Диагностика болезней органов пищеварения у собак

Желудочно-кишечные нарушения - одна из наиболее распространенных причин обращения владельцев мелких животных к ветеринарному врачу, а также область, в которой больше всего ошибочных диагнозов или случаев неполного излечения, что приводит к недовольству и разочарованию владельцев в ветеринарных врачах и напрасным страданиям животных. Чтобы правильно провести клиническое обследование при заболевании органов пищеварения, необходимо начать со сбора подробного анамнеза. Систематический подход к опросу, тщательные записи всей информации и понимание ответов владельца поможет врачу заложить основы для точного исследования и поставить диагноз. Слишком часто спешка при оп-сосе, бессистемный или неполный сбор анамнеза направляют врачей по ошибочному пути, последствия которого могут оказаться катастрофически ми. Стоит рассмотреть наиболее часто встречающиеся ошибки на этапе сбора анамнеза, чтобы избежать их при опросе и получить от владельца всю необходимую информацию.

Десять типичных ошибок при сборе анамнеза

Десять самых распространенных ошибок, которые совершают ветеринарные врачи при сборе анамнеза животного с заболеванием желудочно-кишечного тракта:

1. Не понимают изначальных жалоб владельца.
2. Не принимают во внимание клинические признаки.
3. Не учитывают в анамнезе ранее перенесенные заболевания.
4. Собирают общую информацию не в полном объеме.
5. Не уделяют достаточного внимания всестороннему обсуждению рациона.
6. Позволяют владельцу направить себя по ложному пути.
7. Не узнают у владельца необходимых подробностей.
8. Не сохраняют объективность при поиске первопричины.
9. Неправильно ведут сбор анамнеза или отводят для этого меньше времени, чем требуется.
10. «Упускают» диагноз в нетипичных случаях.

1. Непонимание изначальных жалоб владельца

Зачастую ветеринарные врачи полагают, что способны понять природу беспокойства владельцев из короткого диалога в самом начале консультации; например, жалоба владельца на то, что собака «нездорова и иногда у нее бывает понос», наводит врача на предположение об энтерите, в то время как диарея может быть вторичным проявлением патологии, не имеющей отношения к кишечнику.
Следовательно, необходимо установить, что именно владелец имеет в виду, описывая основные симптомы у своего животного; тщательный опрос поможет получить точное представление о предмете его беспокойства. Кроме того, надо учитывать, что при осмотре ситуация может оказаться серьезнее, чем полагает владелец, и патология будет совершенно отличаться от той, которая соответствовала бы симптомам, описанным хозяином животного. Однако благоразумнее все же узнать, что считает изначальной проблемой сам владелец, - это позволит избежать непонимания в будущем при лечении его питомца (Radford, 2002).

2. Недостаточное внимание к симптоматике у животного

Очень легко сделать ошибочное заключение о заболевании у собаки, относящейся к породе, которой оно свойственно. Например, диагностировать гистиоцитарный язвенный колит боксеру, страдающему диареей. Но не все боксеры с диареей страдают от гистиоцитарного язвенного колита!

Также важно не пропустить очевидного; например, при исследовании кобеля немецкой овчарки с диареей было бы рискованным не включить в список дифференциальных диагнозов избыточный рост микрофлоры (Hall, 2005). Подобным образом можно легко не заметить пиометры у суки пожилого возраста со слабостью и рвотой, если не выяснить у владельца, удалены ли у собаки яичники.

3. Пренебрежение данными анамнеза о ранее перенесенных заболеваниях

Самоуверенность часто сужает поле зрения ветеринарного врача, который полагает, что в прошлом у животного не было подобных симптомов, так как владелец не сказал о них во время опроса. Очень распространенная ошибка врачей - считать болезнь острой, в то время как на самом деле она хроническая, просто владелец не сообщил об этом или не увидел связи с текущим заболеванием клинических признаков, которые были у животного несколько месяцев или даже лет назад.

Выяснение острой или хронической природы заболевания - основной этап диагностического исследования животного. Кроме того, необходимо посмотреть точные отметки о вакцинации и дегельминтизации в паспорте и не полагаться только на информацию владельца, которая может быть очень расплывчатой.

