Геморрой — самое распространенное заболевание человека. На протяжении тысячелетий этот недуг доставляет множество неприятностей жителям нашей планеты. Воспоминания о геморрое встречаются в трудах Гиппократа. За много тысячелетий было предложено и испробовано множество методов лечения, однако вопрос возникновения, лечения и профилактики геморроя остается открытым до настоящего времени. Согласно статистическим данным, в колопроктологии первое место по заболеваемости занимает геморрой. Распространенность составляет от 100 до 150 человек на 1000 взрослого населения, а в оперативной помощи нуждается каждый третий больной.
Этиология геморроя
Существует целый ряд теорий развития геморроя. Согласно одной из них, в основе развития его лежит патология кавернозных образований подслизистой основы переходной зоны прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза, поэтому наличие кавернозных телец объяснимо у людей всех возрастов. Причиной развития геморроя является врожденная недостаточность венозной системы. Нарушение оттока крови происходит по венозным стволам, проходящим через сфинктер заднего прохода.
Существует группа риска, т.е. группа людей, подверженных данному заболеванию. Это, прежде всего люди, страдающие хроническим запором, занимающиеся тяжелым физическим трудом, лица «сидящих» профессий.
Геморрой представляет собой расширение кавернозных вен подслизистого слоя прямой кишки. Наружный геморрой возникает за счет расширения кавернозных вен под кожей анальной области, внутренний — вен анального канала.
Клиника (симптомы) геморроя
Геморрой в переводе с греческого означает кровотечение, т.е. название отражает кардинальный признак заболевания.
Для геморроя характерны два основных симптома — кровотечение (43 %) и выпадение геморроидальных узлов (42 %). Боль отмечается главным образом при остром геморрое .
Выделяют два основных синдрома заболевания — острый приступ геморроя, или геморроидальный криз, и хроническое течение геморроя. По существу, эти синдромы являются фазами одного процесса.
Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разнообразной — от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации различной интенсивности— от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. В некоторых случаях, при длительно существующем геморрое, может развиться анемия, требующая лечения. Кровотечение, не прекращающееся в течение 1 ч, является признаком острого процесса.
Для геморроя характерна также боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации, при ходьбе, нарушении диеты (прием острых блюд, алкоголя). Причиной болевого ощущения могут быть изменения в перианальной области при наружном геморрое или присоединившиеся осложнения (трещина заднего прохода, тромбоз наружных геморроидальных сплетений). В основе механизма возникновения боли лежит спазм сфинктера заднего прохода.
Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения. При 1-й стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются; при 2-й стадии появляется необходимость вправления выпадающих узлов; при 3-й стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.
Рис. Симптомы геморроя. Выпадения ректальных лимфоузлов
Острый геморрой, или геморроидальный криз, характеризуется тромбозом геморроидальных узлов. Нередко возникающий при этом отек тканей, а затем и воспалительная инфильтрация их создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. В ряде случаев острое воспаление геморроидальных узлов сопровождается отеком перианальной ткани и некрозом узлов. При этом обычно поражаются внутренние узлы, тогда как наружные вовлекаются в процесс вторично. Однако иногда имеется изолированное воспаление наружных геморроидальных узлов, причем в одном из них может определяться тромб — образование круглой формы, почти безболезненное, которое сохраняется на протяжении нескольких месяцев.
Различают три степени тяжести острого геморроя (В.Д.Федоров и соавт. 1984). При 1-й степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны. Пери- анальная кожа слегка гиперемирована. Характерными жалобами являются чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации.
При 2-й степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Больные жалуются на сильную боль в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.
Для 3-й степени характерны резкая отечность вокруг заднего прохода и гиперемия. Пальпация его резко болезненная, пальцевое исследование по этой причине невозможно. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов. Слизистая оболочка, покрывающая их, изъязвляется, появляются участки темного цвета с налетом фибрина. В запущенных случаях может развиться парапроктит.
Пальцевое исследование прямой кишки при 2-й и 3-й степени тяжести проводится через 4—5 дней от начала противовоспалительной терапии, когда идут на спад воспалительные и болевое проявления.
Диагностика геморроя
Обследование начинают с осмотра области заднего прохода, что позволяет обнаружить воспаленные геморроидальные узлы. Определяют состояние перианальной зоны. Выпадающие внутренние геморроидальные узлы пролабируют из заднего прохода при натуживании. Поэтому больного необходимо попросить потужиться. Об этом важном моменте проктологического обследования не следует забывать.
Рис. Диагностика геморроя
Пальцевое исследование — обязательный момент проктологического осмотра, диагностическое значение которого трудно переоценить. При пальцевом исследовании можно установить наличие уплотненных геморроидальных узлов, определить тонус сфинктера, выявить сопутствующее проктологическое заболевание. Мягкие геморроидальные узлы редко удается обнаружить при пальцевом исследовании, но оно является важным методом дифференциальной диагностики. Во время ректороманоскопии определяют состояние слизистой оболочки, сопутствующие заболевания, в том числе проявляющиеся кровотечениями. При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопию выполняют после ликвидации острого процесса.
