Лапароскопия аппендицита. Показания к операции

Острый аппендицит — наиболее частое заболевание брюшной полости, требующее экстренного хирурги­ческого вмешательства. При невозможности исключить аппен­дицит обычными методами исследования и провести дифференци­альную диагностику клиническими приемами показано выполнение лапароскопии. Лапароскопия аппендицита позволяет быстро, точно и с меньшими затратами поставить правильный диагноз и удалить аппендикс.

В 1982 г. К. Земм впервые выполнил лапароскопию аппендицита и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

Показания к операции

Показания к лапароскопии аппендицита — острый и хро­нический аппендицит. Обычно для острого аппендицита характерна клиническая картина с выраженным болевым абдоминальным син­дромом, температурой, изменениями состава крови. В случае появ­ления клинических признаков местного и распространенного пери­тонита мы не всегда отказываемся от лапароскопической операции. Только при запущенных формах аппендицита с клиникой аппендикулярного абсцесса или перитонита выставляются показания для открытой операции.

Поводом для операций при хроническом аппендиците явля­ется стойкий болевой синдром, типичный клинический анамнез с периодическими болями в животе, рентгенологическая картина с заполнением червеобразного отростка контрастным веществом.

Противопоказания к операции

Противопоказания к лапароскопии аппендицита деля­тся на общие и местные, абсолютные и относительные.

Общие абсолютные противопоказания:

• поздние сроки беременности;
• медицинские противопоказания для проведения наркоза;
• гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы.

Общие относительные противопоказания:

• повышенная кровоточивость;
• ожирение;
• перенесенные ранее операции.

Местные абсолютные противопоказания:

• отсутствие признаков воспаления в червеобразном отростке;
• наличие плотного аппендикулярного инфильтрата ;
• забрюшинная флегмона.

Местные относительные противопоказания:

• межкишечные спайки;
• распространенный перитонит.

Техника лапароскопии аппендицита

Операционная бригада состоит из хирурга. ассис­тента, оператора ТВ-камеры (камермена), операционной сестры и сестры, помогающей в разные моменты операции.

Инструментарий для лапароскопии аппендицита:

• игла Вереша для безопасного наложения пневмоперитонеума:
• троакары:10-миллиметровый — для введения лапароскопа и дополнительно два 5-миллиметровых и 12-миллиметровый троа­кары для введения эндоинструментов;
• переходное устройство, позволяющее пользоваться инструмен­тами различного диаметра: 5, 10, 12 мм; зажим, эндодиссектор, эндоножницы, эндоклипер, две эндопетли, эндоотсос.

Стойка для лапароскопической аппендэктомии оборудуется видео­монитором с видеокамерой, осветителем, световодом, инсуфлятором, аквапуратором, электрохирургическим блоком.

При расположении операционной бригады хирург находится слева от больного, напротив монитора, справа от больного располагается ассистент, а операционная сестра с инструментальным столиком — слева от хирурга.

Больного при лапароскопии укладывают в положение Тренделенбурга с легким пово­ротом влево, чтобы слепая кишка могла сместиться в сторону печени.

Передняя брюшная стенка обрабатывается обычным способом.

Точки введения троакаров и их функциональное предназначение представлены на рис. 6.1.

Пневмоперитонеум накладывается иглой Вереша через верти­кальный разрез кожи длиной 10 мм над пупком или слева от пупка. Как правило, устанавливаются объем инсуфляции С02 6-10 л/мин и давление 10—12 мм рт. ст. а затем иглу удаляют. Через разрез вводят 10-миллиметровый троакар для лапароскопа. Под визуальным кон­тролем вводят дополнительные троакары: 5-миллиметровый — по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном. 12-миллиметровый — по передней подмышечной линии на расстоя­нии 4—6 см от края правой реберной дуги.

Применяемая техника и виды аппендэктомии в «открытой» хирур­гии нашли свое воплощение и при лапароскопии аппендицита, которая также выполняется несколькими способами.

Этапы операции

Основные этапы лапароскопии аппендицита заключаются в следующем:

1. производят мобилиза­цию червеобразного отростка;
2. на его основание накладывают лига­туры,
3. червеобразный отросток отсекают, а его культю обрабатывают антисептиком.
4. после этого производят санацию брюшной полости
5. ушивание ран брюшной стенки в области введения троакаров
6. при необходимости устанавливают дренаж брюшной полости.

Лигатурный способ применяют чаще при лапароскопии аппендицита, чем при открытой. Купол слепой кишки захватывают фиксирующим эндозажимом, который вводят через 12-миллиметро- вый троакар по передней подмышечной линии справа.

Второй зажим вводят через 5-миллиметровый троакар, он фикси­рует верхушку червеобразного отростка и подтягивает ее вверх для натяжения брыжейки. После выведения червеобразного отростка в зо­ну операционного лапароскопического поля основные манипуляции производят через 5-миллиметровый троакар. Червеобразный отросток надежно фиксируют эндозажимом (лучше «Эндобебкокком») и даль­нейшие манипуляции производят поочередно эндозажимом и эндо­ножницами. Отсечение брыжейки от червеобразного отростка произ­водят непосредственно у его стенки (рис. 6.3). Зажим устанавливают на ткань брыжейки, после чего выполняют ее электрокоагуляцию до приобретения тканью белого цвета. Затем на место зажима устанав­ливают эндоножницы и отсекают ткань. Надежной электрокоагуля­ция может быть только тогда, когда выполняется кончиком (2—3 мм) зажима или ножниц. Разрез брыжейки продолжается вдоль отростка до его основания. В результате выполненных манипуляций происходит полная скелетизация аппендикса, при этом основной ствол аппендикулярной артерии остается в массе ткани брыжейки.