4. Неполный объем необходимой общей информации

Хотя подробное выяснение общих сведений о животном у владельца может показаться слишком утомительным, это необходимый этап исследования, и не исключено, что именно он даст ключ к разгадке источника проблемы. Так, большое значение имеет информация об условиях содержания животного, например, о том, где оно живет, дают ли ему лакомства или несъедобные игрушки, есть ли в доме другие животные и нет ли у них, а также у людей, контактирующих с животным, признаков заболевания. Очень ценными для ветеринарного врача могут оказаться сведения о том, что животное имеет возможность свободно гулять вокруг дома каждый день, имеет привычку поедать садовые растения, пользуется беспрепятственным доступом к несъедобным материалам или о том, что в доме есть другое животное с недавно появившимися признаками желудочно-кишечного расстройства.

5. Недостаточно подробное обсуждение рациона

Рацион и желудочно-кишечные заболевания часто идут рука об руку. Следовательно, надо уделить некоторое время опросу владельца и выяснить все подробности кормления, и, если необходимо, предложить заполнить «дневник кормления». Пункты, на которые нужно обратить особое внимание:

• Не исключено, что владелец забыл упомянуть какой-либо компонент рациона животного, и именно он может дать ключ к разгадке проблемы. Классический пример: собака, которой периодически давали молоко, что приводило к диарее из-за непереносимости лактозы.
• Возможно, недавно в рационе животного, скармливаемом ему на протяжении многих месяцев, произошли изменения.
• В версии, что в питании кроется основная причина проблемы, есть определенный риск - может оказаться, что это не имеет к ней никакого отношения.

6. Владелец, направляющий врача по ложному пути

Владелец может легко направить врача по ложному пути, например, если он уверен, что «собаку отравили» или что проблема возникла после возвращения с прогулки, следовательно, «собака подобрала что-то на улице». С другой стороны, врач тоже не застрахован от неверного диагноза, который он предположил сразу, как только животное появилось в кабинете, и владелец также оказывается дезориентирован. Ошибку могут усугубить вопросы, предполагающие только один вариант ответа (например, «да» или «нет»), и владелец может непреднамеренно ввести врача в заблуждение.

7. Необходимые подробности опроса, остающиеся невыясненными

Очень важно получить у владельца подробную информацию о проблеме его собаки. Например, недостаточно простого упоминания о рвоте; необходимо получить полное описание (DeNovo and Jenkins, 1998). Владелец мог заметить, что рвота бывает вскоре после еды, но методический подход к опросу выявляет, что фактически это регургитация, или у собаки дисфагия, или отрыжка из-за патологии трахеи. Уточняя факты, например, через какое время после еды у животного бывает рвота, его природный темперамент, цвет и консистенцию рвотных масс, нет ли примеси крови (если она есть, необходимо уточнить данные о внешнем виде и количестве крови), вы сможете избежать ошибочных суждений. Подобным же образом, если владелец жалуется на диарею у животного, необходимо выяснить все подробности, например, объем и консистенцию кала, частоту дефекации, примесь крови или слизи, есть ли у животного тенезмы или затрудненная дефекация (дисхезия) (Hall, 1998).

8. Отсутствие объективности при выяснении первопричины

Слишком легко забыть, что не все болезни, сопровождающиеся симптомами рвоты или диареи, являются желудочно-кишечными по своей природе; в качестве классического примера можно при вести почечные или печеночные проблемы. Подобным же образом легко пропустить желудочно-кишечное заболевание у животного без его основных симптомов - рвоты и диареи; например, анорексия и потеря массы тела могут быть следствием первичного заболевания желудка, которое может не сопровождаться рвотой.

9. Слишком короткий или неправильный анамнез

Попытка получить всю необходимую информацию у владельца во время короткой консультации может оказаться ложной экономией времени. Особенно это касается хронических случаев или когда уже есть заключение другого врача, так как возникает очень большой соблазн начать исследование или даже лечение без сбора полного анамнеза. Если необходимо, владельцу следует объяснить, что в его интересах снова записаться на консультацию, где ему уделят достаточно времени, и тогда можно будет без ненужной спешки заложить правильные основы для дальнейшего исследования.
Кроме того, занятый или недостаточно опытный ветеринарный врач не всегда придерживается такого непреложного правила, как методический подход к сбору анамнеза. Чтобы не пропустить вопросы, важные для диагностики, можно раздавать владельцем письменные опросные листы.

