Перитонит брюшной полости у взрослых и детей

Перитонитом называют острое воспаление листков брюшины, которое развивается вследствие агрессивного воздействия на нее разнообразных раздражителей (инфекционных, неинфекционных). Развитие перитонита сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного и сильным болевым синдромом. Согласно медицинской статистике, смерть от перитонита составляет около 20% случаев смертности от острой хирургической патологии.

От чего бывает перитонит?

Причин возникновения перитонита брюшной полости выделяют большое множество, поэтому существует несколько классификаций воспаления брюшины, в основе которых лежат разные признаки.

В зависимости от наличия инфекции в брюшной полости различают перитонит:

• Бактериальный.
• Асептический.
• Особые формы перитонита (раковый, паразитарный, гранулематозный, ревматоидный).

От чего возникает перитонит? По путям заноса инфекции различают:

• Первичный перитонит (когда воспаление развивается после попадания инфекции через кровь или лимфу из какого-то органа).
• Вторичный перитонит (когда воспаление развивается в результате травмы или оперативного вмешательства). Среди этих перитонитов различают:
• перфоративный (при разрыве стенки органа, расположенного в брюшной полости);
• травматический (в результате травмы, полученной в живот);
• инфекционно-воспалительный (при переходе патологического процесса с органа брюшной полости на брюшину);
• послеоперационный (вследствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости).
• Третичный перитонит (когда воспаление брюшины происходит на фоне ослабленного иммунитета при тяжелых генерализованных инфекциях или иммунодефицитных состояниях).

В зависимости от того, в каком объеме и что воспаляется при перитоните в брюшной полости, различают:

• Отграниченный (вовлечение брюшины происходит в месте первичного очага) — аппендикулярный, подпеченочный, поддиафрагмальный, пельвиоперитонит.
• Распространенный:
• диффузный перитонит (вовлечены две области брюшной полости);
• разлитой (вовлечены больше двух областей брюшной полости);
• общий (воспалена вся брюшина).

По патогенезу различают перитонит, который развивается в результате попадания в брюшную полость инфекции, желудочного содержимого (вместе с соляной кислотой), кишечного содержимого (каловых масс и микрофлоры), желчи (при разрыве желчного пузыря), мочи (при разрыве почечных лоханок или мочеточников), крови (при травмах или забросе крови при обильных месячных через маточные трубы).

Наиболее частыми причинами развития перитонита являются:

• разрыв аппендикса;
• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• перфорация стенки кишечника в месте тифоидной бляшки при брюшном тифе;
• повреждение кишечной стенки посторонним телом;
• омертвление участка кишки при ущемлении грыжи;
• разрыв дивертикула кишечника;
• разрыв кишечника при кишечной непроходимости;
• прободение стенки органа злокачественной опухолью.

При некоторых состояниях (например, при синдроме гипертензии в системе воротной вены печени) происходит выпотевание жидкости в брюшную полость из варикозно расширенного венозного русла — асцит. Эта жидкость по разным причинам может воспаляться. При внутренних кровотечениях (из печени, селезенки, почек) возникает гемоперитонеум (кровяной перитонит).

Симптомы и диагностика перитонита

Как проявляется перитонит? Симптоматика перитонита у взрослых очень яркая. Первые признаки перитонита — сильный болевой синдром и положительный симптом раздражения брюшины. Болевой синдром в симптоматике является ведущим. Боль нетерпимая и заставляет больных принимать вынужденное положение — на боку с плотно прижатыми к животу ногами. В клинической терапии различают три фазы заболевания:

• Реактивная (начальная, экссудативная) фаза. Обычно протекает в первые двое суток. Начинающийся перитонит проявляется в виде нарастающей симптоматики: от спазмов в животе до нетерпимых сильных болей. При этом возникает рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, в результате чего живот пациента становится похожим на доску. Из общих симптомов пациент жалуется на сильную слабость, у него повышается температура тела.
• Токсическая фаза перитонита. Это период мнимого улучшения самочувствия пациента. Больные заторможены, часто — эйфоричны. В этот период происходит накопление токсинов в брюшной полости и проникновение их в кровь. Часто больных мучает тошнота и рвота (как признак нарастающей интоксикации организма). Внешний вид пациентов меняется: черты лица заостряются, кожные покровы бледнеют. Около 1/5 части больных перитонитом умирают во время токсической стадии. Часто это происходит вследствие того, что спустя пару дней после начала заболевания после приема большого количества обезболивающих средств происходит "улучшение" состояния больного, что воспринимается как выздоровление.
• Терминальная фаза (полиорганных нарушений). Защитные силы организма истощены. В результате этого происходит резкое ухудшение состояния больного: изнуряющая рвота, сильное вздутие живота, малейшее движение вызывает у больного сильную боль, отекают внутренние органы, поэтому появляется сильная одышка, сердцебиение и перестает отделяться моча. Кожа приобретает землистый цвет, щеки и глаза западают. Только каждый десятый пациент выживает после терминальной стадии даже в случае проведения оперативного вмешательства.

