Ингибиторы АПФ: перечень препаратов и разбор всего класса иАПФ

Добрый день, уважаемые коллеги! Данная статья посвящена лечению артериальной гипертензии.

Сегодня поговорим об ингибиторах АПФ. Эта группа препаратов относится к основным препаратам первой линии, используемых при данном заболевании. Это наиболее используемый класс антигипертензивных препаратов.

Вспомним очень коротко о механизме действия данной группы препаратов.

Мы с вами видим механизмы, через которые реализуются эффект ангиотензинпревращающего фермента. Он оказывает влияние на работу двух систем.

Благодаря ангиотензинпрепращающему ферменту, ангиотензин 1 превращается в ангиотензин 2.

Ангиотензин 2 имеет целый спектр эффектов.

Прежде всего – это вазоконстрикция, а также влияние на процессы ремоделирования сердца и сосудов, развитие гипертрофии миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, развитие апоптоза клеточных элементов, развитие фиброза. Т.е. ангиотензин 2 в генезе гипертонической болезни играет важную роль.

Мы видим, что ангиотензинпревращающий фермент способствует деградации брадикинина, т.е. превращению его в неактивное соединение.

Чем нам важен брадикинин?

Брадикинин оказывает релаксирующий, вазодилатирующий, а также цитопротекторный эффект в отношении клеток сосудов и сердца. Поэтому у больных с гипертонической болезнью брадикинин – это защитный фактор.

Таким образом, ИАПФ имеют двойное действие.

За счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, они способствуют накоплению в организме брадикинина, который оказывает вазодилатирующий и цитопротекторный эффект, и угнетают выработку ангиотензина 2, который оказывает обратные эффекты – негативные, т. е. вазоконстрикцию и повышение артериального давления.

Отметим, что эти механизмы играют и несколько противоречивую роль.

Например, брадикинин, накапливаясь в организме человека, в частности в тканях бронхолегочной системы моделирует такое осложнение иАПФ, как кашель. Т.е. для легких брадикинин – это медиатор аллергии, воспаления.

Теперь нам понятен тот побочный эффект, который наиболее часто встречается при приеме иАПФ. И когда мы с вами говорим о превращении ангиотензина 1 в ангиотензин 2 за счет действия АПФ, то сразу вспомним, что есть дополнительные ферменты, которые взамен ангиотензинпревращающего фермента могут активизировать эту реакцию.

Таким ферментом является химаза.

Поэтому у ряда пациентов иАПФ не эффективны. Потому что у них ангиотензин 1 превращается в ангиотензин 2 не благодаря ангиотензинпреврающему ферменту, а благодаря другим ферментам, в частности химазе. Либо мало эффективны из-за этого механизма.

И так, зная этот механизм, нам становится понятен не только антигипертензиный механизм иАПФ, но и очень важный для нас в лечении гипертонической болезни, кардиопротекторный механизм иАПФ в отношении органов-мишеней. Блокируя влияние ангиотензина 2 на сердце, почки и сосуды, данные препараты оказывают органопротекторный – кардио, нефро, церебропротекторный эффект.

Классификация ингибиторов АПФ:

Какие же иАПФ у нас есть? Какие классификации существуют, которые нужно знать практикующим врачам.

Первая, самая простая классификация ингибиторов АПФ по длительности действия.

Различают препараты короткого действия. основной представитель каптоприл. Частота его приема не менее трех раз в сутки. При лечении гипертонической болезни каптоприл, как правило, мы не применяем. Потому что такая частота приема снижает приверженность к лечению.

Каптоприл действует активно в течении 5–6 часов, потом эффект заканчивается. Это приводит к тому, что АД колеблется в течении суток. Оно может резко повышаться, если больной не вовремя принял следующую порцию препарата. Поэтому данный препарат неудобен у больных с артериальной гипертензией.

Препараты средней длительности.

Главный представитель — эналаприл. Мы его назначаем два раза в сутки, потому что препарат действует не более 12 часов. Таким образом мы даем его утром и вечером.

Препараты длительного действия. Основные представители – лизиноприл, фозиноприл, моэксиприл, пириндоприл, рамиприл.

