Доброго времени суток! Несколько дней назад я написала статью о связи обмена железа и работы щитовидной железы. Я рассказала каким образом могут влиять друг на друга дефицит железа и гипотиреоз. Сегодня я хочу показать, как оценивать обмен железа.
Поскольку я не специалист по части гематологии и могу допустить неточности, поэтому буду признательна коллегам, если они меня поправят. Если вы не читали первой статьи, то лучше сначала ее изучить (переходите по ссылке выше).
К сожалению, реальность такова, что пациентов с анемией редко исследуют на заболевания щитовидной железы, а пациентов с гипотиреозом на наличие скрытой или явной анемии. А зря, поскольку, если не лечить эти два состояния одновременно, то результат от терапии будет не удовлетворительный.
Очень часто у пациентов с гипотиреозом имеется скрытый железодефицит, когда в ОАК все нормально и даже сывороточное железо в норме, а запасы железа в организме истощены. И тогда анемия пропускается как диагноз, а это в последующем может перейти в клиническую стадию. Именно поэтому необходимо смотреть все показатели, которые оценивают обмен железа в организме.
Как у нас диагностируются и лечатся анемии в поликлинике? Как правило, сдается общий анализ крови, где смотрят количество эритроцитов и гемоглобин, редко кто обращает внимание на цветовой показатель. Возможно, кто-то еще назначит уровень сывороточного железа. Не будем здесь затрагивать тему дифференциальной диагностики, потому что анемия может быть не только железодефицитная, но и в результате дефицита витамина В 12, например.
Вот такой набор анализов на железодефицитную анемию назначается среднестатистическим врачом терапевтом, потому что пациенты с анемией редко направляются к гематологам и лечатся в поликлинике. Хотя для полного представления нужны еще дополнительные анализы.
Возможно вы сейчас думаете, что анемия, тем более скрытая, это сущий пустяк, но на самом деле это серьезное заболевание. Процент пациентов со скрытой анемией насчитывается от 19 до 30 % среди всех жителей страны, а среди пациентов с гипотиреозом этот процент еще выше.
Какие анализы нужно сдать при подозрении на дефицит железа?
Итак, каков же минимальный перечень анализов, чтобы поставить диагноз железодефицитная анемия. Ниже я приведу перечень, а затем расскажу о каждом более подробно для чего он нужен и как его оценивать.
- ОАК
- Сывороточное железо
- Ферритин
- Общая железосвязывающая способность сыворотки
- Насыщение трансферрина
ОАК (общий анализ крови)
ОАК — это не только количество эритроцитов и гемоглобина. Данное исследование может дать много информации о характере анемии по форме и размерам эритроцитов, цветовому показателю и дополнительных включений.
В настоящее время приняты следующие нормы гемоглобина в зависимости от пола и возраста:
А это нормы эритроцитов:
В современных электронных анализаторах эритроциты обозначаются как RBC (red blood cells — красные кровяные тельца), а гемоглобин HGB (Hb, hemoglobin).
Все что ниже этих показателей говорит о наличии анемии, т. е. малокровия. Но это не обязательно будет железодефицитная анемия, причин анемии очень много. Поэтому нам нужно еще доказать, что это анемия вследствие дефицита железа.
Железодефицитные анемии всегда гипохромные, а это значит, что будет низким цветовой показатель. Он означает сколько гемоглобина в эритроците или степень насыщения эритроцита гемоглобином. В автоматических анализаторах цветной показатель заменяется другими показателями: MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), MCH ( среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) и MCV (средний объём эритроцита в кубических микрометрах). При дефиците железа все эти показатели ниже нормы.
Норма цветового показателя — 0,8 — 1,05
При дефиците железа гемоглобина мало, а эритроцитов достаточно, поэтому цветовой показатель будет ниже нормы. В отличие от В12 анемии, при котором наоборот, эритроцитов мало, а гемоглобина достаточно, тогда и анемия будет гиперхромная, т.е. цветовой показатель будет выше нормы или в норме.
Однако не всегда гипохромность говорит о дефиците железа. Есть такие состояния, как сидероахрестическая анемия, при которой гемоглобина в эритроците мало, но железа в депо достаточно и оно по каким-то причинам не идет на синтез гемоглобина. Поэтому и нужно оценивать все показатели в комплексе, не вырывая каждый из общего контекста.
Другой критерий в ОАК, доказывающий железодефицитную анемию является форма и строение эритроцитов. При железодефицитных состояниях эритроциты бывают меньших размеров (микроцитоз), наблюдается повышенная неравномерность объема эритроцитов (анизоцитоз).
Иногда в бланке анализа так и пишут, что имеется микроцитоз, анизоцитоз и т. д. В современных анализаторах эти изменения характеризует показатель RDW (Red cell Distribution Width — коэффициент вариации среднего объема эритроцитов).
Норма RDW — 11,5 % — 14,5 %
При железодефицитной анемии этот показатель выше нормы. Причем на дефицит железа указывает повышенный RDW даже при нормальных показателях эритроцитов и Hb.
