Стенокардия – это распространенное заболевание сердечнососудистой системы, для которого характерна боль (стеснение) сжимающего, давящего характера, локализующаяся в области грудной клетки, с возможной иррадиацией в левую руку или шею. В основе заболевания лежит ишемия миокарда (сердечной мышцы).
I. Этиология стенокардии (причины стенокардии)
Причина заболевания является ишемия миокарда. Ишемия миокарда характеризуется нарушением равновесия между энергетически-кислородной потребностью миокарда и энергетическим снабжением, осуществляемым коронарным кровотоком.
В зависимости от степени выраженности диспропорции между коронарным кровотоком и потребностями миокарда проявления заболевания могут варьировать от безболевой ишемии миокарда, до стенокардии и/или инфаркта миокарда.
Основными механизмами стенокардии являются коронаросклероз, коронароспазм, нарушения микроциркуляции с образованием нестойких тромбоцитарных агрегатов, преходящий тромбоз коронарных артерий. Стенокардия, более чем в 90% случаев обусловлена атеросклерозом. Значительно реже причиной стенокардии может быть коронарит (у больных миокардитом, системными васкулитами, сифилисом), врожденные аномалии и пороки развития коронарных сосудов. Клинические проявления стенокардии обычно обнаруживаются при значительном стенозировании коронарных артерий, однако абсолютной параллели между степенью поражения коронарных артерий и выраженностью клинических симптомов может не быть. Поэтому в настоящее время большое значение уделяется дисфункции эндотелия коронарных сосудов, как одной из основополагающих причин в развитии стенокардии.
В качестве основных компонентов, определяющих потребность миокарда в кислороде, выступают частота сердечных сокращений, сократимость миокарда и степень натяжения стенки в систолу, которая зависит от систолического давления и объема левого желудочка. Начало приступа стенокардии, как правило, связано с активацией под влиянием физического или эмоционального стресса симпатоадреналовой системы, что ведет к повышению частоты сердечных сокращений и артериального давления, увеличению сократимости миокарда и, соответственно, к увеличению потребности миокарда в кислороде, что при невозможности адекватного увеличения коронарного кровотока ведет к усилению ишемии миокарда.
II. Распространенность стенокардии
Заболевание широко распространено. По данным статистики в России более 3 миллионов человек страдают данным заболеванием. По мнению экспертов, около 60% пациентов имеют легкие формы заболевания и не знают о своём диагнозе.
Заболевание чаще встречается среди лиц, имеющих факторы риска заболевания: высокий уровень холестерина сыворотки крови, мужской пол, отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, возраст старше 50 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет.
III. Клинические проявления стенокардии (симптомы стенокардии)
Главный клинический признак стенокардии – развитие ишемического (ангинозного) приступа. Для него характерна боль в грудной клетке, чаще в передних отделах. Пациенты могут описывать свои ощущения как сжимающие, ноющие, реже жгучие или давящие. Выраженность болевого синдрома может колебаться от минимальной до непереносимой и определяется клинической формой и степенью тяжести заболевания. Характерна иррадиация боли в левую руку, лопатку, реже в верхние отделы живота. Длительность ангинозного приступа не превышает 20 минут. В случае, если болевой синдром продолжается больше, высок риск развития инфаркта миокарда. Боль быстро проходит в покое, снимается приемом нитроглицерина за период менее 3 минут. Ангинозный приступ может сопровождаться потливостью, тошнотой, страхом смерти. К вызывающим, провоцирующим факторам можно отнести физическую нагрузку, эмоциональные переживания.
В настоящее время выделяют несколько клинических форм стенокардии:
1) стабильная стенокардия;
2) вариантная стенокардия;
3) безболевая (немая) стенокардия;
4) нестабильная (прогрессирующая) стенокардия.
Ангинозные симптомы расценивают как стабильные, если они возникают на протяжении нескольких месяцев без значительного ухудшения состояния пациентов. В типичных случаях они сопровождают состояния, ассоциированные с повышенным потреблением кислорода миокардом.