Согласно данным медицинской статистики, наиболее часто встречается осложненный аппендицит с перитонитом. Осложнение аппендицита перитонитом встречается в 10-15%, при этом гангренозный аппендицит выявляется почти в 95% случаев разрыва червеобразного отростка.

Несколько другая картина может наблюдаться при желчном перитоните. Возникает он вследствие излияния желчи из желчного пузыря в брюшную полость. Течение желчного перитонита зависит от объема излившейся желчи и ее стерильности. Если желчь в брюшную полость поступает в малых количествах, то перитонит может носить подострый или хронический характер с невыраженными болями и перитонеальными признаками.

Другая клиническая картина развивается при быстром поступлении желчи в полость живота. В таком случае симптоматика нарастает очень быстро, развивается желчно-геморрагический перитонит и наступает смерть.

Желчный перитонит развивается как раннее последствие после удаления флегмонозного или гангренозного холецистита в результате соскальзывания нитей со шва после операции. При постановке диагноза основополагающим симптомом будет недавно проведенная операция холецистэктомии (удаления желчного пузыря).

Через сколько можно умереть от перитонита, если не обратиться за помощью своевременно? Четкой статистики по этому вопросу не имеется. Это зависит от многих факторов (возраста, течения заболевания, сопутствующих заболеваний).

Есть ли шансы выжить при обширном перитоните? С уверенностью можно сказать, что без соответствующей медицинской помощи от обширного перитонита умирают 100% пациентов.

Симптомы и лечение у взрослых перитонита отличается от таковых у детей. Причины перитонита у детей могут быть очень разные. Чаще всего перитонит возникает вследствие разрыва органов брюшной полости. Перфоративные перитониты у детей в большинстве случаев развиваются после аппендицита (аппендикулярные перитониты). Но у детей часто возникают перитониты, причину которых крайне сложно установить (так называемые криптогенные).

В зависимости от причины перитонита и возраста ребенка меняются симптомы, течение и прогноз перитонита. В детской хирургии различают особые формы перитонита, которые не встречаются у взрослых:

• криптогенный пельвиоперитонит у девочек;
• перфоративный перитонит, развивающийся на фоне некротического энтероколита у новорожденных (чаще возникает у недоношенных детей вследствие тяжелой асфиксии родах в родах);
• перитонит на фоне пороков развития органов пищеварительного тракта (болезни Гиршпрунга, мекониевого илеуса, атрезии).

Как определить перитонит? При осмотре и пальпации больных определяются следующие симптомы:

• ограничена подвижность передней брюшной стенки — она не участвует в дыхании;
• передняя брюшная стенка очень напряжена, может наблюдаться асимметрия или втянутость живота;
• живот при пальпации резко болезненный;
• определяется положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) — при надавливании, а потом резком отнятии руки от места локализации наибольшей боли отмечается усиление боли;
• при влагалищном осмотре у женщин наблюдается болезненность и провисание заднего свода влагалища;
• при ректальном исследовании можно прощупать инфильтрат в малом тазу.

При простукивании передней стенки брюшной полости наблюдается исчезновение печеночной тупости и по всему животу прослушивается тимпанит (звук удара в барабан). При выслушивании кишечника с помощью фонендоскопа не слышно движение кишечника (гробовая тишина) или определяются патологические кишечные шумы.

