Злокачественные опухоли пищевода составляют 7% среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта. В общей структуре злокачественных опухолей пищевода основную часть (более 95%) занимают плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода. В остальных случаях обнаруживаются мелкоклеточный рак, меланома, саркома, злокачественная лимфома и др. Рак пищевода встречается чаще всего в возрасте 60—70 лет, причем у мужчин — в 3—5 раз чаще, чем у женщин. У 45—65% больных опухоль локализуется в средней трети пищевода, у 25-35% пациентов - в нижней трети и в 10—19% случаев — в верхней трети пищевода.
Соотношение между плоскоклеточным раком и аденокарциномой пищевода в последние годы существенно изменилось.
Если раньше надолго аденокарциномы приходилось менее 10%, а на долю плоскоклеточного рака — свыше 90% случаев рака пищевода, то уже в середине 80-х годов относительная частота аденокарциномы в общей структуре рака пищевода повысилась до 30%, а в настоящее время составляет около 50%.
Эпидемиология. Заболеваемость раком пищевода характеризуется значительными региональными различиями. Наиболее высокие показатели заболеваемости (50—250 случаев на 100 000 населения в год) регистрируются в северных провинциях Китая (в отдельных районах до 700 случаев на 100 000 населения в год), северных районах Ирана, Туркмении, Узбекистане и Казахстане. Низкие показатели заболеваемости раком пищевода (1,5-4,0 случая на 100 000 населения в год) отмечаются в США (среди белого населения), Германии, Великобритании, Литве.
Этиология и патогенез. В настоящее время установлено большое число различных факторов, способствующих возникновению рака пищевода. К ним, в первую очередь, относятся особенности питания, включающие в себя употребление слишком горячей или механически очень грубой пищи (в некоторых регионах обусловленное традициями), дефицит витаминов и минеральных веществ (в частности, витамина А, рибофлавина, железа), загрязнение пищи нитратами, обладающими мутагенным действием, и грибами, приводящими к развитию грибкового эзофагита (в Китае). Доказана положительная связь между употреблением спиртных напитков (особенно крепких), а также курением и развитием рака пищевода.
Выделен целый ряд заболеваний, повышающих риск развития рака пищевода. К ним относятся ахалазия кардии, пептические и ожоговые стриктуры пищевода, синдром Пламмера—Винсона (поражение пищевода с развитием дисфагии у больных с дефицитом железа), тилёз (наследственно обусловленный гиперкератоз ладоней и подошв с риском развития в 65-летнем возрасте рака пищевода, составляющим 95%), проведенная прежде резекция желудка.
Значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, отмеченный в последние годы, всецело связывается с увеличением частоты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и, как следствие этого, синдрома Баррета (тонкокишечной метаплазии эпителия пищевода), являющегося по отношению к аденокарциноме пищевода предраковым заболеванием.
Классификация. В настоящее время принята международная классификация рака пищевода (по системе TMN), учитывающая размеры первичной опухоли и глубину ее инвазии (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (М).
По признаку Т выделяют следующие формы рака пищевода: ТХ — судить о первичной опухоли не представляется возможным; ТО — первичная опухоль не определяется; Tis — преинвазивная опухоль (carcinomainsitu); ТІ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до собственной пластинки или подслизистого слоя; Т2 — опухоль инфильтрирует стенку до мышечного слоя; ТЗ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентициальной оболочки; Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
Признак N используют для оценки состояния регионарных лимфатических узлов: NX — оценить состояние регионарных лимфатических узлов не представляется возможным; N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют; N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах (медиастинальных, перигастральных и др.).
По признаку М рак пищевода характеризуется следующим образом: MX - судить о наличии отдаленных метастазов не представляется возможным; МО — отдаленные метастазы отсутствуют; Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка всех трех признаков может дать следующие стадии рака пищевода:
Клиника. Ведущей жалобой больных раком пищевода служит дисфагия. К сожалению, дисфагия появляется при сужении просвета пищевода более чем на 2/3 и потому не является ранним симптомом. При значительном стенозировании пищевода присоединяются регургитация и пищеводная рвота (иногда с прожилками крови), способные, в свою очередь, вызвать аспирационные осложнения. При изъязвлении опухоли возникают боли в грудной клетке и одинофагия.