В большинстве случаев, однократный прием данных препаратов обеспечивает суточный контроль АД. Однако, в случае тяжелой гипертензии мы можем давать эти препараты и двукратно. Это совершенно не запрещено. Таким образом их эффект будет более выражен.

Следующая классификация.
По особенности фармакокинетики ингибиторы АПФ бывают лекарствами и пролекарствами.

Лекарство – это когда сам препарат является действующим активным веществом и не нуждается в трансформации в печени для превращения в активный агент.

Пролекарство – это большинство ИАПФ, которые в исходном виде неактивны. В активную форму трансформируются в печени. Это эналаприл, фозиноприл, рамиприл. Главный представитель лекарства – лизиноприл.

Классификация ингибиторов АПФ по пути выведения.

1. ИАПФ, которые элиминируются преимущественно почками 70–80% – лизиноприл, эналаприл.
2. ИАПФ, которые элиминируются в равной степени почками и с желчью через ЖКТ – фозиноприл, спираприл.
3. ИАПФ, которые элиминируются преимущественно через ЖКТ с желчью более 80% – трандолаприл и моэксиприл.

Для чего нам нужна данная классификация?

При наличии у пациента выраженной патологии почек или печени, развитии недостаточности этих органов, мы можем выбирать те или иные препараты.

Например, при наличии почечной недостаточности мы выбираем препараты с двойным путем выведения или преимущественно с печеночным путем элиминации.

При наличии печеночной недостаточности, преимущество отдаем препаратам с двойным путем выведения или с элиминацией через мочевыделительную систему.

Показания к назначению ингибиторов АПФ.

1. Сопутствующая сердечная недостаточность любой стадии, в том числе и бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка – обладают выраженным кардиопротекторным эффектом, предотвращают ремоделирование миокарда у больных с сердечной недостаточностью.
2. Перенесенный инфаркт миокарда.
3. Значительная гипертрофия левого желудочка.
4. Метаболический синдром или сахарный диабет 2 типа, особенно при наличии диабетической нефропатии – ИАПФ снижают внутригломерулярное давление, уменьшают протеинурию и таким образом, защищают нефрон от дальнейшего повреждения. Чем больше протеинурия, тем больше нагрузка на канальцевую структуру почки, которая пытается реабсорбировать избыточно фильтруемые в первичную мочу белки. Клетки подвергаются белковой дистрофии и погибают. Таким образом, данная группа препаратов является очень важной в профилактике гипертензивной и диабетической нефропатии.
5. Недиабетическая нефропатия любого генеза с микроальбуминурией или ХПН, в том числе и тяжелой.

Необходимо помнить, если СКФ снижена до 10 мл/мин и ниже – никакие иАПФ не назначаются.

1. Ренопаринхиматозная гипертензия.
2. Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака.
3. Каротидный атеросклероз.
4. Постоянная и пароксизмальная фибрилляция предсердий.

Перечень и описание препаратов.

Эналаприл

Эналаприл – наиболее часто используемый препарат. Имеет множество торговых названий – энап, берлиприл и др. Данный препарат назначается два раза в сутки (утром и вечером), максимальная суточная доза 40 мг.

Начальная доза – 2,5 мг.

Относится к пролекарствам, метаболиты выводятся почками. Особенность: при наличии патологии печени эффективность эналаприла может быть снижена, т.к. печень может быть не в состоянии превратить эналаприл в эналаприлат – активное действующее вещество.

При наличии выраженной почечной недостаточности прием данного препарата нежелателен, т.к. он может увеличивать концентрацию креатинина в крови, способствовать прогрессированию почечной недостаточности.

Эналаприл относится к липофильным препаратам, т.е. накапливается в жировой ткани. Данное свойство препарата снижает эффективность при использовании у людей с лишней массой тела, особенно у пожилых женщин.

Каптоприл

Каптоприл – препарат короткого действия, назначается 3 раза в день. Максимальная суточная доза 100 мг. Для постоянного лечения гипертонической болезни данный препарат, как правило, не используется, потому что его необходимо применять 3 -4 раза в сутки. Но если для определенного пациента каптоприл хорошо стабилизирует АД и он регулярно его принимает, то менять препарат на другой нет необходимости.