Обычно постановка диагноза перитонита не представляет трудностей. Но для его подтверждения и уточнения требуются дополнительные методы исследования (лабораторная диагностика и инструментальные методы исследования):

• общий анализ крови (определяются признаки воспаления — повышение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов);
• биохимический анализ крови (выявляет возможную причину развития перитонита, определяет степень нарушения кислотно-щелочного равновесия в крови);
• общий анализ мочи;
• УЗИ органов брюшной полости, если необходимо — УЗИ органов малого таза (на УЗИ может обнаружиться первичный очаг);
• рентгенография брюшной полости (симптом "серпа" — достоверный признак при прободной язве, чаши Клойбера — при кишечной непроходимости);
• пункция через задний свод влагалища (часто жидкость или гной скапливается именно там, потому что между влагалищем и прямой кишкой находится самый глубокий карман из листка брюшины в малом тазу);
• лапароцентез (получение выпота из брюшной полости);
• компьютерная томография.

Лечение перитонита

Как лечат перитонит? Лечение перитонита всегда оперативное. Ему предшествует предоперационная подготовка, без которой тяжело добиться хороших результатов при операции.

Предоперационная подготовка включает:

• катетеризацию больного через подключичную вену;
• опорожнение мочевого пузыря и установка в нем катетера (для контроля функции почек во время операции);
• опорожнение желудка с помощью зонда;
• возмещение объема циркулирующей крови через подключичный катетер (вливаются коллоидные и кристаллоидные растворы, антибиотики, устраняется ощелачивание крови);
• противоферментную терапию;
• медикаментозное поддержание функций печени и почек, деятельности сердца;
• премедикацию (подготовку к общему наркозу).

Собственно оперативное вмешательство проводят после подготовки больного и после введения его в состояние глубокого наркоза. В ходе операции при перитоните необходимо:

• обнаружить и устранить очаг инфекции;
• провести промывание брюшной полости;
• установить газоотводную трубку в кишечник;
• дренировать брюшную полость.

Доступ при перитоните — срединный (по белой линии живота), от лобка до пупка и грудины. Такой большой доступ необходим для того, чтобы провести тщательную промывку брюшной полости.

Ход операции во многом зависит от причины возникновения перитонита:

• при прободении органа (например, при прободной язве желудка) проводится его ушивание;
• при перитоните кишечника, который развивается на фоне кишечной непроходимости, выполняется удаление части кишечника с образованием искусственного соустья или с выведением стомы на переднюю брюшную стенку;
• при прободении апендикса производится его удаление и ушивание дефекта кишки.

После обнаружения и ликвидации причины развития перитонита проводят промывание всей брюшной полости растворами антисептиков с дальнейшим ее просушиванием. Чем промывать брюшную полость? Современная медицина имеет выбор сильных антисептиков, растворы которых применяются для промывания брюшной полости при перитоните (Хлоргексидин, Фурациллин).

Чтобы удалять газы из кишечника после операции, во время ее проведения в тонкий кишечник устанавливают специальную газоотводную трубку.

Перед ушиванием брюшной полости в карманы, образующиеся листками брюшины, вставляют трубки для дренирования, через которые в первые дни будет удаляться выпот.

Послеоперационное лечение направлено на восстановление организма после оперативного вмешательства и на нормализацию всех органов и систем органов. Послеоперационный восстановительный период условно можно разделить на:

• Ранний (до 5 дней). В раннем периоде пациентам проводят:
• интенсивную медикаментозную (инфузионную) терапию — вливают до 10 л жидкости в сутки;
• дезинтоксикацию (выведение токсических продуктов распада из организма);
• антибиотикотерапию;
• стимулирование деятельности кишечника;
• иммунокоррегирующую терапию;
• поддержку сердечно-сосудистой деятельности;
• наблюдение и предупреждение осложнений.
• Поздний (до выписки, обычно 2-3 недели).
• Отдаленный (до возвращения к труду или получения инвалидности).

Сколько лечат перитонит? Если послеоперационный период протекает благоприятно, то дренажи могут снять на 3-4 сутки, а швы — на 8-9 сутки. С 5-6 суток больному могут разрешить передвигаться по больнице. Как правило, после снятия швов пациентов выписывают домой.

Рекомендации после операции

Диета после перитонита имеет большое значение для выздоровления. Независимо от того, какой была причина перитонита кишечника, после операции в первые 2-3 суток больному назначают полный голод. Со второго послеоперационного дня начинают парентеральное питание (раствор глюкозы, аминокислоты). Если пациент хорошо восстанавливается и у него появляется перистальтика (движение) кишечника, ему могут разрешить питье небольшими глотками — не более 1 чайной ложки в час, постепенно увеличивая объем. В то же время переходят на питание жидкой пищей через зонд.

