Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
«Острый аппендицит не находят там, где о нем думают, и обнаруживают там, где о существовании его даже не подозревают»
Иван Иванович Греков, 1926 г.
Актуальность темы
Большинство врачей начинают осваивать практическую хирургию именно с острого аппендицита, и нередко аппендэктомия становится первым абдоминальным оперативным вмешательством, которое им доверяют выполнить самостоятельно. Несомненно, этому должна предшествовать основательная практическая, и, что не менее важно, теоретическая подготовка. Данный доклад сфокусирован именно на теоретических аспектах, знание которых помогает избежать многих практических ошибок.
Общеклинический осмотр
Общее состояние удовлетворительное
Витальные функции: ЧСС, ЧД
Температура: ее повышение свидетельствует о прогрессирующей деструкции и начале перитонита
Сухость во рту как признак дисгидрии в ответ на воспаление брюшины и интоксикацию
Тошнота и рвота – носят рефлекторный характер, а в более поздние сроки указывают на парез кишечника. Описан казуистический случай – кровавая рвота как признак ОА (K.Sick,1905; Н.Ф.Попов,1931)
Нарушение физиологических отправлений не характерно для ОА. Лишь при развитии перитонита наблюдается задержка стула и газов.
Жидкий стул и тенезмы наблюдаются при тазовом расположении аппендикса.
Учащенное мочеиспускание – при прилежании аппендикса к мочевому пузырю или его забрюшинном расположении.
Боль – наиболее постоянный признак(100%). Постоянная боль – у 85% больных, схваткообразная – у 15%. Самостоятельное стихание боли – при гангрене отростка и гибели нервных окончаний («период мнимого благополучия»). Локализация боли зависит от расположения отростка.
Варианты расположения аппендикса
а — медиальное положение;
б — нисходящее (тазовое положение);
в — восходящее (ретроцекальное) положение;
г — восходящее (переднее) положение.
Осмотр живота. отставание правой половины в акте дыхания, по мере нарастания перитонита – вздутие живота.
Пальпаторно. определяется кожная гиперестезия (висцерокутанный рефлекс), напряжение мышц брюшной стенки (висцеромоторный рефлекс),степень которого соответствует выраженности воспаления; при глубокой пальпации – наличие или отсутствие инфильтрата.
Гиперестезия + Напряжение мышц живота + Боль =
Классическая триада острого аппендицита (триада Делафуа)
Перкуторно. при вздутии кишечника – тимпанит; при наличии выпота – притупление в отлогих местах живота справа; при аппендикулярном инфильтрате – притупление.
Аускультация – не информативна, лишь при развитии перитонита – «гробовая тишина», «шум падающей капли» и т.д.
Аппендикулярные симптомы
«Триада Делафуа»:
Боль
Напряжение мышц
Гиперестезия в правой подвздошной области (с-м Макензи-Ливингстона).
Данная совокупность симптомов отмечена практически во всех случаях ОА.
Симптом Волковича-Кохера – перемещение боли из эпигастральной в правую подвздошную область. При наличии данного с-ма ОА обнаруживается в 100% случаев.
Симптом Ровзинга - боль в правой подвздошной ямке при толчкообразных движениях в проекции нисходящего отдела толстой кишки при зажатии сигмовидной. Положителен в 85%
Симптом Образцова (Мельтзера) - усиление боли при нажатии в правой подвздошной ямке во время сгибания правой ноги в тазобедренном суставе
Симптом Воскресенского 1 - усиление боли в правой подвздошной ямке во время скользящей пальпации через натянутую рубашку от эпигастрия к правой подвздошной области (симптом рубашки). Положителен в 60-90%
Симптом Ситковского - появление тянущей боли в правой подвздошной ямке, если больной лежит на левом боку
Симптом Бартомье-Михельсона - боль при пальпации в правой подвздошной ямке более выражена, если больной лежит на левом боку, чем на спине. Положителен в 60%
Симптом Иванова(КоТуи, Мейера) - сокращения расстояния от пупка до правой верхней передней ости подвздошной кости в сравнении с левой стороной
Лабораторные методы исследования
Специфических показателей ОА в клиническом анализе крови нет.
