Классификация повреждений пищевода

Повреждения пищевода целесообразно делить по следующим признакам.

По локализации повреждения. Относительно уровня — на повреждения шейного, грудного, абдоминального отделов пищевода и множественные повреждения. Повреждения шейного отдела пищевода встречаются наиболее часто и возникают в результате застревания инородных тел. Непосредственной причиной травмы являются или инородное тело, или эзофагоскопия, предпринятая для его извлечения. Повреждения пищевода при бужировании локализуются в грудном отделе пищевода, при кардиодилатации — в наддиафрагмальном и абдоминальном отделах. Множественные повреждения чаще всего обусловлены неудачными попытками извлечения осложненных инородных тел, когда, помимо перфорации пищевода инородным телом, происходит разрыв его стенки жестким эзофагоскопом. Множественные повреждения руб«ово-из-мененного пищевода наблюдаются при использовании слепых методов бужирования пищевода.

Относительно стенок пищевода — на повреждения передней, задней, правой, левой стенок, противоположных стенок, циркулярные повреждения. Существуют определенные закономерности в повреждении стенок пищевода. Переднюю стенку пищевода повреждают относительно редко. Инородные тела наиболее часто травмируют боковые стенки (правая или левая, нередко одновременно правая и левая). Инструментальные разрывы шейного отдела пищевода чаще располагаются на задней стенке, грудного отдела — на правой стенке. Гидравлические разрывы наблюдаются на правой стенке средней трети грудного отдела, спонтанные— в нижней трети грудного отдела и чаще слева. Циркулярные разрывы (отрыв) встречаются при тупой травме груди и живота.

По глубине повреждения — на непроникающие и проникающие. Непроникающие повреждения (ссадины, разрывы и скальпированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подслизистые гематомы) являются самым частым видом травмы пищевода и связаны или с инородными телами, или с грубой инструментальной манипуляцией. Проникающие повреждения в зависимости от механизма травмы имеют различный внешний вид.

По механизму травмы — на колотые, резаные, рваные, огнестрельные раны, пролежень и сочетанные повреждения. Повреждение инородным телом представляет собой чаще всего колотую рану (перфорация) и гораздо реже — резаную рану (рассечение обоюдоострым инородным телом), а также пролежень пищевода вследствие длительного пребывания инородного тела в просвете пищевода. Проникающие инструментальные повреждения почти всегда имеют вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода, наоборот, представляют собой линейные раны с ровными краями. Сочетанные повреждения наблюдаются при одновременной перфорации пищевода инородным телом (колотая рана) и разрыве пищевода эзофагоскопом (рваная рана).

По состоянию стенки пищевода — на повреждения неизмененной стенки, рубцово-измененной, пораженной раком. Необходимость выделения перечисленных признаков обусловлена тем, что клиническое течение и хирургическая тактика зависят от предшествующего состояния стенок пищевода. В частности, гнойные осложнения при разрыве рубцово-измененного пищевода развиваются позже, чем при разрыве неизмененной стенки. Кроме того, пищевод при резко выраженных рубцовых изменениях является функционально неполноценным органом. Эти факторы принимаются во внимание при обосновании резекции поврежденного пищевода.

По сопутствующим повреждениям. Повреждения без сопутствующих повреждений, только с ложным ходом в средостении. Повреждения медиастинальной плевры (справа, слева, двустороннее), трахеобронхиального дерева, крупных сосудов. Сопутствующие повреждения настолько ухудшают состояние больного, что нередко именно они определяют прогноз. Повреждение только пищеводной стенки происходит при перфорации пищевода инородным телом и при использовании зондов-баллонов (кардиодилататор, зонд Блекмора). Инструментальные разрывы, обусловленные поступательным движением инструмента (эзофагоскоп, буж, биопсионная цапка, эндотрахеальная трубка, желудочный зонд и др.), всегда сопровождаются возникновением ложного кода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения. При наиболее грубых инструментальных повреждениях, сопровождающихся разрывом медиастинальной плевры, ложный ход проникает в плевральную полость.