Вариантная стенокардия характеризуется ишемическими приступами, чаще на фоне покоя пациента, в основе которых лежит внезапный спазм коронарных сосудов.
Безболевая стенокардия. Для неё характерны безболевые, бессимптомные приступы ишемии миокарда. Патологический процесс может быть выявлен только инструментальными методами. Часто первым клиническим признаком заболевания является инфаркт миокарда или внезапная смерть.
Нестабильная стенокардия - без очевидной причины внезапно ухудшается существующая стенокардия или если возникают новые приступы стенокардии при незначительной нагрузке или в покое, повышается расход антиангинальных препаратов. Эта форма стенокардии часто ассоциируется с появлением трещины или разрывом атеросклеротической бляшки с последующим формированием тромба в венечной артерии.
Кроме того, выделяют впервые возникшую стенокардию напряжения (stenocardia de novo) - стенокардия с продолжительностью существования менее месяца. Эта форма стенокардии не однородна. Она может быть предвестником инфаркта миокарда, перейти в стабильную стенокардию или же исчезнуть.
В зависимости от провоцирующего фактора, выделяют стенокардию напряжения и спонтанную стенокардию. Стенокардия напряжения возникает в результате проделанной пациентом физической нагрузки, спонтанная стенокардия не имеет четко выделяемых провоцирующих факторов.
В соответствии с толерантностью к физической нагрузке выделяют четыре функциональных класса (фк) стенокардии напряжения.
1 функциональный класс стенокардии. Приступы стенокардии возникают только на фоне чрезмерной, выраженной физической нагрузки. На фоне обычного ритма жизни – не беспокоят.
2 функциональный класс стенокардии. Отмечается легкое ограничение обычной для пациента физической нагрузки. Ангинозные приступы возникают обычно при ходьбе на дистанции более полукилометра или подъеме вверх по лестнице более чем на один этаж.
3 функциональный класс стенокардии. Характерно значительное ограничение обычной для пациента физической нагрузки. Ангинозные приступы возникают при ходьбе в обычном для больного ритме на дистанции от 100 до 500 метров или при подъеме по лестнице на 1 этаж.
4 функциональный класс стенокардии. Для данной степени тяжести заболевания характерно возникновение приступов в покое или при минимальной физической активности.
Диагноз ставится на основании характерной клинической картины заболевания и подтверждается лабораторно-инструментальными методами.
Наиболее широко используемым инструментальным методом является ЭКГ (электрокардиография). Данный метод информативен, только при снятии показателей на фоне ангинозного приступа. В этот момент наблюдается снижение сегмента ST, уплощение зубца Т. Реже отмечаются обратные изменения сегмента ST. Изменения на ЭКГ быстро восстанавливаются и вне приступа, как правило, не выявляются.
При стабильном состоянии пациента возможно проведение проб с физической нагрузкой. Чаще всего используют велоэргометрию. Цель метода – дать пациенту физическую нагрузку, на фоне которой может развиться ангинозный приступ. Изменения в миокарде фиксируются при помощи синхронного снятия ЭКГ. Реже используются фармакологические тесты, с препаратами усиливающими нагрузку на сердце (дипиридамол, добутамин). Разновидностью нагрузочных тестов является чреспищеводная предсердная электростимуляция. В ходе её проведения в пищевод пациента вводят электрод, навязывающий искусственный ритм сердцу и, соответственно, повышающий интенсивность его работы.
Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование). В течение суток, на фоне обычного для себя ритма жизни, пациент носит на себе специальный прибор, фиксирующий и записывающий основные показатели ЭКГ. Данное исследование позволяет выявить самые легкие стадии заболевания.
Эхокардиография. Данный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз стенокардии с другими, некоронарогенными заболеваниями, также сопровождающимися болевым синдромом. Также возможно оценить состояние миокарда в целом.