О воспалении свидетельствуют повышенная СОЭ, увеличенный ЛИИ (при простом аппендиците он в среднем равен 2,57, при флегмонозном – 6,9, при гангренозном – 9,25, при гангренозно-перфоративном – 9,68).
Рентгенологическая диагностика
На бесконтрастной рентгенографии аппендикс не визуализируется. При контрастном исследовании ЖКТ он заполняется контрастной массой лишь в 57% случаев (метод используется при хроническом аппендиците).
Косвенный симптом ОА – с-м Клемма – локальная пневматизация кишечника
Визуализация червеобразного отростка при контрастном методе исследования ЖКТ
Ультразвуковое исследование
Хотя точность не превышает 80%, метод популярен и совершенствуется.
Критерии воспаления: утолщение отростка до 8 мм и более, отсутствие его перистальтики, нечеткость дифференцировки слоев стенки отростка
Продольное сканирование аппендикса. Четко определяется слоистость структуры (увеличенное изображение)
На сонограмме виден расширенный аппендикс с утолщенными стенками, в просвете – каловый камень.
Продольное сканирование, исследование в В-режиме. В просвете отростка определяются 2 каловых камня (эхо-плотные включения с акустической тенью).
Применяется также допплеровское сканирование с различными вариациями (цветное допплеровское картирование, энергетический допплер, дуплексное допплеровское сканирование – ДДС).
При этом объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области значительно больше, чем у здоровых.
Продольное и поперечное сканирование (соответственно) визуализируемого фрагмента червеобразного отростка в режиме дуплексного допплеровского сканирования (ДДС). Прослеживается сосудистый рисунок в стенке отростка
ДДС в цветовом режиме, определяется гиперемия стенки червеобразного отростка (поперечный срез), лежащего рядом с подвздошными сосудами
ДДС в энергетическом режиме. Определяется гиперемия червеобразного отростка (поперечный срез).
Диагностическая лапароскопия
Показана как при подозрении на аппендицит, так и в клинически неясной ситуации
Признаки воспаления:
усиление сосудистого рисунка серозы;
«симптом ригидности» - воспаленный и отечный аппендикс не перегибается на подведенном под него манипуляторе
Острый аппендицит при лапароскопии
Лапароскопия - флегмонозный аппендицит.
Компьютерная томография – высокоинформативный метод в диагностике заболеваний брюшной полости. Однако в ургентной хирургии он не находит широкого применения из-за дороговизны.
На КТ брюшной полости виден расширенный, толстостенный аппендикс в поперечном сечении и воспаление периаппендикулярной клетчатки.
е
На КТ с контрастированием кишечника виден не заполненный контрастом расширенный червеобразный отросток и воспаленная периаппендикулярная клетчатка.
Термография
метод функциональной диагностики, основанный на регистрации инфракрасного излучения человеческого тела, пропорционального его температуре.
У здорового человека распределение температур симметрично относительно средней линии тела. Нарушение этой симметрии – основной критерий тепловизионной диагностики.
При ОА регистрируется очаговая гипертермия в проекции аппендикса с градиентом 0,6-1,3’C
Термография. Выраженная гипертермия в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Электромиография (ЭМГ) брюшной стенки – это метод исследования биологических потенциалов в скелетных мышцах при возбуждении мышечных волокон; проводится с помощью накожных электродов. При воспалении в червеобразном отростке регистрируется напряжение мышц передней брюшной стенки в виде крупноразмашистых колебаний.
Электромиография брюшной стенки в норме…
…и при перитоните.
Выводы:
В диагностике ОА важную роль наряду с общеклиническим осмотром и сбором анамнеза играют дополнительные методы диагностики – инструментальные. Они дают более точную картину патологического процесса, и нередко их результаты становятся решающими в постановке диагноза. Каждому врачу необходимо иметь четкое представление о данных методах диагностики и уметь интерпретировать полученные результаты, поскольку это дает возможность осуществлять более точную диагностику не только ОА, но многих заболеваний.
Спасибо за внимание!
