Как вы знаете или теперь узнаете, у левой ножки пучка Гиса («7» на рисунке) имеется три ветви, но нас интересуют только две передне-левая («6» на рисунке) и задне-нижняя («3» на рисунке).
Третья ветвь присутствует не у всех, кроме того её блокаду диагностировать практически невозможно.
Если блокада возникает до разветвления ножки на ветви, то речь идет о блокаде всей ножки, если на уровне ветвей — то о блокаде передне-левой ветви (передне-левый полублок или гемиблок) или задне-нижней ветви или (задне-нижний полублок или гемиблок).
Начнем с блокады всей ножки она бывает полной и неполной.
ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Признаки этой блокады знают все студенты буква «М» в отведениях V5-V6. В общем-то годится, но у этой «М» есть более точные характеристики в частности нас интересует продолжительность (ширина) желудочкового комплекса QRS*. Для полной блокады ЛНПГ критерии такие:
Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов с расщепленной или широкой вершиной (наша любимая «М»).
Продолжительность QRS 0,12 с. и более
Наличия в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного к QRS (сейчас посмотрим как это) смешение сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т
ЭКГ 1
Пояснения к ЭКГ 1: Тут есть вес признаки полной блокады ЛНПГ: Наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных деформированных желудочковых комплексов с широкой вершиной (наша любимая «М» лучше видна в V4). Продолжительность QRS более 0,12 с. Наличия в отведениях V5, V6, I, aVL дискордантного к QRS смешение сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т (Т+/Т-). Мы видим что сегмент ST находится под изолинией, то есть он дискордантен (противоположен) высокому, блокадному R.
ЭКГ 2
Пояснения к ЭКГ 2: Это просто классический случай блокады, есть все признаки приведенные выше.
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Диагностика неполной блокады левой ножки пучка Гиса представляет определенную трудность, так как требует попутного исключения двух патологий которых мы еще не изучали (гипертрофии миокарда левого желудочка и нарушений процессов реполяризации ишемического характера). Тем не менее мы все же дадим определение этой блокаде.
И так основные признаки неполной блокады ЛНПГ являются
1. Нормальная ширина (продолжительность) комплекса QRS.
2. Отсутствие в отведениях V5, V6 зубцов q, и наличие в тех же отведениях зазубренности восходящего колена зубца R (непостоянный признак).
3. Нередко смещение сегмента ST вниз с асимметричным отрицательным Т.
4. Увеличение время внутреннего отклонения от 0,06 до 0,09 с.
С первыми тремя пунктами все более или менее понятно. А что такое внутреннее отклонение сейчас посмотрим на иллюстрации. По сути — это интервал от начала зубца R до его вершины. В норме зубец R более похож на равнобедренный треугольник, при увеличении времени внутреннего отклонения, его восходящее колено становится более пологое, а нисходящее более крутое. В принципе это можно увидеть и на глаз, но лучше всегда проводить измерение линейкой. Посмотрите еще раз на иллюстрацию расположенную слева приблизительно так выглядит комплекс в отведении V6 при этом виде блокады.
Так это выглядит в жизни.
▼ ЭКГ 3 ▼
Блокаду левой ножки мы разобрали, но как говорилось ранее, иногда блокируется не вся ножка целиком, а только её разветвления, об этом и поговорим в следующем уроке.