Геморрой следует дифференцировать от анальной трещины, парапроктита, ворсинчатой опухоли, рака прямой кишки. Необходимо помнить о возможности развития вторичного геморроя при циррозе печени, некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы и опухолях, нарушающих венозный отток. Клинически вторичный геморрой может сопровождаться расширением вен прямой кишки, таза, передней брюшной стенки, нижних конечностей.
Лечение гемороя
При остром геморрое показано консервативное лечение. Однако следует отметить, что профилактика его заключается прежде всего в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении запора и лишь затем—в местной терапии геморроя, имеющей симптоматический характер.
Больные, страдающие геморроем, должны избегать длительного сидения на жестких стульях, работы стоя, переноски тяжестей (свыше 30 кг для мужчин и 15 кг для женщин). Необходимо после каждой дефекации производить обмывание области заднего прохода теплой водой с мылом, ежедневную смену нательного белья.
Важным моментом в лечении больных геморроем является борьба с запором. Для этого необходимо четко уяснить, что ритм дефекации индивидуален, для одних больных — это 1—2 раза в день, для других — через день. Стул 1 раз в 48 ч — это вариант физиологической нормы. Иногда у больных бывает преходящий запор, и связан он часто с переменой места жительства (в командировках, на отдыхе), т.е. когда нарушен привычный образ и ритм жизни.
Бороться с запором можно с помощью лечебной физкультуры. Людям, ведущим сидячий образ жизни, необходимо произвольно сокращать мышцы заднего прохода 100—120 раз подряд.
В течение дня повторять эти сокращения многократно. Это упражнение можно проделывать сидя на работе, стоя в очереди, т.е. в любых жизненных ситуациях.
Для больных геморроем одним из главных моментов является соблюдение режима питания. Основной прием пищи должен быть в первую половину дня. Какой-либо строгой диеты придерживаться не стоит, необходимо только ограничить употребление белого хлеба, риса, сладостей, исключить алкоголь, острые блюда, копчености.
В дневной рацион больной должен включать как можно больше овощей и фруктов. На первом месте стоит вареная свекла, которой нужно съедать не менее 0,5 кг в день. Можно рекомендовать различные, салаты из овощей: свекла с яблоками; свекла с орехами и черносливом; икра из свеклы; винегрет; салат из сырой моркови; морковь с яблоками; салат из листьев редиса; салат из капусты и моркови. Заправлять салаты лучше растительным маслом, но можно и сметаной, майонезом. Необходимо, чтобы общий объем овощей, съеденных за день, составлял половину суточного рациона. Из экзотических пищевых продуктов можно рекомендовать смесь инжира, кураги, грецкого ореха, изюма с медом. Хороший послабляющий эффект дает чернослив, если в день съедать до 15—20 распаренных слив. Абрикосы, смородина, клюква, яблоки также способствуют нормализации моторики кишок.
В течение дня необходимо выпивать около 2 л жидкости, лучше всего простокваши, свежего кефира. Натощак нужно выпить стакан холодной воды, а на ночь — стакан кефира.
Из других пищевых продуктов можно рекомендовать каши из крупных зерен (гречка, пшено, овсянка). Чтобы сварить кашу, необходимо строго соблюдать соотношение объема крупы и жидкости. Например, гречки — 1:3, пшена— 1:4, овсянки — 1:4. Гречку предварительно надо прокалить на сковороде, а пшено хорошо промыть несколько раз теплой водой, чтобы вымыть горечь крупы. Каши лучше есть с растительным маслом.
Больным, страдающим запором, лучше всего рекомендовать не слабительные препараты, а послабляющие средства, к которым в первую очередь относят определенные травы. На больных, начинающих лечиться от запора впервые, хорошо действует готовая смесь трав—послабляющий чай. В его состав входят кора крушины, ягоды жостера, мята, корень валерианы, корень ревеня, александрийский лист. Смесь действует намного лучше, чем эти травы по отдельности. Доза отвара индивидуальна, обычно больной сам подбирает ее, как и время ее приема (утром или на ночь). Привыкание к смеси перечисленных трав наступает редко и через много лет.
При остром геморрое широко применяют препараты, предназначенные для хронической венозной недостаточности, способствующие повышению венозного тонуса. К этой группе так называемого системного назначения относят венорутон — по 1 капсуле (0,3 г) 2 раза в день в течение 2—4 нед, венитан — крем наносят на пораженные участки 3—4 раза в сутки, гливенол — по 1 капсуле (0,4 г) 2—3 раза в день или в форме свечей, мазь проктогливенол применяют местно. Эскузан назначают по 10—20 капель 3 раза в день перед едой, троксевазин можно применять в виде мази местно; можно также рекомендовать применение цикловена-форте или эндотенона.
Выбирая лекарственные средства для местного лечения больных острым геморроем, необходимо учитывать, какой из признаков превалирует: боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, деструктивный компонент. При кровотечении следует оценивать его активность, величину кровопотери и выраженность постгеморрагической анемии.