10. Пропуск диагноза в нетипичных случаях

Очень заманчиво полагать, что все болезни можно «разложить по полочкам», и иногда врачи сами расставляют себе ловушки, пытаясь привести все данные анамнеза (и даже клинического обследования) в соответствие с диагнозом, к которому они склоняются. В сложных или рецидивирующих случаях необходима объективность и готовность заново пересмотреть анамнез. Будьте готовы к неожиданностям; например, при растущей популярности путешествий с животными болезни, ранее считавшиеся тропическими или несвойственными для вашего региона, теперь могут считаться экзотическими лишь по происхождению. Например, животное, вернувшееся из страны с жарким климатом, может получить там заболевание, которое проявится только через некоторое время после возвращения домой. Таким образом, врач, включающий в опросный лист вопрос о возможных путешествиях с животным, поступает мудро.

Для успешного исследования животных с заболеваниями желудка и кишечника ветеринарному врачу необходим систематический подход к сбору анамнеза, в котором могут очень помочь готовые опросные листы. Благоразумно будет не упускать из внимания симптоматику и позаботиться о том, чтобы получить все необходимые подробности о заболеваниях и содержании животного. Надо тщательно опросить владельца о разных аспектах проблемы и уделить достаточное время сбору полного и точного анамнеза перед тем, как предпринимать следующие диагностические процедуры или назначать лечение.

Обследование при патологии органов пищеварения

Собрав по возможности всю доступную информацию об истории болезни пациента, ветеринарный врач должен перейти к проведению его клинического обследования, что предусматривает использование соответствующих дополнительных неинструментальных тестов. Тщательное обследование пациента позволяет ветеринарному врачу получить максимальное количество информации. Это в свою очередь облегчает выбор соответствующих дополнительных исследований и предотвращает излишние затраты времени и средств. Такой логический подход в наибольшей степени повышает шансы постановки правильного диагноза и, что еще важнее, "омогает избежать узости мышления.

1. Диагностические мероприятия

Чтобы стандартизировать клиническое обследование, ветеринарный врач должен придерживаться при его проведении методического подхода, который состоит из 3 стадий.

А) Оценка общего состояния пациента
В ходе беседы с владельцем животного во время -дательного сбора анамнеза ветеринарный врач до того, как приступить к непосредственному контакту с пациентом или поместить его на стол для обследований, должен оценить общее состояние. Это предполагает определение реакций на внешние раздражители, характера двигательной активности, позы, интереса к окружающей обстановке.

К числу наиболее важных признаков, которые могут указывать на наличие заболевания, относятся бедующие:

Сонливость и вялость - могут свидетельствовать о наличии метаболических заболеваний, которые в ряде случаев сопровождаются нарушениями деятельности центральной нервной системы (ЦНС) - например, тяжелое заболевание печени (портальные системные анастомозы и т.д.). В этом случае чрезмерная активность животного может ассоциироваться с синдромом извращенного аппетита.

Причиной его служат сходные с нейротрансмиттерами метаболиты, образующиеся при печеночной недостаточности (Cauzinille, Bouvy, 2003). При тяжелой гипопротеинемии животные нередко слабо реагируют на внешние раздражители. Замедленные движения и сгорбленная спина могут указывать на испытываемую животным боль, которая вызвана такими причинами, как инородные тела в желудке и кишечнике, панкреатит, перитонит, пиелонефрит, вирусный энтерит, эзофагит, дуоденит или тяжелое воспаление слепой кишки (тифлит). Мышечная слабость может быть связана с ги-поадренокортицизмом, псевдопаралитической миастенией, кахексией, гипокалиемией (развивающейся вторично как следствие рвоты или тяжелой непроходимости кишечника) или диффузным нейромышечным заболеванием. Атаксия, проприоцептивный дефицит и слабость конечностей, наблюдаемые при заболеваниях ЦНС или диффузных поражениях двигательных нейронов.
Мышечная боль при полимиозите, который может проявляться мегаэзофагусом. Суставная боль или хромота, возникающие при системной красной волчанке или других патологиях, приводящих к развитию артрита; примите во внимание, что эти болезни могут также вызывать энтероколит или хронический активный гепатит (Jergens, 1999; Magne, 2000). Дискомфорт животного, связанный с поражением ротовой полости в случаях нарушения секреции пищеварительных желёз или извращенного аппетита, гастроэзофагального рефлюкса или гастродуоденальной боли. Агрессия или раздражительность в случаях чрезмерного аппетита (вызванного нарушением пищеварения или мальабсорбцией) или абдоминального дискомфорта.