Одновременные повреждения пищевода, трахеи и бронхов или крупных сосудов встречаются редко (ножевые и огнестрельные ранения, рассечение крупным инородным телом).

По этиологическому признаку — на повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические разрывы, повреждения сжатым газом, при ранениях груди и шеи, при закрытой травме груди и шеи и при хирургических операциях.

Ниже подробно рассмотрены все виды механических повреждений пищевода.

Повреждения пищевода инородными телами. Застревание в пищеводе инородных тел — одна из наиболее частых причин повреждения пищевода. Особенности локализации инородных тел, их клиника и диагностика изложены в монографии Б. С. Розанова (1961). Многие из положений этой работы сохраняют свое значение и до настоящего времени.

С 1968 по 1979 гг. мы наблюдали 489 больных с повреждениями пищевода инородными телами (377 — с непроникающими и 112 —с проникающими ранениями). За этот же период в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского обращались 56595 больных с жалобами на застревание инородного тела в пищеводе. Наличие инородного тела было подтверждено рен­тгенологически у 5959 из них, что составило 10,5% случаев. У остальных больных к моменту рентгенологического исследования или инородного тела в просвете пищевода не оказалось, или при приеме сульфата бария инородное тело под экраном переместилось в желудок. Таким образом, частота повреждений пищевода инородными телами составила 0,9% от числа всех обратившихся с соответствующими жалобами и 8,2% от числа больных, которым были удалены инородные тела. Непроникающие повреждения пищевода инородными телами имеют множественный характер и располагаются вдоль продольной оси пищевода.

Механизмы сквозной перфорации пищевода инородным телом могут быть различными. Из 489 больных у 187 (38%) в анамнезе отмечено самолечение путем глотания сухих корок хлеба, сухарей, попыток протолкнуть инородное тело черенком столового ножа, вилки, карандашом и т. д. Острые инородные тела, особенно располагающиеся поперечно, вызывают спастические сокращения пищевода, что ведет к перфорации типа колотого ранения (98 больных). Продвижение обоюдоострого инородного тела по пищеводу может привести к рассечению его стенок (5 больных). Наконец, длительное стояние инородного тела на одном месте приводит к эзофагиту, некрозу и перфорации стенки по типу пролежня (9 больных).

Одной из разновидностей повреждений пищевода инородными телами является пролежень из-за длительного нахождения в пищеводе зонда. Очаговые некрозы слизистой оболочки могут возникать, начиная с 4—5-х суток пребывания резинового зонда в пищеводе. Чаще всего декубитальные язвы наблюдаются на передней стенке пищевода на уровне перстневидного хряща, несколько реже они имеют множественный характер, располагаясь не только на передней, но и на задней стенке («целующиеся» язвы). Иногда пролежни стенки пищевода осложняются свищами и медиастинитом.

Поражения пищеводаИнструментальные повреждения пищевода. С усовершенствованием эндоскопической техники и развитием эндоскопической службы частота инструментальных повреждений пищевода снизилась до 0,4—1% против 8—10%, наблюдавшихся в 1935 г. [Foster J. Н. et al. 1965; Youngs I. Nicoloff D. 1969]. Однако абсолютное число перфораций растет из-за все более широкого применения эндоскопии в диагностике заболеваний пищеварительного тракта. Кроме того, инструментальные повреждения пищевода могут возникать при манипуляциях, выполняемых во время эзофагоскопии, при бужировании пищевода, при кардиодилатации, интубации трахеи, при введений ййищевод зонда. Мы располагаем 104 наблюдениями различных инструментальных повреждений пищевода (табл. 1).

Повреждения пищевода при эзофагоскопии усест-ким эзофагоскопом. Наиболее частой причиной перфораций пищевода является эзофагоскопия жестким эзофагоскопом. Частота проникающих повреждений (разрывов) стенки пищевода, по данным литературы, колеблется в пределах 0,12—2% от числа всех эзофагоскопий. Неполные разрывы и ссадины слизистой оболочки встречаются значительно чаще, но, как правило, на них обращают внимание только при развитии поздних осложнений.