К питанию обычным способом пациента могут перевести только после установления нормальной перистальтики кишечника, при самостоятельном отхождении газов и появлении первого стула. Рацион питания больного на первой неделе после операции должен быть максимально щадящим:

• питание не менее 6 раз в сутки;
• порции маленькие;
• температура блюд не должна быть выше комнатной температуры;
• преимущественное количество блюд должно быть в жидком виде — первые блюда (некрепкие бульоны, протертые супы, супы-пюре), картофельное пюре, яйцо всмятку, кисели;
• на 3-4 сутки после начала питания можно добавить к рациону отварное нежирное мясо или рыбу в протертом виде, слизистые каши, нежирные молочные продукты;
• исключаются из меню жирное мясо, бобовые, капуста, легкоусвояемые углеводы, свежий хлеб, специи;
• диета после выписки также должна быть щадящей (стоит избегать жирной, жареной, острой, пряной пищи, сдобы, белого хлеба, переедания, алкогольных напитков).

Как восстановиться после операции по поводу перитонита? Клинические рекомендации после операции по поводу перитонита включают:

• Вес тяжестей, разрешенных к переносу, не должен превышать 3 кг в течение первых 3 месяцев после операции.
• Воздержание от интимной близости на срок не менее 1,5 месяцев после операции.
• Пешие прогулки, лечебная гимнастика на укрепление мышц живота.
• Плаванье.

После такой обширной операции пациенту следует навсегда изменить свой образ жизни, поскольку ведение очень активной жизни, особенно в периоде восстановления, может привести к появлению нежелательных последствий.

Последствия после операции

Какие последствия могут возникать у пациентов в послеоперационном периоде? Последствия после операции, проведенной по поводу перитонита, могут быть ранними и отдаленными. Как правило, ранние осложнения перитонита возникают в случае позднего обращения больного за медицинской помощью. К ним относят состояния, которые могут привести к летальному исходу:

• острая сосудистая недостаточность;
• токсический шок;
• кровотечение;
• сепсис;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

К отдаленным последствиям перитонита относятся заболевания или патологические состояния, возникающие после выписки из стационара:

• парез кишечника;
• кишечная непроходимость;
• спаечная болезнь;
• женское бесплодие;
• абсцесс между петлями кишечника;
• грыжи.

Важно! При сильных болях в животе необходимо срочно обратиться в хирургическую клинику, чтобы не пропустить развитие перитонита. Клиническая картина перитонитов может быть разнообразной, поэтому следует тщательно провести дифференциальную диагностику между всеми заболеваниями, которые дают похожую болевую симптоматику.

Прогноз для здоровья и жизни после перитонита

Можно ли вылечить перитонит? Прогноз для здоровья пациента после операции зависит от:

• возраста больного;
• разлитости процесса;
• срока, прошедшего от начала заболевания до операции;
• как быстро развивался перитонит;
• выраженности клинических проявлений;
• квалификации хирургов;
• адекватности инфузионной терапии;
• сопутствующих патологий.

Прогноз для жизни пациента также зависит от причины возникновения перитонита. Например, при раке кишечнике срок жизни пациента после операции будет меньше, чем при апендиците.

Сколько живут после операции? Если операция прошла успешно, то срок жизни больного после операции зависит от него самого. Смерть больного после операции может наступить лишь в случае возникновения ранних или отдаленных последствий.

Особого внимания заслуживает детская смертность от перитонитов. Особенно это выражено у недоношенных детей, последствия для которых в случае возникновения разлитого перитонита плачевны: практически в 80% случаев перфоративных перитонитов у недоношенных новорожденных заканчиваются летально.

Прогноз для жизни пациента при обширном перитоните не совсем благоприятный: в 40% случаев такой перитонит заканчивается летальным исходом. А вот смертность при ограниченных (местных) перитонитах довольна низкая (не более 2-3%). Современная медицина обладает большим спектром антибиотиков, с помощью которых удается уменьшить частоту летальных случаев.

Перитонит — опасная острая хирургическая патология, медлить при которой нельзя. Вариативность клиники перитонита значительно усложняет его диагностику. Поэтому при интенсивных болях в животе все врачи хирургического профиля (хирурги, детские хирурги, гинекологи), в первую очередь, должны иметь настороженность в отношении перитонита.