В) Общее клиническое обследование
Затем ветеринарный врач должен оценить физическое состояние животного. При этом исследуют шерстный покров, качество (включая кератинизированные участки) и эластичность кожи, цвет слизистых оболочек, влажность, время заполнения кровью капилляров, а также внешний вид анальной области. В процессе исследования могут быть выявлены следующие отклонения от нормы:

• Плохое качество шерсти или кожи, что бывает в случаях развившейся мальабсорбции и нарушения пищеварения; сухость и трещины носового зеркала. При инфекционных/инвазионных болезнях (например, при лейшманиозе) возможно обнаружение и других нарушений нормального состояния кожного покрова, в том числе эксфолиативного дерматоза или гранулем.
• Плохая эластичность кожи в случаях дегидратации.
• Нарушения состояния слизистых оболочек, которые могут проявляться: застоем крови при замедленном наполнении капилляров в случае дегидратации или плохой перфузии тканей; сероватым окрашиванием и плохой оксигенацией, обусловаленными болью, шоком или энтеротоксемией; бледностью при острых или хронических заболеваниях, сопровождающихся кровопо-терей; жептушностью при заболеваниях печени, поджелудочной железы или желчного пузыря.

Отличающийся от нормы внешний вид анальной области, что может быть обусловлено такими патологиями, как перианальная фистула (рисунок 1) или аноректальная карцинома (рисунок 3). Эти проблемы ассоциируются с нарушениями дефекации, поносом или запором в зависимости от стадии заболевания.

Рисунок 1. Перианальная фистула у 5-летней немецкой овчарки.

Рисунок 2. Клиническое обследование той же немецкой овчарки выявило микроузлы в наружном сфинктере ануса.

Рисунок 3. Пальпация выявила наличие у вест-хайленд-уайт-терьера многочисленных полипов (аноректальнои карциномы).

С) Исследование отдельных систем
Затем ветеринарный врач должен аускультировать сердце и легкие, а также пальпировать область шеи. При этом могут быть выявлены:
• Функциональные систолические шумы (например, в случае тяжелой анемии).
• Брадикардия и слабый пульс на бедренной артерии (например, при гипоадренокортицизме), тахикардия и слабый пульс (инфекционный энтерит с септическим шоком) или тахикардия с дефицитом пульса (расширение желудка).
• Дыхательные шумы в случаях дисфагии, вызванной аспирацией корма.
Шум (вызванный наличием жидкости или воздуха), возникающий при пальпации пищевода в области шеи или при входе в грудную полость (например, при расширении пищевода), а также усиленный или учащенный акт глотания (например, при персистирующей правой дуге аорты, мегаэзофагусе или присутствии в пищеводе инородного тела). Важно определить, что беспокоит пациента и, если собака очень встревожена, то не связано ли это с предстоящим лечением? Такое нервозное состояние можно неправильно интерпретировать, сочтя его признаком болезни!
• Одышка также может указывать на наличие проблем, связанных с пищеводом (например, присутствие в нем инородного тела или поражение пищеводного отверстия диафрагмы)
(Gualtieri, 2004).