По нашим данным, на 5600 эзофагоскопий, выполненных в институте жестким эзофагоскопом с 1968 по 1979 гг. наблюдалось 54 перфорации, что составляет 0,9% (в это число не включены переведенные в институт (клинику) больные с повреждением пищевода, произошедшим в других лечебных учреждениях). Следует различать повреждения пищевода непосредственно клювом жесткого эзофагоскопа и повреждения при манипуляциях через эзофагоскоп (тракция инородного тела, биопсия).

1. Повреждения клювом жесткого эзофагоскопа. Для введения жесткого эзофагоскопа в пищевод больному следует придавать такое положение, чтобы продольная ось пищевода, гортаноглотки и полости рта представляла собой прямую линию. Это сделать трудно, а иногда просто невозможно под местной анестезией при наличии у больного длинных передних зубов и короткой шеи. Нужно обладать достаточным навыком, чтобы при введении эзофагоскопа не отклонить его на уровне глотки от средней линии и не ввести клюв инструмента в грушевидный синус, стенку которого легко перфорировать. В течение 12 лет нами наблюдались 12 больных с перфорацией грушевидного синуса эзофагоскопом (эти повреждения глотки не входят в общее число повреждений пищевода).

В норме вне акта глотания глоточно-пищеводный сфинктер находится в состоянии естественного тонического сокращения. В момент глотания или позыва на рвоту сфинктер непроизвольно открывается всего на 0,2—0,3 с [Петровский Б. В. и др. 1966; Гребенев А. Л. 1969], после чего вновь наступает его тоническое сокращение. Уловить этот момент открытия и ввести тубус эзофагоскопа под местной анестезией довольно сложно: в момент проведения клюва эзофагоскопа всегда ощущается некоторое сопротивление мышцы нижнего сжимателя глотки. При грубом проведении инструмента разрыв происходит в области входа в пищевод (13 больных), где между циркулярными и косыми волокнами мышцы нижнего сжимателя глотки имеется дивертикулоподобное выпячивание. С. Н. JackSon назвал это место «воротами слез» [Elner A. et al. 1962]. Страх перед манипуляцией, внешний вид эзофагоскопа и другие отрицательные факторы, влияющие на психику, вызывают у больных естественное сопротивление исследованию. Кроме того, как показали исследования А. И. Фельдмана (1949) и Г. М. Ко-марович (1955), раздражение стенки пищевода объемным или острым инородным телом ведет к спазму пищевода.

Анатомические особенности органов, окружающих пищевод, также могут способствовать травме пищевода при эзофагоскопии. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода сзади непосредственно прилежат к передней поверхности тел позвонков. Выраженные остеофиты тел позвонков создают опасность ранения задней стенки пищевода, сдавленной между жестким тубусом эзофагоскопа и острыми шипами остеофитов.

Диффузный или узловой зоб, оттесняя на уровне С7 позвонка пищевод от его физиологического положения, также может способствовать перфорации.

В одном нашем наблюдении причиной отклонения инструмента и перфорации стенки пищевода на уровне Th5 была лейомиома пищевода. Кроме того, существует мнение, что в пожилом возрасте, особенно у женщин, происходит атрофия и истончение стенок пищевода: в таких условиях перфорация происходит особенно легко [Boyd D. et al. 1971; Bertelsen S. 1971].

К факторам, зависящим от врача, производящего исследование, мы относим недостаточную анестезию, грубость манипуляций, поспешность в проведении эзофагоскопии, желание во что бы то ни стало извлечь инородное тело под местной анестезией, недостаток личного опыта. При ретроспективном анализе наблюдений у 25 больных из 107 повреждения пищевода при эзофагоскопии мы связываем с вышеперечисленными факторами.