Так как болевой синдром при геморрое чаще всего связан с ущемлением тромбированного внутреннего узла или спазмом сфинктера заднего прохода, для местной анестезии рекомендуют применять свечи ультрапрокт, «Анузол», «Бетиол», а также проктогливенол и ауробин, в состав которых входят лидокаин и левасил с тримекаином. В этой группе выделяют препарат нефлюан с высоким содержанием лидокаина и неомицина. Свечи следует вводить в заднепроходный канал, а не проталкивать в ампулу прямой кишки, 2 раза в день (после стула и на ночь). При более частом стуле свечи вводят после каждой дефекации. Перед введением кончик свечи следует смазать каким- либо жиром (детский крем, вазелин, подсолнечное масло).
В эксперименте и клинической практике доказана возможность устранения спазма сфинктера заднего прохода при помощи препаратов, содержащих нитроглицерин. Местно применяют «Майкорнитроспрей», аэрозоль «Нитролингвал», «Изомак-спрей», мазь «Изокет».
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению гепаринсодержащих препаратов и антикоагулянтов местного действия. Для местного применения рекомендуют троксевазин, гепариновую мазь, ауробин, мобилат, мобилизин, донбене, гепаль- бан, гепатромбин Г, амбенат, венобене.
Тромбоз геморроидальных узлов сопровождается воспалением перианальной зоны, поэтому предпочтительно назначать прокгоседил, постреризан-форте, которые содержат гидрокортизон. Можно использовать уробин, гепатромбин Г с преднизолоном и ультрапрокт на основе фенокортола. Представителями другой группы препаратов, рекомендуемых для уменьшения воспаления, являются водорастворимые мази с левомицетином, тримекаином, метилурацилом, на полиэтиленоксидной основе (левасин, левомеколь, мафидин), оказывающие противовоспалительное действие.
В период стихания обострения назначают гинкор-прокте, вено бене и препараты, улучшающие регенерацию тканей (5 % мазь дибунола, солкосерил, актовегин), а также пантенол и пайлокс, созданные на основе растительных препаратов. Пастеризан показан при стихании острого геморроя, зуде и эрозиях в заднепроходном канале.
Для устранения кровотечения можно рекомендовать прописи свечей с включением адреналина гидрохлорида, местно применяют адроксон, феракрил, берипласт, тахикомб, состоящие из фибриногена и тромбина, образующие так называемые фибриновые пленки.
При геморроидальных кровотечениях назначают настой травы почечуйной (водяной перец— 10:200 по 1 столовой ложке 3 раза в день) или экстракт водяного перца жидкий (по 30—40 капель 3 раза в день).
В целях санации постоянно травмирующихся стенок заднепроходного канала у больных геморроем с запором следует применять жировые микроклизмы. Маленькой резиновой спринцовкой, вмещающей 100 мл жидкости, больные, после стула и водного туалета заднего прохода, вводят в прямую кишку 30—40 мл масла подсолнечного, хлопкового, масла шиповника, облепихи, рыбьего жира, мази Вишневского. Распространенным среди больных геморроем остается введение бальзама Шостаковского. Введенное масло следует удерживать в прямой кишке как можно дольше, для чего больной принимает на 15—20 мин положение лежа на спине, подкла- дывая под таз подушку.
Назначают 2—3 раза в день теплые (28—30 °С) на 15 мин сидячие ванночки с настоями трав: ромашки, овса, шалфея. Травы оказывают противовоспалительное, спазмолитическое, болеутоляющее действие и помогают больным безболезненно и нетравматично вправить выпавшие во время стула геморроидальные узлы.
При лечении геморроя очень эффективно применение мумие . Существует 2 способа лечения: прием внутрь и местное лечение. Для приема внутрь надо взять объем мумие, равный одному пшеничному зерну, развести в 1/2 стакана кипяченой воды, выпить все это утром натощак и то же самое вечером через 2 ч после еды. Курс лечения — 28 дней. Затем делают трехнедельный перерыв и курс повторяют. Прием мумие внутрь нужно сочетать с наружным применением: указательным пальцем правой руки набрать немного раствора мумие на подушечку пальца, ввести осторожно в задний проход на глубину около 3 см и смазать пораженный участок. Данные манипуляции следует проводить вне обострения заболевания. На курс лечения требуется приблизительно 20 г мумие.
Следует помнить, что консервативное лечение при геморрое представляет собой паллиативную меру. Возобновление запора, погрешность в диете, физические нагрузки способствуют очередному обострению.
В последнее время в связи с развитием новых технологий, созданием новых склерозирующих препаратов все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения больных геморроем, применяемые как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. К ним относятся склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, инфракрасная коагуляция, электрокоагуляция, криодеструкция. В большинстве стран Европы и Америки типичную геморроидэктомию производят лишь у 17— 21 % пациентов. В остальных случаях применяют малоинвазивные способы лечения.