Затем обследуют ротовую полость. При этом могут быть выявлены:
• Обильная саливация, вызванная болью при глотании (одинофагией), причиной которой бывают инородное тело (например, иголка или кость) или эзофагит (Lecoindre, 2004).
• Изъязвление в ротовой полости, ассоциированное с уремией или вторичным стоматитом у страдающих иммунодефицитами животных (например, при молочнице). В этих случаях также наблюдают обильную саливацию (Lecoindre, 2004).
• Зловонное дыхание (галитоз), вызванное ферментацией корма или костей, застрявших в пищеводе, хроническим заболеванием желудочно-кишечного тракта, опухолью или болезнями периодонта.

После этого можно перейти к аускультации, перкуссии и пальпации брюшной полости с целью обнаружения у животного метеоризма кишечника, асцита или синдрома острого живота. В ходе этого обследования могут быть выявлены одно или несколько нарушений из числа перечисленных ниже:
• Урчание или кишечные шумы, вызванные движением в кишечнике жидкости или газа. Они возникают в ситуациях, при которых усилена бактериальная ферментация при плохой абсорбции углеводов и протеинов (Tarns, 2003) (хронический энтерит, усиленное размножение бактерий). Кишечные шумы могут быть нормальными в случаях аэрофагии, связанной с быстрым приемом животным корма или потреблением им рациона (из бобовых, капусты и т.д.), образующим большое количество газов. В такой ситуации также отме
чают метеоризм, при котором животное выделяет зловонные газы. Примите к сведению, что выделяемые животными газы в 99% случаев состоят из кислорода, азота, углекислого газа, водорода и метана, которые не имеют запаха (Tarns, 2003). Кишечные шумы могут также сопровождать функциональные нарушения пищеварения (например, при синдроме «раздраженной ободочной кишки» (Guilford, 2002)).
• Переполнение газами кишечника вследствие снижения его перистальтики (например, при тяжелом поражении кишечной стенки, у старых животных, страдающих спондилоартрозом, который может сопровождаться нарушениями иннервации органов пищеварения, при непроходимости кишечника (Guilford, 2002)).
• Отвислость живота вследствие асцита, вызванного тяжелой гипопротеинемией (вторично возникшей на фоне хронического заболевания тонкой кишки или тяжелого поражения печени).
• Острый живот, т.е. болезненность живота при пальпации (она возникает, например, при вирусном энтерите, панкреатите, перитоните, пиелонефрите, портальной гипертензии и застойных явлениях в печени, инородных телах в просвете пищеварительного канала или инвагинации кишечника). Иногда тщательная пальпация позволяет установить локализацию боли (левое подреберье при болезнях печени, правое подреберье при панкреатите, почечная (поясничная) область при воспалении слепой кишки, левый подвздох при инвагинации кишечника). Петли кишечника, находящиеся в мезогастраль-ной области, легко нащупать, поставив животное на задние конечности, в то время как за передние конечности его приподнимает владелец.
Имейте в виду, что использование транквилизаторов и последующее расслабление брюшной стенки облегчают пальпацию органов брюшной полости; это может быть особенно полезным при обследованиях на наличие опухоли желудка или при выяснении причины увеличения лимфатических узлов.

После этого пальпируют по всему периметру анус и прямую кишку (360°), что позволяет выявить:
Боль и повышенную чувствительность слизистой оболочки прямой кишки (например, вызванные перианальной фистулой, заболеваниями паранальных синусов, проктитом, паховой грыжей, аноректальной карциномой).
Нарушение структуры слизистой оболочки прямой кишки (например, ее уплотнение, связанное с образованием гранулематозной ткани на ранней стадии перианальной фистулы) и аноректальные полипы (рисунок 2).
Аноректальный или колоректальный стеноз (например, при развившейся перианальной фистуле, инфильтративных болезнях, таких как ректальная карцинома, при образовании рубцов, возникающих после хирургических операций на шейке матки (Tarns, 2003) или после затрудненных родов).
При проведении клинического обследования у животного следует взять пробы фекалий для их эрганолептической оценки (внешнего вида, цвета, запаха и консистенции), что может дать ценную в диагностическом плане информацию (рисунки 5-8):

Рисунок 5. Фекалии собаки, страдающей экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Обратите внимание на их блестящий желтоватый цвет, обусловленный присутствием жира.

Рисунок 6. Фекалии собаки, страдающей легким хроническим эрозивным лимфоплазмоцитарным колитом. Обратите внимание на наличие в фекалиях красноватых полос и слизи.