Непроникающие повреждения пищевода возникающие при эзофагоскопии, производимой жестким инструментом, имеют поперечное направление У 6 больных мы наблюдали отслойку сли­зистой оболочки в виде фартука. Такие лоскуты слизистой оболочки обычно некротизируются. В зоне повреждения через 6—12 ч развивается воспаление, сопровождающееся выраженным отеком околопищеводной клетчатки, который держится (при рентгенологическом исследовании) в течение нескольких дней. Тяжелые осложнения при непроникающих повреждениях пищевода наблюдаются редко.

Проникающие повреждения локализуются преимущественно в верхнем отделе пищевода на уровне С6 — Th1и часто сопровождаются образованиями длинного ложного хода в заднем средостении. Размеры дефекта стенки, по нашим наблюдениям, или соответствовали диаметру тубуса эзофагоскопа, или превышали его, причем иногда весьма значительно, достигая 3, а в одном наблюдении даже 6 см.

Форма отверстия, выявляемого при контрольной эзофагоскопии, обычно бывает округлой (овальной) с зияющими рваными краями, имбибированными кровью, фибрином, гноем. Часто по верхнему краю разрыва видна обширная скальпированная поверхность, лишенная слизистой оболочки. Ложный ход оказывается заполненным геморрагической жидкостью, а в более поздние сроки — гноем. Если была выполнена контрастная рентгеноскопия, то содержимым ложного хода оказывается смешанная с гноем взвесь сульфата бария.

У 5 наблюдавшихся нами больных в просвете ложного хода были обнаружены инородные тела, внедренные в средостение инструментом при разрыве пищевода. Ширина ложного хода равнялась 11/2—6, а длина 2—18 см. Медиастинальная плевра была повреждена у 7 больных (у 5 — правая, у 2 — левая). В одном наблюдении обнаружены 2 перфорационных отверстия на передней стенке пищевода (на уровнях Th5 и Th6 позвонков), ведущие в один ложный ход. У 2 больных обнаружены по 2 ложных хода, идущих из одного и того же дефекта стенки, у 1 больного имелись отверстия на правой и левой стенках пищевода и соответственно два длинных ложных хода.

Перфорировав стенку пищевода и попав эзофагоскопом в клетчатку средостения, врач нередко не замечает этого и отмечает наличие тяжей и перемычек в просвете «пищевода», которые являются фасциальными тяжами и мелкими сосудами. Продолжая продвигать эзофагоскоп, неопытный эндоскопист формирует длинный ложный ход в средостении. Этот ложный ход быстро начинает заполняться тканевой жидкостью с примесью крови, что заставляет заподозрить перфорацию. Выраженное кровотечение возникает при этом весьма редко из-за подвижности сосудов в рыхлой клетчатке средостения. Кровотечение происходит главным образом при повреждении венозных сплетений позвоночника в области Th3-5. В 1 наблюдении это привело к воздушной эмболии сосудов головного мозга.

2. Повреждение пищевода при извлечении инородных тел. Поперечно расположенные крупные инородные тела с острыми краями быстро приводят к выраженному отеку, в результате чего инородное тело оказывается прочно фиксированным в стенке пищевода. При тракции такого инородного тела вверх стенки пищевода тянутся вслед за ним. Форсированное извлечение в таких случаях приводит к разрыву диаметрально противоположных стенок пищевода. Мы располагаем 18 подобными наблюдениями (9,3% от числа всех инструментальных разрывов). Разрывы пищевода при извлечении инородных тел наблюдали и другие хирурги. Разрыв пищевода может произойти, и при форсированном низведении фиксированного инородного тела по направлению к желудку.

3. Повреждения при биопсии стенки пищевода. Стремление получить биопсийный материал как можно ниже (на границе поля зрения), так же как и чрезмерное захватывание ткани биопсионными щипцами, по нашим наблюдениям, привело к перфорации пищевода у 3 больных в возрасте от 53 до 65 лет. У 2 больных диагностирован рак пищевода, у 1 больного — рубцовое сужение. Морфология и зона повреждения при перфорации эндоскопическими щипцами (цапками) сходны с таковыми при повреждении пищевода бужом. О перфорациях пищевода при биоп­сии сообщали также С. Mathewson и соавт. (1962), P. Rubanyi и соавт. (1975).