Лизиноприл

Лизиноприл – применяется 1 или 2 раза в сутки, минимальная доза 2,5 мг, максимальная – 40 мг. Особенность данного препарата в том, что он является лекарством, т.е. действующим веществом является сам лизиноприл. Он циркулирует в крови, не метаболизируется в печени, не накапливается в жировой ткани (гидрофильный) и практически в неизменном виде полностью выводится через почки.

Лизиноприл назначается в первую очередь таким пациентам:

• пациентам с ожирением
• пациенты с заболеванием печени – данный препарат не метаболизируется в печени.

Лизиноприл не назначается у больных с почечной недостаточностью, т.к. препарат фильтруется почками и способствует нарастанию концентрации креатинина в крови.

Моэксиприл

Моэксиприл — максимальная суточная доза 30 мг, минимальная 7,5 мг. Назначается 2 раза в сутки. Особенности:

• препарат имеет двойной путь выведения, с преобладанием печеночного пути – более 80% препарата элиминируется через ЖКТ. Моэксиприл можно назначать при ХПН, но он противопоказан при печеночной недостаточности.
• положительное влияние на минеральную плотность костей, особенно у женщин в менопаузе.

Трандалоприл

Трандалоприл – препарат выводится двойным путем, с преобладанием печеночного пути.

Спироприл и фозиноприл – имеют общие свойства. Выводятся двойным путем – 50 % через почки и 50% через печень. Данные препараты составляют резерв для больных с хронической почечной и печеночной недостаточностью.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ:

1. Кашель. обусловленный накоплением в бронхо-легочной системе брадикинина. Иногда данный эффект может быть сильно выражен, что делает невозможным дальнейшее использование иАПФ.
2. Гиперкалиемия – если 6 ммоль/л и более, препарат должен быть немедленно отменен. Концентрацию в крови уменьшают с помощью приема петлевых диуретиков.
3. Аллергические реакции и ангионевротический отек. т.к. способствуют накоплению в организме медиаторов воспаления. Если в анамнезе у пациента аллергическая реакция на ингибиторы АПФ, то это является абсолютным противопоказанием к назначению данной группы препаратов.
4. Гипотензия. в том числе гипотензия первой дозы. Поэтому все пациенты, которым впервые назначают иАПФ, должны начать прием с минимальной дозы, особенно лица пожилого возраста.
5. Повышение креатинина – некоторые ингибиторы АПФ способствуют прогрессированию почечной недостаточности и повышают уровень креатинина в плазме крови. Также возможны случаи повышения креатинина у лиц, которые исходно имели нормальные показатели креатинина и СКФ. Поэтому необходим мониторинг. Если у пациента имеется ХПН, то необходимо назначать иАПФ с двойным путем выведения, при этом необходимо обязательно отслеживать уровень креатинина. Если отмечается прогрессирование роста креатинина, то таким пациентам необходимо отменить иАПФ. Если у вашего пациента исходный уровень креатинина был в пределах нормы и под влиянием препаратов начал расти, необходимо назначить ингибиторы АПФ с двойным путем выведения. Если в таком случае креатинин продолжает расти, и он превысил рост 50% от исходного уровня, то данную группу препаратов необходимо отменить.
6. Слабость, головокружение, кожная сыпь, потеря или изменение вкуса, гастроинтестинальные нарушения (тошнота, диарея) встречаются достаточно редко.
7. Обострение клиники заболевания суставов. особенно деформирующего остеоартроза, на фоне приема иАПФ. Данный побочный эффект связан с накоплением в тканях медиаторов воспаления.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

1. Гиперкалиемия. Если исходный уровень выше 5,5 ммоль/л, то иАПФ мы не назначаем.
2. Стеноз почечной артерии – назначение ингибиторов АПФ в таком случае может привести к острой почечной недостаточности.
3. Диффузные заболевания соединительной ткани – ревматоидный артрит, системная красная волчанка. Прием иАПФ может способствовать утяжелению течения заболеваний.
4. Стенотические пороки сердца (митральный стеноз).
5. ХПН, при которой СКФ снижена до 10 мл/мин и менее – это противопоказание к назначению любых ингибиторов АПФ.
6. Ангионевротический отек в анамнезе.