Рисунок 7. Фекалии собаки, страдающей эозинофильным гастроэнтеритом. Фекалии темные из-за наличия непереваренной крови.

Рисунок 8. Фекалии собаки, страдающей лимфоплазмоцитарным гастроэнтероколитом средней тяжести. В них видны примесь слизи и кусочки дерева (признаки извращенного аппетита).

Изменение цвета фекалий; лимонно-желтый при экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ), от светло-коричневого до оранжевого при хроническом энтерите, темно-зеленый в большинстве случаев интенсивного размножения бактерий в кишечнике, местами черный при прерывистом кровотечении в проксимальной части пищеварительного канала или почти черный при мелене, вызванной обильным желудочно-кишечным кровотечением. Запах фекалий; например, гнилостный при интенсивной бактериальной ферментации, кислый в случаях мальабсорбции или почти полное его отсутствие при плохом переваривании корма. Наличие слизи или свежей крови, которые могут быть смешаны с фекалиями (если их источник находится в слепой кишке или проксимальной части ободочной кишки) или покрывать их (при проктите или ректальных полипах). Ненормальная консистенция; например, фекалии бывают сальными (в ряде случаев ЭНПЖ), липкими при мелене, жидкими при острой секреторной диарее и некоторых случаях хронической не поддающейся лечению диареи. Наличие в фекалиях несъедобных материалов, таких как пластмасса, дерево и т.д. что может указывать на извращенный аппетит.

2. Затруднения, наиболее часто возникающие при клиническом обследовании

А) Бессистемное клиническое обследование
Обследование только органов, ассоциированных с клиническими симптомами, которые описаны владельцем животного, может стать причиной неправильной диагностики. Например, если ветеринарный врач пренебрег обследованием области пищевода, так как владелец сообщил ему, что собаку вырвало, то, очень возможно, ему не удастся распознать мегаэзофагус. Совсем нетрудно пропустить часть обследования и в случае, когда врача отвлекает разговор с владельцем или другая причина. Велик соблазн перейти к проведению дополнительных тестов до того, как полностью завершено клиническое обследование. Но тогда обязательно возникнет необходимость в проведении большего числа тестов, чем это нужно, или повысится вероятность того, что необходимые тесты не будут проведены.

Например, в случае обследования пациента, у которого в течение 10 дней периодически возникает рвота, ветеринарный врач может сосредоточить свои усилия на рентгенографии, которая позволяет исключить присутствие инородного тела в пищеводе, не проводя предварительное клиническое обследование животного. Однако если у него будет достаточно времени для исследования фекалий с помощью соответствующих тестов, таких как иммуноферментный анализ на наличие трипсиноподобного фактора, и эндоскопию, то его усилия не пропадут даром в случае недостаточности поджелудочной железы или лимфоплазмоцитарного гастроэнтерита.

В) Отвлеченная интерпретация клинических признаков
Рвота, понос и снижение массы тела не являются самостоятельными клиническими признаками. В большинстве случаев их сопровождают другие нарушения, что делает необходимым интерпретировать клиническую картину заболевания в целом. Важно не зацикливаться только на одном из выявленных клинических признаков; нельзя недооценивать значение целостного подхода при интерпретации симптоматики.

С) Предположение о наличии серьезных проблем у животных, которые проявляют слабость и неактивны
При тяжелом эзофагите у собак обычно явно проявляются признаки боли и дисфагия, которые сочетаются с повышенной активностью. У йоркширских терьеров часто бывают портокавальные анастомозы и прогрессирующие болезни печени.

D) Ложное представление о том, что для постановки диагноза достаточно клинического обследования животного во время консультации
Если не ясна симптоматика болезни, описанная владельцем, или если животное живет вне дома, что делает невозможным точное выявление при знаков заболевания (например, характера рвоты «1и акта дефекации), то возникает необходимость в его госпитализации.