Повреждения пищевода при гастроскопии. В прошлом, когда гастроскопию производили с помощью жестких и полужестких инструментов, перфорация пищевода наблюдалась значительно чаще. Так, F. A. Jones и соавт. (1951) разрыв пищевода отметили в 0,1% случаев всех гастроскопии. Е. D. Palmer (1957) на 217175 гастроскопии наблюдал 163 перфорации, причем 29 из них локализовались в грудном отделе. О перфорациях пищевода при гастроскопии сообщали и другие авторы. В отечественной литературе имеется единственное сообщение А. А. Лукаша 1(1970),

Мы также располагаем одним наблюдением. Речь идет о больной 44 лет, которой в одном из лечебных учреждений Москвы с целью подтверждения диагноза полипоза желудка под местной анестезией была произведена попытка гастроскопии. Полужесткий гастроскоп, проведенный до уровня кардии, пришлось извлечь из-за возникновения резкой боли в эпигастральной области. При экстренной операции обнаружен разрыв задней стенки пищевода (тотчас выше кардии) длиной около 3 см.

Повреждение пищевода может наступить и при применении гибких инструментов с фиброволоконной оптикой. М. V. Inberg и соавт. (1971) отмечают, что при использовании гибких эндоскопов перфорация пищевода встречается в 0,08% случаев. Нами наблюдались 7 больных с перфорацией пищевода при фиброэзофагогастроскопии, у 4 из них непосредственной причиной перфорации было грубое проведение фиброскопа в области входа в пищевод при недостаточной анестезии, а у 3 больных разрыв в среднегрудном отделе пищевода произошел со свежим ожогом пищевода и желудка прижигающими жидкостями.

Повреждения пищевода при бужировании. Частота перфораций пищевода при бужировании колеблется, по данным различных авторов, от 1 до 10,3%. Из 29 наблюдавшихся нами больных с травмой пищевода при бужировании рубцовых стриктур у 28 больных повреждения были проникающими. Кроме того, у 1 больной возникла перфорация при бужировании раковой опухоли пищевода.

Из-за часто встречающихся осложнений предложено множество модификаций методик бужирования. Попытки усовершенствовать эту опасную процедуру продолжаются и в настоящее время [Ванцян Э. Н. Тощаков Р. А. 1968; Башилов В. П. 1972; Беклемищев А. М. 1976]. Особенно велик процент осложнений во время так называемого слепого бужирования. При бесконтрольном введении бужа конец его легко отклоняется в сторону от просвета и упирается в имеющиеся мембранозные сращения и карманы. Попытка продвижения бужа приводит к разрыву стенки пищевода, буж как бы проваливается в клетчатку средостения и образует длинный ложный ход, иногда распространяющийся до диафрагмы. У 7 наблюдавшихся нами больных разрыв произошел в супрастенотической части, тотчас выше сужения. Такую же локализацию разрыва описывают многие авторы [Шраер Т. И. 1965 (29 наблюдений); Русанов А. А. Русанова Н. И. 1976 (53 больных); Чиссов В. И. 1976 (15 больных)].

Бужирование через эзофагоскоп, по мнению некоторых авторов, облегчает проведение бужа и снижает число перфораций, но преимущество этого метода заключается только в возможности отыскания верхней границы стриктуры и визуальном контроле за введением в суженный просвет тонкого бужа (№ 8—16). Более толстые бужи закрывают поле зрения, а трубка эзофагоскопа выполняет лишь роль направителя при продвижении бужа в области глотки и входа в пищевод. Даже после осторожного проведения под визуальным контролем конца бужа через верхнюю границу сужения нет гарантии, что конец бужа не упрется в стенку пищевода над следующим местом сужения, так как стриктуры пищевода очень часто бывают множественными. У 18 из 29 наблюдавшихся нами больных перфорация пищевода бужом произошла именно в зоне между двумя стриктурами. Основной причиной повреждения, таким образом, является несовершенство самого метода, и даже чрезвычайная осторожность при бужировании обычным бужом не исключает перфорации.

