Различают несколько форм аппендицита в зависимости от силы и длительности спазмов сосудов, а также в зависимости от наличия изменений и состава флоры в червеобразном отростке. Влияет так же на определение формы заболевания индивидуальная реакция организма.
Острый катаральный
Клиническая картина при остром аппендиците довольно специфична, но бывают и атипичные случаи течения заболевания. Сказать по клиническим проявлениям, что это именно катаральный аппендицит с уверенностью не сможет даже самый лучший хирург. Поставить точный диагноз можно только после визуального осмотра аппендикса. Последовательность определения симптомов этого заболевания состоит из выявления клинических признаков аппендицита вообще, и оценки состояния червеобразного отростка во время операции или лапароскопии.
К таким аппендикулярным симптомам относятся:
- Боль в подвздошном участке живота справа. Иногда она возникает сразу в этом месте, а в некоторых случаях перемещается в этот участок через несколько часов после начала в любом отделе живота (симптом Кохера-Волковича);
- Усиление болезненности правых отделов живота при ходьбе;
- Тошнота и одно-двухразовая рвота;
- Сухость во рту;
- Повышение температуры тела;
- Пальпаторная болезненность подвздошного отдела живота справа, где определяется мышечное напряжение (дэфанс);
- Постукивание по животу в правых нижних отделах вызывает усиление боли (симптом Раздольского);
- Усиление боли в животе, если через натянутую футболку или рубашку резко провести рукой по животу справа сверху вниз. Аналогичная процедура, выполненная слева, болезненности не вызывает (симптом Воскресенского);
К визуальным признакам катарального аппендицита можно отнести отек, напряжение, утолщение, покраснение и усиление сосудистого рисунка аппендикса. Не должно быть ни фибринозных наслоений, ни темных участков на его стенках.
Деструктивный
Для деструктивного аппендицита характерны более выраженные симптомы по сравнению с простой формой заболевания. Болевой синдром выражен довольно сильно, отмечается повышение температуры тела.
Острый флегмонозный
Для острой флегмонозной формы аппендицита характерно усиление интенсивности болевых ощущений, повышение температуры тела. Начинается наполнение гноем червеобразного отростка, в результате чего на его стенках появляются язвы, которыми вызывается довольно сильное воспаление не только отростка, но и всех тканей, расположенных в непосредственной близости к нему. Подобный червеобразный отросток практически всегда подлежит прощупыванию при проведении обычной пальпации.
Флегмонозный аппендицит в самом начале сопровождается умеренно повышенной температурой и лейкоцитозом со сдвигом влево лейкоцитарной формулы. Пульс учащен, язык суховат, обложен. При пальпации ощущается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте, где локализуется червеобразный отросток, симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
Червеобразный отросток резко утолщен, гиперемирован, отечен, его покрывает фибринозно-гнойный налет, часто отмечается изъявление слизистой отростка, в просвете наблюдается гной. При флегмонозном аппендиците брюшная полость содержит мутный или гнойный выпот.
Острый гангренозной
Вследствие некроза тканей при гангренозном аппендиците отмирают нервные окончания аппендикса. Поэтому, как правило, больные в этот период отмечают уменьшение болевого синдрома. В некоторых случаях больной вообще не чувствует боли.
Так как гангренозный аппендицит сопровождается гнилостными воспалительными процессами, у больного наблюдаются признаки общей интоксикации организма. Человек чувствует сильную слабость, страдает от множественной рвоты, которая не приносит облегчения. При этом температура тела может быть нормальной. Язык у больного сухой, обложен желтоватым или белым налетом, особенно выражено отложение у корня языка.
Для острого гангренозного аппендицита характерно появление синдрома «токсических ножниц». Его суть в том, что на фоне нормальной температуры тела при общем тяжелом состоянии больного у него развивается выраженная тахикардия (увеличение частоты сердечного ритма). В некоторых случаях сердцебиение достигает 100-120 ударов в минуту (норма – 70-80 ударов).
Признаки первично-гангренозного аппендицита несколько отличаются. В первую очередь, у больного возникают резкие боли в правой подвздошной области, которые очень быстро проходят. Температура тела, чаще всего, высокая, общее состояние больного тяжелое. При этом живот человека болезненный, напряженный, четко видно признаки раздражения брюшины.
Катаральный
Катаральный аппендицит это одна из форм воспаления червеобразного отростка. При катаральном (простом, поверхностном) аппендиците париетальная брюшина в правой подвздошной области нерезко гиперемирована, с очагами кровоизлияний. В брюшной полости находится небольшое количество серозного экссудата. При катаральном аппендиците червеобразный отросток увеличен в объеме, отечный. Его серозная оболочка гиперемирована, не имеет обычного блеска.
