдельно в виду большой практической значимости. Ряд лекарств при назначении их без учета индивидуальных особенностей человека или же при передозировке могут привести к внутрисердечной блокаде. Лекарственная блокада может быть тяжелой и опасной. Поэтому врач, назначая некоторые из медикаментов, способных ухудшать проводимость, должен производить электрокардиографический контроль.
При наличии нарушений проводимости некоторые лекарства могут увеличивать степень блокады, поэтому их назначать нельзя.
Диагностика внутрисердечных блокад
Диагностике аритмий, в том числе и блокад, посвящена отдельная глава. Мы остановимся только на главных моментах.
Основной метод диагностики — электрокардиография. Более информативна ее модификация - холтеровское мониторирование.
По стандартной ЭКГ можно узнать о блокаде очень многое, но не удается уточнить локализацию нарушения (проксимальное оно или дистальное). Судить об электрических процессах, невидимых при записи обычной ЭКГ, позволяет современный метод исследования – регистрация электрограммы пучка Гиса (ЭПГ).
Выяснить участие нервной системы в возникновении блокады позволяет проба с физической нагрузкой.
Подходы к лечению внутрисердечных блокад
Лечение определяется рядом факторов:
- Заболеванием, приведшего к появлению блокады.
- Участием нервной системы.
- Уровнем блокады (проксимальный или дистальный).
Никогда не стоит пренебрегать выяснением заболевания, вызвавшего блокаду. Его лечение может дать хороший эффект.
Следует избегать влияний, ухудшающих проведение электрического импульса в сердце. Необходимо с осторожностью принимать препараты, обладающие свойством замедлять атриовентрикулярную проводимость. При первой степени блокады этих мероприятий может быть достаточно.
Если установлена подавляющая роль парасимпатической нервной системы, могут применяться препараты, снижающие ее активность.
Блокады ножек пучка Гиса сами по себе лечения не требуют. Однако нельзя забывать, что они могут быть первым проявлением заболевания сердца (ИБС, миокардита, застойной сердечной недостаточности). Если это заболевание известно, все усилия должны быть направлены на его лечение.
Иногда не удается выявить заболевание и установить причину блокады. В этом случае наиболее правильным будет амбулаторное наблюдение пациента (в первую очередь - ЭКГ контроль). Ведь стопроцентно гарантировать, что нарушение проводимости не станет прогрессировать, никогда нельзя.
Из-за высокой опасности дистального (низкорасположенного) типа блокады единственно верным решением является постановка постоянного электрокардиостимулятора. В качестве иллюстрации хотим привести вам еще один пример из нашей практики.
За последние десятилетия в лечении атриовентрикулярных блокад, даже самых тяжелых, медицина достигла больших успехов. Другое дело, что мы этими успехами иногда пренебрегаем, надеемся на самих себя, на целителей, на экстрасенсов и т.п.
Больше доверяйте вашему врачу. Выполняйте тщательно его предписания. Поверьте, врач не желает вам ничего, кроме добра.
Подготовлено по материалам книги "Нарушения ритма сердца" Трешкур Т.В. Пармон Е.В. Овечкина М.А. и др.