С. И. Воздвиженский и соавт. (1963) наблюдали 29 детей с перфорациями пищевода, у 13 из них перфорация произошла при бужировании вслепую и у 16 — при бужировании через эзофагоскоп. А. Н. Bill и соавт. (1963) на 46 бужировании пищевода наблюдали 8 перфораций: 3 перфорации произошли при бужировании вслепую, 5 — при использовании эзофагоскопа.

Бужирование за нить [Hacker V. et al. 1902] менее опасно, чем слепое бужирование. Однако и при этом способе бужирования также наблюдались разрывы рубцово-измененной стенки. Кроме того, А. П. Ерохин (1968) считает, что сильное натяжение нити в деформированном просвете пищевода может привести к повреждению (прорезыванию) слизистой оболочки здорового участка пищевода.

Бужирование полыми бужами по металлической струне с пружинным проводником, предложенное у нас в стране в 1965 г. Э. Н. Ванцяном и Р. А. Тощаковым, заключается в проведении под контролем эзофагоскопа или рентгеновского экрана через одиночные или множественные стриктуры в желудок упругой стальной струны, снабженной на конце пружинным проводником. Благодаря упругости и механической прочности струны полый буж, скользящий по струне, не имеет возможности отклоняться в сторону от просвета пищевода, и опасность перфорации стенки органа при этом практически исключена.

Мы данной методикой пользуемся с 1971 г. и на 296 бужировании у 150 больных получили 4 осложнения: у 3 больных была перфорирована стенка пищевода, у 1 больного вследствие форсированного бужирования произошло боковое растрескивание рубцовой стриктуры с обострением хронического воспалительного процесса, лимфогенным распространением инфекции и формированием в дальнейшем медиастинального абсцесса. В. И. Чиссов (1976) приводит 5 случаев перфораций пищевода при бужировании указанным методом 137 больных (3,6%).

Причины разрывов при бужировании по струне чаще всего связаны с теми или иными нарушениями методики. Во-первых, при бужировании без рентгеновского контроля пружинный проводник может остановиться перед препятствием в наддиафрагмальном отделе пищевода (если не замерена длина струны), и у производящего бужирование врача может сложиться впечатление, что струна проведена в желудок. Во-вторых, врач, производящий бужирование, при смене бужей может незаметно извлечь струну с пружинным проводником из желудка и пружинный проводник окажется в пищеводе выше одной из стриктур. Форсированное продвижение бужа без фиксации наружного конца струны может вызвать разрыв стенки пищевода (2 наблюдения).

Кроме того, при проведении пружинного проводника через узкую стриктуру, диаметр которой лишь незначительно больше диаметра пружины, а длина превышает длину пружины, плотные стенки этой стриктуры обжимают пружину со всех сторон и она теряет способность изгибаться при встрече с препятствием, а при дальнейшем продвижении может ранить стенку пищевода (1 наблюдение). В. И. Чиссов (1976) наблюдал перфорацию пищевода расщепившимся концом полого бужа.

Большинство перфораций в наших наблюдениях локализовались ниже уровня Th6 позвонка. Чаще всего повреждалась правая стенка. Величина. дефекта стенки пищевода соответствовала диаметру бужа. Так как при слепом бужировании использовались тонкие бужи (№№ 8—16), то размеры дефекта колебались от 2 до 6 мм. Дефект имел щелевидную форму, длина ложного хода была всегда значительной. Ложный ход, проделанный бужом, отклонялся от продольной оси пищевода не более чем на 10—15°, поэтому значительная часть его находилась в толще стенки пищевода. У 1 больного бужом была повреждена слизистая оболочка пищевода на уровне С7 позвонка, образовав ложный ход в толще стенки почти на всем протяжении грудного отдела пищевода, а в нижней трети грудного отдела были перфорированы мышечная оболочка, клетчатка средостения и листок правой медиастинальной плевры.