Отечны, гиперемированы, увеличены в размерах жировые привески. Часто к червеобразному отростку и слепой кишке прилежит большой сальник, фиксированный к ним рыхлыми или плотными (повторные приступы воспаления) спайками. Пальпаторно отросток напряжен. В его просвете могут определяться каловые камни. На разрезе содержимым аппендикса являются жидкий кал, каловые камни, инородные тела. Гистологически в слизистой оболочке находят зоны деструкции эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией окружающих тканей, наложения фибрина на ее поверхности.
Ретроцекальный
Ретроцекальный аппендицит встречается в 5-12 % случаев. Нахождение аппендикса за слепой кишкой сопровождается меньшей выраженностью симптомов острого аппендицита, более медленным их нарастанием. В начале заболевания практически всегда отсутствует рвота, но преобладает болевой симптом. Боль при ретроцекальном аппендиците локализуется в правой подвздошной или поясничной области, нередко иррадиирует в правое бедро. Пальпация слепой кишки болезненна. Мышечное напряжение и симптом Щеткина-Блюмберга появляются значительно позже, чем при обычной локализации червеобразного отростка. Определяются положительное симптомы Образцова, Островского, Ровзинга, Бартомье — Михельсона, Ситковского, нередко Яуре — Розанова, Габая, Пастернацкого.
Простой
Степень первоначально возникающего нарушения кровоснабжения аппендикса различна: легкая ишемия проявляется в виде аппендикулярной колики, тяжелая — приводит к блоку кровоснабжения с развитием различной степени деструктивных изменений в отростке. Каждая группа имеет свои клинические признаки, в связи с чем мы и рассмотрим раздельно симптоматику простого и деструктивного острого аппендицита.
Простой аппендицит или клинически аппендикулярная колика. Даже кратковременный спазм сосудов может проявиться коликой и быть настолько интенсивным, что пугает больного и вынуждает его обратиться к врачу, даже если приступ быстро прошел. Обычно болевой криз длится от нескольких минут до получаса и более. В последнем случае колика, которая начинается, как правило, внезапно, носит перемежающийся характер и обращение к врачу часто диктуется опасениями больного перед возобновлением болей.
Возникновению болей не предшествует ни один признак аппендицита. Температура оказывается нормальной. Боли четко локализуются в правой подвздошной области, хотя могут появляться и в других отделах живот но они значительно слабее выражены и носят явно даже для больного отраженный характер. В большинстве случаев боли купируются самостоятельно еще до прихода врача, часто они стихают по дороге в поликлинику или в машине скорой помощи и больной, едва переступив порог приемного отделения, требует, чтобы его отпустили домой. Реже болевой криз проходит через некоторое время после того, как больной доставлен в лечебное учреждение. Иногда еще некоторое время остается слабо выраженная болезненность в правой подвздошной области, которая исчезает после введения больному атропина. Спустя 6 — 8 часов наблюдения врач убеждается, что больной абсолютно благополучен, и отпускает его домой. Наблюдение больного в течение нескольких часов необходимо, о чем мы будем говорить при рассуждениях о диагностике острого аппендицита.
Нередко приступ начинается появлением резких болей в эпигастрии, чтобы спустя некоторое время распространиться на весь живот, а затем локализоваться в правой подвздошной области. К этому времени в остальных отделах живота боль стихает, интенсивность ее в правой подвздошной ямке тоже значительно ослабевает, уступая место четкой болезненности в этом месте при пальпации. Так называемая «гастритическая фаза» болевого криза, вызывавшая недоумение несколько десятилетий назад, в настоящее время не является загадкой, особенно после работ А. В. Риккель и ее сотрудников, установивших четкую физиологическую и рефлекторную зависимость в деятельности желудка и червеобразного отростка.
Диспепсические расстройства при простом аппендиците редки и, как правило, носят слабый и быстро преходящий характер. Температура обычно не превышает 37-37,2°. При осмотре больной активен. Его жалобы относятся больше к прошедшей болевой атаке, чем к болям в настоящем. Язык остается влажным. Пульс в пределах 70-80 в минуту. Передняя брюшная стенка свободно участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий. Мышечное напряжение отсутствует или выражено слабо. Раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга) нет. Последнее утверждение требует оговорки. Пользуясь симптомом раздражения брюшины, врач «посылает свой вопрос» именно брюшине.
Для этого давление руки в области исследования не должно быть очень глубоким в последнем случае давление воздействует На брыжейку отростка, которая является источником болевых сигналов, и отнятие от нее руки может создать ошибочное представление, что болевое ощущение вызвано реакцией самой брюшины. Лейкоцитоз не превышает обычно 9000-10000. В формуле крови изменений нет. Анамнезу таких больных может ограничиваться несколькими часами, но он может длиться несколько дней от начала приступа. В последнем случае общее состояние больного при обследовании соответствует описанному выше и при дальнейшем наблюдении будет оставаться таким же. Если процесс разрешается под влиянием постельного режима и местного применения пузыря со льдом, сомнения в том, что больной перенес простой аппендицит, должны быть оставлены.