При прорастании опухоли в трахею и крупные бронхи появляются мучительный кашель и стридорозное дыхание. При возникновении пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свищей кашель возникает при приеме пищи; в таких ситуациях нередко развиваются аспирационные пневмонии и абсцессы легких. При прорастании опухолью возвратного гортанного нерва присоединяется охриплость голоса, поражение симпатического ствола обусловливает появление на пораженной стороне синдрома; Горнера (птоз, миоз, энофтальм), а вовлечение в процесс диафрагмального нерва сопровождается нарушением экскурсии диафрагмы и возникновением икоты.
При раке пищевода часто отмечаются и общие симптомы, включающие в себя слабость, утомляемость, снижение работоспособности, прогрессирующее похудание. В ряде случаев эти симптомы наблюдаются раньше местных симптомов, указывающих на поражение пищевода.
Несмотря на то, что клиническая картина рака пищевода часто бывает достаточно типичной, с момента появления первых жалоб до обращения к врачу у многих больных проходит не менее 4—6 месяцев.
Диагностика. При непосредственном объективном исследовании больных с ранними стадиями рака пищевода никаких изменений часто выявить не удается. У больных с далеко зашедшими стадиями опухоли обращают на себя внимание бледная окраска кожных покровов, часто с землистым оттенком (ей, как правило, соответствует выраженная анемия по результатам клинического анализа крови), неприятный запах изо рта (следствие распада опухоли), увеличение лимфатических узлов шеи (за счет их метастатического поражения), в ряде случаев обнаруживается асцит (признаки метастазирования в печень).
Точная верификация диагноза рака пищевода возможна только при применении инструментальных методов исследования.
Важную роль в распознавании злокачественных новообразований пищевода принадлежит рентгенологическому исследованию. При экзофитном росте опухоли с распадом и изъязвлением выявляется дефект наполнения с неровными, «изъеденными» краями (в виде «яблочной сердцевины» по терминологии американских авторов). При эндофитном инфильтративном росте отмечается плоский дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет пищевода; стенка пищевода в этом участке становится ригидной. Достаточно точным методом дооперационной диагностики, позволяющим определить распространенность опухолевого процесса (особенно при его локализации в средней трети пищевода) является компьютерная томография. В распознавании поражения средостения и метастазов в печени может помочь также магнитно-резонансная томография.
Достаточно надежным методом дооперационной диагностики стадии рака пищевода (с точностью, составляющей 80-90%) в настоящее время становится эндосонография. Она позволяет выявить опухоли, размеры которых не превышают 3 мм, а также дает возможность оценить (на глубину до 5 см) состояние тканей, окружающих пищевод (в первую очередь, региональных лимфатических узлов).
Наиболее точным методом диагностики рака пищевода является эзофагогастроскопия. При этом при экзофитном росте определяется бугристая опухоль, выступающая в просвет пищевода, легко кровоточащая при контакте с эндоскопом. При эндофитном росте обмечается ригидность стенки пищевода в месте поражения, при изъязвлении опухоли образуются язвы неправильной формы с бугристыми неровными краями. Диагноз должен обязательно подтверждаться гистологически, причем наибольшая точность (90-100%) обеспечивается при множественной биопсии с взятием до 7 кусочков ткани опухоли, а также при комбинировании гистологического исследования биоптатов и щеточной цитологии. В выявлении ранних стадий рака пищевода, а также участков предраковых изменений (дисплазии) может помочь проведение хромоэндоскопии с толуи-диновым синим или раствором Люголя.
При локализации злокачественной опухоли в верхней трети пищевода для исключения прорастания в трахеобронхиальное дерево, которое наблюдается почти в 30% случаев, дополнительно проводится бронхоскопия.
Дифференциальная диагностика при раке пищевода проводится с заболеваниями, протекающими с симптомом дисфагии: пептическими и ожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода, эзофагоспазмом, ахалазией кардии, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода. Кроме того, следует помнить, что причиной дисфагии может быть также сдавление пищевода увеличенными шейными и медиастинальными лимфатическими узлами (при лимфогранулематозе, лимфосаркоме), различными опухолями средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом, экссудатом в полости перикарда.
Естественное течение. Период с момента появления предраковых изменений (дисплазии эпителия) до развития злокачественной опухоли может быть очень продолжительным (до 20 лет и более). С момента возникновения раннего рака пищевода до формирования его развернутой стадии проходит около 1 года. Дальнейшее распространение опухоли происходит путем ее местного роста, а также метастазирования в региональные лимфатические узлы и отдаленные органы. К моменту обнаружения опухоли, ее размеры составляют обычно 5—6 см (иногда достигая 10 см), метастазы в регионарные лимфоузлы выявляются у 42-67% больных, метастазы в печень, легкие или кости—у 25-30% пациентов. Средняя продолжительность жизни больных с развернутой стадией рака пищевода при отсутствии лечения не превышает в большинстве случаев 9—10 месяцев.
Лечение. Излечение больных раком пищевода достигается только при применении хирургического метода. Проведение радикальной операции оказывается возможным только в тех случаях, когда отсутствует прорастание опухоли в органы средостения и нет метастазов в отдаленных лимфатических узлах, недоступных для оперативного удаления а также других органах (печени, легких). В настоящее время; проводятся в основном два вида радикальных операций при раке пищевода: трансторакальная эзофагэктомия «единым блоком», при которой наряду с пищеводом удаляются медиастинальные, перикардиальные и супрапанкреатические лимфатические узлы вместе с непарной веной и грудным лимфатическим протоком, и так называемая стандартная эзофагэктомия. Летальность при обоих видах операций составляет 6-10%. При невозможности проведения радикальной операции проводятся паллиативные оперативные вмешательства, направленные на восстановление пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту (наложение обходных анастомозов, гастростомия).
Лучевая терапия чаще всего применяется с паллиативной целью при неоперабельном раке пищевода. У большинства больных (70%) она способствует уменьшению размеров опухоли и исчезновению дисфагии. Эффект лечения сохраняется обычно до 12 месяцев. Практиковавшееся прежде использование лучевой терапии в до- и послеоперационном периодах (с целью улучшения результатов операции) себя не оправдало и в настоящее время не рекомендуется.
Широкое распространение в лечении рака пищевода получили в последние годы эндоскопические методы. К ним относятся эндоскопическая резекция опухоли (при раннем раке пищевода), эндоскопическое бужирование пищевода в сочетании с лазеротерапией и установкой саморасширяющихся металлических эндопротезов (стентов) с целью восстановления проходимости пищевода в неоперабельных случаях рака. Химиотерапия рака пищевода (чаще всего с этой целью применялась комбинация 5-фторурацила и цисплатины) оказалась малоэффективной.
Прогноз больных раком пищевода во многом зависит от стадии опухоли и от того, удалось ли выполнить радикальную операцию или нет. Средние показатели 5-летней выживаемости пациентов в случаях проведения радикальной операции составляют: при I стадии — около 60%, при II стадии — 30—40%, при III стадии (в которой чаще всего оперируются больные раком пищевода) — 10—15%, при IV стадии — 1—4%. Таким образом, кардинального улучшения результатов лечения больных раком пищевода можно достичь только в том случае, если у большинства больных опухоль будет распознаваться на I—II стадиях заболевания. Этого, в свою очередь, можно добиться только при активном диспансерном наблюдении больных с предраковыми заболеваниями (ахалазией кардии, синдромом Баррета и др.).