Из 30 наблюдавшихся нами больных у 12 было отмечено интрамуральное расположение ложного хода. У 2 больных повреждение пищевода наступило при самобужировании.

Повреждения пищевода при интубации опухолей. Бужирование опухолей пищевода вслепую для восстановления проходимости в настоящее время оставлено из-за частых перфораций. Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков (1968), В. П. Башилов (1972), R. Johnson и соавт. (1970) применяли с хорошим результатом бужирование полыми бужами по металлической струне. Однако R. I. Lewis (1973) приводит пример перфорации опухоли пищевода и при подобном бужировании.

Методы реканализации опухоли с интубацией просвета пищевода протезом обеспечивают более длительный клинический эффект, чем простое бужирование. Наиболее безопасным методом с точки зрения профилактики механических повреждений пищевода при интубации опухолей является метод, предложенный в 1975 г. А. С. Волокитиным. Он заключается во ввинчивании протеза в просвет опухоли при использовании полого бужа со струной-направителем. Несмотря на малое число наблюдений (9 больных), у нас сложилось благоприятное впечатление о самой методике. Продвижение протеза происходит практически без усилий.

Однако следует отметить, что сам факт длительного пребывания ригидного протеза в зоне опухоли относительно безопасен лишь при интубации опухолей нижней трети грудного отдела пищевода и области кардии, где пищевод относительно подвижен и не сдавлен окружающими тканями. При интубации средней трети пищевода ткань опухоли постоянно сдавлена между дугой аорты и протезом, с одной стороны, и между протезом и позвоночником — с другой. В результате через некоторое время у некоторых больных возникает пролежень с аррозивным аортальным кровотечением. Мы наблюдали такое осложнение у 1 больного из 9.

Повреждения при кардиодилатации и применении зондов-баллонов. О повреждениях пищевода при кардиодилатации жесткими инструментами сообщали A. Olsen и соавт. (1957), R. P. Wenzel (1970, 1972) и другие авторы.

При использовании пневматических кардиодилататоров частота разрывов, по данным некоторых авторов, в среднем равна 1,5—1,6%. У авторов, располагающих небольшим числом наблюдений, частота разрывов выше и достигает 3—5,5%.

В Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского применяли как дилататоры конструкции Штарка (63 наблюдения), так и пневмокарДиодилататоры отечественного и зарубежного производства (61 наблюдение). Повреждений пищевода при этом не отмечено. Однако нами наблюдались 3 больных с разрывами пищевода при кардиодилатации, произведенной в других лечебных учреждениях (больные для оказания помощи были переведены в институт).

Считается, что причиной разрыва стенки пищевода при пневматической кардиодилатации является не степень давления, а скорость повышения последнего [Чиссов В. И. 1976; Heberer G. et al. 1966].

Аналогичный механизм разрыва пищевода на уровне диафрагмы наблюдается иногда также при быстром наполнении зонда-баллона, применяемого для проведения закрытой гипотермии желудка (Holland R. Н. et al. 1963; Lowicki E. M. et al. 1965), или зонда Сенгстакена — Блейкмора при лечении кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода [Zeid S. S. et al. 1959; Hardin W. J. et al. 1967; Chabol J. 1975; Jones R. J. et. al. 1975]. Кроме того, разрыв пищевода может произойти, когда больной пытается самостоятельно извлечь зонд с раздутым баллоном [Lopp F. et al. 1970].