Еще в ОАК обращают внимание на наличие ретикулоцитов. Ретикулоциты — это молодые незрелые эритроциты, которые вышли из костного мозга в кровь в течении последних 2 дней. Обычно они повышаются в результате хронической кровопотери или при массивной острой кровопотере. Однако повышение процента ретикулоцитов может быть в результате гемолиза эритроцитов, т. е. их массивного разрушения, например, при гемолитичекой анемии.
Норма ретикулоцитов 0,5 — 1 %
Вот сколько параметров можно оценить только по общему анализу крови, а не ограничиваться эритроцитами и гемоглобином.
Сывороточное железо
Сывороточное железо говорит об уровне железа, связанного с транспортным белком — трансферрином. К сожалению, данный показатель малозначимый, потому что снижение количества сывороточного железа может быть и при других анемиях, в то время при железодефицитном состоянии его уровень может сохраняться в норме. К тому же, часты лабораторные ошибки и погрешности в определении этого показателя.
Норма сывороточного железа 10 — 25 мкмоль/л
Другим словами по данному показателю невозможно судить о наличии и характере малокровия. Снижение уровня железа в сыворотке может быть вызвано:
- инфекциями
- травмами
- воспалительными процессами
- и т. д.
Ферритин
Ферритин — это это комплекс железа и белка апоферритина, который является главным белком для депонирования железа. Другими словами, ферритин — это депо железа в организме. Однако его количество ограничено и хватает на непродолжительное время после прекращения поступления железа вместе с пищей.
Ферритин находится прежде всего в печени, селезенке, ретикулоцитах и костном мозге. Его немного в сыворотке крови, где он также выполняет транспортную функцию. И не смотря на небольшой процент ферритина в крови, его уровень адекватно отражает уровень запасов железа в организме.
В диагностике железодефицитных состояний уровень ферритина играет одну из главных ролей. Например, при отсутствии признаков анемии в ОАК и нормальном уровне железа в крови, может быть пониженный уровень ферритина, что говорит об истощении запасов железа и скрытой анемии, которая тоже дает свои негативные последствия. Это состояние называется скрытым или летентным дефицитом железа .
И если у человека низкий уровень этого вещества, то щитовидная железа тоже будет испытывать напряжение и работать на износ. А через некоторое время патология может проявиться клинически в виде снижения функции щитовидной железы.
Норма ферритина крови — 15 — 250 мкг/л
Однако железодефицитным состоянием, но пока не анемией, можно считать при уровне ферритина менее 40 мкг/л.
Уменьшение ферритина — это начальные изменения в обмене железа перед развитием анемии, которое часто упускается из виду. Однако и на уровень железа тоже не стоит полностью полагаться, потому что его уровень может повышаться при различных состояниях таких, как:
- воспалительные процессы при которых повышено СОЭ
- онкологические опухоли
- все заболевания печени, включая опухоли и метастазы
- при злоупотреблении алкоголем и алкоголизме
- при приеме оральных контрацептивов
- при гемохроматозе
Из-за этих состояний ферритин может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
ОЖСС, или в английском варианте TIBC, отражает концентрацию трансферрина в сыворотке крови. Этот показатель изучает не абсолютное количество трансферрина, а его способность связывать железо, т.е. количество железа, которое он способен связать. При железодефицитных состояниях и железодефицитной анемии этот показатель повышен.
Норма ОЖСС — 45 — 65 мкмоль/л
На данный показатель также может влиять:
- болезни печени
- беременность
- оральные контрацептивы
Специалисты считают, что сочетание ОЖСС ниже 45 мкмоль/л и низкого уровня железа (ниже 12 мкмоль/л), может говорить об одновременном дефиците цинка, который не улавливается при прямом его исследовании в крови.
Насыщение трансферрина
Еще один обязательный показатель, который может подтвердить или опровергнуть железодефицитное состояние, даже если оно латентное — это коэффициент насыщения трансферрина железом. Измеряется в процентах и легко вычисляется по формуле:
Насыщение трансферрина = (железо сыворотки/ОЖСС)*100 %
В норме этот показатель считается 30-40 %. при снижении меньше 25% не исключается дефицит железа, но пока нет анемии, а если показатель менее 16%, то это говорит о явной железодефицитной анемии.
Если даже после определения всех показателей у врача остаются вопросы и он сомневается в диагнозе, то проводится стернальная пункция и/или трепанобиопсия гребня подвздошной кости с исследованием костного мозга.
Параллельно с лабораторной диагностикой проводятся мероприятия по выявлению причин дефицита железа. Это может быть: УЗИ органов брюшной полости, УЗИ малого таза, ФГДС, колоноскопия, анализы кала на скрытую кровь и яйца паразитов, копрология, рентгенография легких и пр.
Когда диагностика окончена и выставлен диагноз железодефицитного состояния, приступают к собственно лечению. Но о выборе препаратов и лечении анемии при гипотиреозе мы поговорим в следующей статье. На этом я прощаюсь, подписывайтесь на обновления блога . чтобы не пропустить что-то важное!
С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева
