"Проявления, диагностика и лечение разных форм рака"
Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких. Эта форма злокачественных опухолей является одной из главнейших, как среди мужчин, так и среди женщин, встречаясь у первых в 2 раза чаще.
Наиболее часто поражается возраст старше 40-45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30-35-летнего возраста и даже у более молодых. У мужчин карциному желудка выявляют обычно в возрасте 50-75 лет.
Возникая из железистого эпителия слизистой оболочки желудка, раковые опухоли его имеют строение аденокарцином, но нередко носят и более анаплазированный характер (скирр, солидный рак, коллоидный рак и др.).
Различают 3 стадии болезни:
I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы;
II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы;
III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы.
После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM.
При раке желудка различают 4 формы роста.
1. Полиповидный, экзофитно растущий рак - четко отграниченная грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно, обеспечивает лучший исход.
2. Блюдцеобразный рак - также экзофитная форма в виде четко очерченной .плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы 'относительно поздно.
3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также .вид язвы, но без четких гра.ниц с диффузной инфильтрацией стенки желудка.
4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста.
Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по брюшине.
Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна, выходной отдел желудка, а также субкарднальныи и кардиальпый отделы. Сравнительно редко опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка.
Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты карциномы среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определённое этиологическое значение имеют дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.
Для развития рака желудка большую роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, хроническая каллезная язва, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II), аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации - 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%), инфицирование Helicobacterpylori.
Поэтому, важнейшим методам профилактики рака желудка является своевременное радикальное лечение этих заболеваний. Немаловажное значение имеют внешние канцерогенные факторы: чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища, неправильный режим .питания и злоупотребление алкоголем. По-видимому, эти факторы способствуют в первую очередь возникновению гастрита, который в дальнейшем служит фоном для появления рака.
Клинические симптомы рака желудка в начальных стадиях заболевания скудны и неопределенны. Не только сами больные, но и врачи нередко расценивают их как проявление гастрита и, не проводя полного гастрологического обследования, ограничиваются назначением различных медикаментов. Вместе с тем, внимательно проанализировав жалобы можно уловить ряд симптомов, которые настораживают в отношении диагноза рака. В свое время эти симптомы были выделены известным отечественным онкологом Л. И. Савицким в синдром малых признаков, включающий ряд общих и местных симптомов, выявление которых дает основание заподозрить у больного рак желудка. К ним относятся:
1) изменение самочувствия больного, выявляющееся за несколько недель или даже месяцев до обращения к врачу и выражающееся в появлении беспричинной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости;
2) немотивированное стойкое понижение аппетита или полная потеря его вплоть до отвращения к пище;
3) явления "желудочного дискомфорта": потеря физиологического чувства удовлетворенности от принятия пищи, ощущение переполнения желудка, даже после небольшого количества пищи, а также чувство тяжести, распирания. иногда болезненности в подложечной области, изредка тошнота и рвота;
4) беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов, не объяснимое другими заболеваниями;
5) психическая депрессия - потеря радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.
Описанные симптомы могут выявляться либо на фоне полного здоровья, либо, чаще, на фоне предшествующего длительного желудочного заболевания. В этих случаях обращают внимание на изменение прежних, хорошо знакомых больному гастритических или язвенных симптомов и присоединение к ним новых неприятных ощущений.
Лишь при уже развившемся распространенном раке желудка появляются яркие его признаки: постоянные боли, нередко большой интенсивности, отдающие в спину, упорная рвота, резкая общая слабость, прогрессирующее похудание и а.немизащия.
Во внешнем виде больного обращает на себя внимание некоторая бледность кожных покровов, в поздних стадиях принимающих землистый оттенок, хотя у многих больных особенно в ранних стадиях, внешний вид не меняется.
Пальпация живота при наличии ощутимой опухоли подложечной области дает многое для установления диагноза, однако в большинстве случаев, тем более в ранней стадии процесса, опухоль прощупать не удается.
Из числа лабораторных данных важнейшая подсобная роль принадлежит анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь.
Следует лишь иметь в виду, что для рака желудка отнюдь не обязательно отсутствие свободной соляной кислоты. Содержание ее может быть нормальным или даже слегка повышенным при тех формах рака, которые развиваются на фойе язвенной болезни. В этих случаях нужно обращать внимание на тенденцию к снижению кислотности с более высоких цифр, отмечавшихся в прежние годы. Анализ испражнений на скрытую кровь должен быть проведен по принятым правилам после трехдневной безмясной диеты. Положительная реакция (если больной не страдает геморроем как возможным источникам кровотечения) весьма усиливает .подозрение на наличие раковой опухоли жслудочно-кишсчного тракта, поскольку в 90% случаев они изъязвлены и кровоточат.
Исследование крови не дает особых четких показателей, однако снижение содержания гемоглобина и повышение СОЭ нельзя не учитывать. В крови нередко определяют карциноэмбриональный Аг.
Диагностика рака строится на данных дополнительного обследования. Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает диагностику рака желудка в 95-99% случаев. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости необходимы для выявления метастазов.
В настоящее время с развитием эндоскопической техники и ее доступности главным методом исследования в распознавании рака желудка является гастроскоиия с применением гибкого гастроскопа (гастрофиброскопа). Это исследование позволяет увидеть раковую опухоль, выявить зону инфильтрации стенки, а также взять биопсию для морфологического исследования. Возможно цитологическое исследование смыва из желудка, в котором обнаруживают атипические раковые клетки или их комплексы.
Большое значение сохраняет и рентгенологическое исследование, ранее бывшее основным в диагностике рака желудка. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума).
Наконец, в сомнительных случаях, когда никакими исследованиями не удается с уверенностью исключить наличие рака желудка, прибегают к последнему этапу диагностики - диагностической лапаротомии. При этом осматривают и ощупывают желудок; при отсутствии четких данных вскрывают его просвет и на глаз контролируют состояние слизистой оболочки, одновременно взяв отпечатки или мазки и проведя биопсию из наиболее подозрительных участков. В условиях современной хирургической техники и обезболивания сама по себе эта операция не опасна для больного и вместе с тем позволяет с уверенностью снять диагноз рака при его отсутствии, в то же время не пропустив его начальных стадий.
В лечении рака желудка главная роль принадлежит хирургическому методу. Хирургическое лечение рака желудка зависит от распространённости опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов. Вопрос о целесообразности дополнительных лучевых воздействий или применения химиопрепаратов находится еще в стадии изучения.
Для радикального удаления рака желудка существует три вида операции: субтотальная резекция желудка при опухолях, занимающих нижнюю половину желудка, гастрэктомия - при распространении процесса на верхнюю треть и, наконец, при очень небольших ограниченных поражениях кардиального отдела - резекция верхней трети желудка (проксимальная резекция). Желудок всегда удаляют вместе с большим и малым сальником. Кроме того, существуют расширенные, так называемые комбинированные, резекции или гастрэктомии, когда вместе с желудком и его лимфатическим аппаратом частично удаляют соседние, проращенные раком органы (поджелудочную железу, печень, поперечноободочяую кишку).
Операции на желудке у раковых ослабленных больных являются серьезным вмешательством и требуют тщательной подготовки и ведения послеоперационного периода.
Предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющем лечении, пополнении организма белковыми препаратами, жидкостью, витаминами, в применении тонизирующих средств, а при наличии сужения выходного отдела и застое в желудке непереваренных пищевых масс - ежедневное промывание желудка слабым раствором соляной кислоты.
В послеоперационном пepиоде на 2-3 дня после резекции желудка и до 4-6 дней после гастрэктомии исключают прием пищи н воды через рот. Необходимые количества жидкости и питательных веществ восполняют путем внутривенных вливаний питательных растворов с инсулином, витаминами, а также крови я белковых препаратов, доводя общее ежесуточное количество в среднем до 2 л. Расчет потребности организма в различных веществах ведут на основании исследования крови.
Как и после всех больших операций, назначают антибиотики, сердечные средства, наркотики и кислород. На следующий день больным обычно придают возвышенное положение, что облегчает дыхательные экскурсии грудной клетки и предупреждает застойные явления в легких. Очень важно проведение дыхательной гимнастики и повторное протирание полости рта, языка и зубов, а при высыхании губ и языка смазывание раствором глицерина в смеси с водой (1:1) с добавлением нескольких капель спирта. После разрешения врача больной начинает принимать вначале жидкую пищу, а затем постепенно расширяет диету, включая протертые супы, жидкую кашу, сметану, кефир и на 7-10-й день переходит на стол № 1 (желудочный).
Из возможных осложнений в первые дни после операции следует иметь в виду угрозу кровотечения в просвет оставшейся части желудка, что проявляется кровавой рвотой, или в свободную брюшную полость, тогда возникает картина коллапса. На 2-3-й день нужно опасаться развития пневмонии, а в последующие 2 дня - возникновения самого тяжелого осложнения - перитонита, требующего немедленного распознавания и активных мероприятий.
Рецидивы рака в культе желудка после его резекции возникают при слишком ограниченном, экономном ее выполнении. В отдельных случаях удается радикально излечить больного от рецидива повторной операцией, однако чаще появление рецидива сопровождается развитием отдаленных метастазов, когда помощь больному невозможна.
При распространенных неоперабельных формах рака желудка изыскивают различные возможности паллиативного лечения, единственной из которых до настоящего времени является химиотерапия с применением одного или нескольких препаратов. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).
Рак желудка в большинстве случаев довольно рано даст метастазы в лимфатические узлы большого и малого сальника, к воротам селезенки и печени, а также в группы более отдаленных - по ходу брюшной аорты и в левую надключичную ямку (метастаз Вирхова). Из числа наиболее часто поражаемых метастазами органов следует указать печень, поджелудочную железу, легкие, яичники (метастаз Крукенберга), а также брюшину, которая покрывается множественными раковыми узелками, что сопровождается выпотом жидкости в брюшную полость (асцитом).
Ко времени постановки диагноза только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль. Прогноз мало благопряятен. Он в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов. Операция является методом выбора, при ней 5-летняя выживаемость - в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летняя выживаемость может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30-50%) Ранний диагноз обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии, но это мало влияет на продолжительность жизни.
Профилактика рака желудка состоит в своевременном лечении предраковых состояний - полипоза желудка, хронической язвы и анацидного гастрита, а также в соблюдении нормального режима питания.
Профилактика злокачественных опухолей.
Методы диагностики злокачественных опухолей.
Общие принципы лечения онкологических больных.
Значение ранней диагностики и лечения.