Повреждение пищевода желудочным зондом считается весьма редкой патологией. Н. П. Белкина (1965) наблюдала больного, у которого перфорация пищевода произошла при проталкивании с помощью зонда застрявшей рыбьей кости. J. Borde и соавт. (1976) собрали в литературе сведения о 18 наблюдениях повреждений пищевода у новорожденных. Чаще всего травма происходила при попытках отсасывания слизи из глотки и при введении желудочного зонда. В некоторых случаях отслойка слизистой оболочки от задней стенки глотки распространялась до диафрагмы. J. Borde и соавт. называют такие повреждения «ложными дивертикулами». Наибольшим числом наблюдений (9 больных) располагает W. Wichern (1970). Причиной разрыва, как правило, является грубое и поспешное введение толстого желудочного зонда с целью опорожнения желудка. Нами наблюдались 8 больных с разрывом пищевода толстым желудочным зондом.

У 7 больных разрыв пищевода произошел при попытке проведения желудочного зонда с целью промывания желудка при отравлении снотворными препаратами, причем 6 из этих больных находились в коматозном состоянии и попытки промыть желудок предпринимались на месте происшествия. У 1 больной, оперированной по поводу острого аппендицита, пищевод был поврежден при попытке опорожнения желудка зондом под общим обезболиванием с миорелаксантами.

Локализация разрывов пищевода была различной: в 4 наблюдениях — в шейном отделе пищевода, тотчас ниже входа (у 2 больных разрыв был без ложного хода, а у 2 больных имелись ложные ходы длиной 6 и 18 см); в 4 наблюдениях — в над-диафрагмальном отделе пищевода (у 1 из этих больных имелся ложный ход длиной 4 см). У всех больных разрывы располагались на правой и задней стенках пищевода. Величина дефекта соответствовала диаметру зонда (15—20 мм), края его были неровными, имбибированными кровью. 5 больных умерли через несколько часов после отравления снотворными препаратами и разрыв пищевода прижизненно не был диагностирован; 3 больных были оперированы, 2 из них выздоровели.

Обращает на себя внимание наличие вполне определенных условий для возникновения разрыва пищевода при проведении зонда: атония пищевода вследствие комы или действия миорелаксантов и поспешность введения зонда.

Повреждения пищевода при интубации трахеи. В течение 1962—1974 гг. в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского находились па лечении 7 больных с повреждениями пищевода при попытках интубации трахеи. Повреждения глотки встречаются значительно чаще и обусловлены поспешными и грубыми манипуляциями клинком ларингоскопа. По данным U. Helms (1976), они составляют в среднем 1,7% от числа всех трансларингеальных интубаций.

Что же касается перфорации пищевода эндотрахеальной трубкой, то, по данным некоторых авторов, частота их составляет 0,03%, а летальность достигает 50%. О разрывах пищевода такого происхождения писали Б. А. Алексеев (1973), W. Tuttle и соавт. (1963), V. Wolloch и соавт. (1974), R. Guillet и соавт. (1975) и многие другие. Несомненно, эти осложнения встречаются чаще, чем о них сообщают.

Травматические повреждения пищевода наблюдаются у больных с неблагоприятными анатомическими соотношениями (короткая шея, длинные зубы, остеохондроз шейного отдела позвоночника), при поспешных попытках интубации (остановка сердца, асфиксия, регургитация содержимого желудка, аспирация рвотных масс) и, наконец, при грубых манипуляциях мало­опытного специалиста. В 2 случаях трудности интубации заставили анестезиолога применить жесткий проводник и пытаться интубировать трахею вслепую. Такие повреждения чрезвычайно опасны. Так, из 4 больных, о которых сообщили С. Dubost и соавт. (1974), умерли 3. Из 7 наблюдавшихся нами больных умерли также 3. Причина высокой летальности заключается прежде всего в поздней диагностике.

Все перфорации, возникшие под общим обезболиванием и незамеченные в момент травмы, диагностированы через сутки и более, когда было видно, что тяжесть состояния больного, перенесшего операцию, не соответствует ее объему. К этому времени в околопищеводной клетчатке и клетчатке средостения развилось флегмонозное воспаление с прогрессирующим течением.

  • Чем опасен разрыв пищевода?

Категории