Рентген органов грудной клетки. Проводится рентгенография (желательно в трех проекциях), что позволяет выявить и оценить степень тяжести левожелудочковой недостаточности.
Коронарная ангиография. Проводится зондирование и контрастирование коронарных сосудов. Инвазивный метод диагностики, позволяющий точно вывить место сужения. В анализе крови биохимическом может обнаруживаться повышенный уровень атерогенных фракций холестерина.
Терапия стенокардии (комбинация конкретных препаратов и подбор их дозировок) проводится в соответствии с клинической формой и степенью тяжести заболевания.
Используются препараты следующих фармакологических групп:
1) Препараты понижающие свертываемость крови (производные ацетилсалициловой кислоты). Регулярный прием препаратов данной группы рекомендован больным стенокардией, как профилактика возможного инфаркта миокарда.
2) Бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бетаксолол, пропранолол). Препараты данной группы уменьшают потребность миокарда в кислороде, что повышает устойчивость миокарда к развивающейся ишемии. Препараты выбора для больных с инфарктом
миокарда в анамнезе. Например, атенолол табл. 25 мг 1 раз в сутки, метопролол табл. 100 мг – 2 раза в сутки.
3) Антагонисты кальция (препараты нифедипин, верапамил, дилтиазем, никардипин, амлодипин). Антагонисты кальция чаще назначают больным стенокардией с синусовой брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, с синдромом слабости синусового узла. Например, верапамил табл. 80 мг. – 3 раза в сутки, норваск табл. 5 мг. в сутки.
4) Нитраты. Одна из основных фармакологических антиангинальных групп. Существуют быстродействующие препараты, используемые для купирования ангинального приступа (нитроглицерин табл. 0.3 сублингвально при приступе) и пролонгированные формы для базисной терапии заболевания, например, нитросорбид табл. по 20 мг – 2 раза в день, кардикет 20 табл. 20 мг. – 1 раз в сутки.
5) Гиполипидемические средства. Обязательный компонент терапии пациентов с повышенным уровнем холестерина (атерогенных фракций) при неэффективности диетологических мероприятий. Наиболее эффективны статины (симвастатин, ловастатин, флувастатин). Например, симгал табл. по 10 мг 1 раз в день. С целью снижения уровня холестерина могут быть использованы фибраты (гемфиброзил, ципрофибрат, фенофибрат), производные никотиновой кислоты (эндурацил), секвестранты желчных кислот (холестерамин).
Чаще всего, в клинической практике, для лечения стенокардии используется комбинация антиангинальных лекарственных препаратов. Например, бета-адреноблокаторы и нитраты, нитраты и антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
При неэффективности медикаментозной терапии возможно проведение оперативного вмешательства, направленного на реваскуляризацию миокарда. С этой целью можно использовать коронарное шунтирование или транслюминальную коронарную ангиопластику.
Коронарное шунтирование – оперативное вмешательство в ходе, которого при помощи артериальных или венозных трансплантатов создают обходный путь (шунт) в обход стенозированного коронарного сосуда.
Цель транслюминальной коронарной ангиопластики – восстановить проходимость измененного коронного сосуда. С этой целью используется выжигание атеросклеротической бляшки лазером, установка металлического каркаса в сосуде, срезание бляшки специальным катетером и т.д.
Немедикаментозный компонент терапии состоит в оздоровлении образа жизни больных. Коррекция диеты с целью уменьшения уровня поступающих жиров, поддержания оптимальной массы тела. Дозированная, оптимальная физическая активность. Проводится психологическая реабилитация.
VI. Профилактика стенокардии
Первичная профилактика направлена на поддержание здорового образа жизни и исключение факторов риска сердечнососудистых заболеваний (курения, избыточной массы тела, гиподинамии, повышенного уровня холестерина и глюкозы крови).
Прогноз для жизни серьёзный. Смертность больных составляет около 2% в год. В целом, больные со стенокардией умирают в 2 раза чаще, чем люди той же возрастной группы без данного диагноза.