В ряде случаев при лапароскопии аппендицита возможно выполнение шва брыжейки. Иглу с нитью проводят сквозь ткань брыжейки у основания аппендикса. После затягивания узла происходит надежное сдавление артерии, и при последующем отсечении брыжейки предотвращается кровотече­ние из линии разреза. Такой способ лучше использовать при инфильтрации большей части ткани брыжейки. Правильное наложе­ние шва при лапароскопической технологии возможно при соблюде­нии ряда условий. Игла вводится в брюшную полость через троакар иглодержателем с захватом участка нити, расположенного рядом с иглой. После наложения шва на брыжейку иглу выводят на переднюю брюшную стенку. Над троакаром формируют скользящий узел, который, постепенно затягиваясь, опускается на ткань брыжейки.

Следующим ответственным моментом лапароскопии аппендицита является наложение лига­тур на основание отростка. Зажимом аппендикс подтягивают в сто­рону печени, а петлю постепенно опускают на основание отростка. Для удобного наложения петли на отросток целесообразно сначала провести в петлю зажим, а затем зажимом захватить верхушку аппен­дикса. Обычно на отросток накладывают две петли на расстоянии 0,5 см друг от друга.

Для формирования узла на петле существует несколько вариантов. Однако в ситуации с червеобразным отростком наиболее надежен и прост узел. В первую очередь трижды обвивают основной участок нити. Затем конец нити проводят через основную петлю, узел затягивают, петлю смещают и затягивают на основании отростка.

Следующим этапом лапароскопии аппендицита выполняется отсечение червеобразного отрос­тка. Эндозажимом, введенным через 12-миллиметровый троакар, фиксируют отросток выше второй лигатуры и эндоножницами отсе­кают червеобразный отросток на середине расстояния между зажи­мом и второй лигатурой. Культю отростка обрабатывают тупфером на эндозажиме, смоченным хлоргексидином или йодом. Коагуляция отростка между эндолигатурами опасна, так как из-за теплового пов­реждения ткани может произойти соскальзывание или пережигание лигатуры. Извлечение отростка производят через 12-миллиметровый троакар. При гнойном отростке его предварительно помещают в кон­тейнер, выполненный в виде мешочка, и удаляют вместе с троакаром.

Кисетный способ лапароскопической аппендэктомии применяет­ся реже из-за его более сложной техники выполнения. Для наложения Z-образного шва и кисета используют иглодержатель с лыжеобразной атравматической иглой с нитью и экстракорпоральным завязыванием узлов. Техника наложения Z-образного шва и кисета не отличается от таковой в «открытой» хирургии, в то же время предпочтительнее наложение двойного полукисета по Русанову, что позволяет легче и надежнее погрузить культю аппендикса, при этом отпадает необходи­мость наложения Z-образного шва.

Таков порядок манипуляций при обычной, антеградной аппендэ­ктомии.

Ретроградная аппендэктомия может быть технически осущест­влена лапароскопически. В этом случае выделяют основание черве­образного отростка, проводят под него лигатуры, завязывают их на отростке и пересекают аппендикс по вышеописанной методике.

Для аппаратной аппендэктомии также могут быть использованы линейные сшивающие эндоскопические аппараты. Техника операции сводится к трем этапам: сначала эндодиссектором формируют «окно» в брыжейке. Бранши сшивающего аппарата через «окно» в брыжейке накладывают на основание отростка и при прошивании пересекают его.

Использование сшивающих аппаратов обеспечивает надежный гемостаз при прошивании брыжейки червеобразного отростка и гер­метизацию культи червеобразного отростка.

После отделения червеобразного отростка на его брыжейку накла­дывают 2—3 клипсы и между ними производят пересечение тканей.

При ограниченном перитоните при лапароскопии аппендицита после аспирации и санации малого таза и правой подвздошной области антисептиками (фурациллин, гипохлорид натрия, томицид, бализ-2) или физраствором с антиби­отиками в малый таз через точку Мак-Бернея подводят дренажную трубку и фиксируют на коже.

При аппендикулярном инфильтрате лапароскопия аппендицита заканчивается подведением ирригатора для введения антибио­тиков в область инфильтрата.

При перитоните после выполнения лапароскопии аппен­идцита брюшную полость санируют до чистых промывных вод и вставляют две фистулы: в области введения лапароскопа и в точке Мак-Бернея для динамической санационной лапароскопии, которая проводится ежедневно или с интервалом один-два дня.

Осложнения

Возможные осложнения лапароскопии аппендицита делят на две большие группы.

• повреждение кишки троакаром;
• кровотечение из аппендикулярной артерии;
• соскальзывание лигатур с культи аппендикса;
• повреждение кишки;
• пересечение аппендикса лигатурой.

• внутрибрюшное кровотечение;
• несостоятельность культи аппендикса;
• некроз культи аппендикса и купола слепой кишки;
• абсцессы брюшной полости;
• послеоперационный распространенный перитонит;
• нагноение кожных ран, флегмона передней брюшной стенки;
• гематомы передней брюшной стенки;
• грыжи в области введения троакаров.