Е) Небрежная пальпация брюшной полости
Пальпацию брюшной полости необходимо проводить осторожно, чтобы не вызвать повреждений, особенно если ветеринарный врач не подозревает об истинной причине болезни или пытается найти подтверждения предварительно поставленному диагнозу. Например:
1) Не подозревая о наличии опухоли селезенки, ее можно повредить при пальпации, что чревато энском внутреннего кровотечения.
2) Если на основании результатов пальпации -редполагается наличие в брюшной полости опухоли, необходимо исключить альтернативную возможность того, что обнаруженное уплотнение чвляется инородным телом; если оно имеет заостренные края или окружено петлей кишечника, результатом небрежной пальпации может ггатъ перфорация последнего.

F) Отсутствие скрупулезного наблюдения за больным пациентом
В случае, когда данные анамнеза свидетельствует о наличии рецидивирующей рвоты, которая «слезает при симптоматическом лечении, найдите время для проверки того, не имеют ли фекалии темный цвет, что может служить признаком желудочно-кишечного кровотечения.

Если не обратить взимание на этот признак, то можно неправильно тоставить диагноз в случаях таких тяжелых болезней, как, например, лимфома желудка или про-тессирующий лимфоплазмоцитарный гастроэнтерит (рисунок 8).
Нe путайте фекалии с содержимым анальных и паранальных желез, которое иногда может быть черным или оставаться на внутренней поверхности ануса, что делает его похожим на фекалии, содержащие переваренную кровь. При необходимости проведения лабораторных исследований предпочтительнее мануальное извлечение фекалий из прямой кишки.
Если владелец упомянул о «красной крови в фекалиях», необходимо установить, смешана ли она с ними или просто их покрывает. В случаях повторяющихся кровотечений необходимо проведение серийных исследований стула.

G) Помещение пациента сразу же на стол для обследований
Вначале следует понаблюдать за животным, находящимся на полу. Очень часто владельцы маленьких собак сразу же помещают своих питомцев на стол для обследований; это может стать причиной того, что важные признаки болезни останутся незамеченными из-за позы, положения и поведения животного во время обследования.

Н) Подход, допускающий, что значительное ухудшение общего состояния служит признаком онкологического заболевания, а сохранение хорошего состояния исключает такую возможность
Новообразования желудка регистрируют у животных, у которых на фоне незначительного снижения массы тела сохраняется нормальное состояние шерсти и кожи, в то время как животные с лимфоплазмоцитарным гастроэнтеритом могут находиться в очень плохом состоянии, быть истощенными и угнетенными, иметь изменённый шерстный покров. Точно также пациенты с опухолями кишечника могут оставаться в значительно более хорошем состоянии по сравнению с животными, страдающими хроническим энтеритом, при котором тяжелая гипопротеинемия и пониженная перистальтика кишечника оказывают заметное влияние на внешний вид пациентов.

Как уже было сказано в начале этой главы, клиническое исследование должно предоставить достаточно информации для того, чтобы ветеринарный врач смог:
• Правильно определить, какие дополнительные исследования нужны для постановки окончательного диагноза.
• Действовать настолько безотлагательно, насколько требуют особенности конкретной ситуации.
Избежать ненужных дополнительных исследований, которые не дадут необходимой информации для решения проблемы, но повлекут за собой дополнительные траты времени и средств.

Неинструментальные дополнительные исследования при болезнях органов пищеварения

За исключением случаев быстро проходящих неосложненных желудочно-кишечных заболеваний, ветеринарные врачи обычно прибегают к проведению дополнительных исследований, которые помогают поставить диагноз и назначить лечение больному животному. Существует большое количество применяемых для этого исследований, и их выбор по большей части зависит от информации, получаемой при анализе истории болезни и результатов клинического обследования (об этом мы уже упоминали в предыдущих главах).

Эти исследования можно разделить на ряд больших групп: лабораторные, неврологические, клинические, проводимые после применения животному седативных средств, и терапевтические.

А) Исследования фекалий, пробы которых получают обычным (неинвазивным) способом. С их помощью можно быстро определить:
• Наличие паразитов посредством: а) непосредственной микроскопии под малым увеличением суспензии фекалий, приготовленной на солевом растворе (позволяет идентифицировать гельминтов Trichuris, Ascaris, трофозоиты гиардий и кокцидий); б) флотационного метода концентрации яиц этих паразитов или, что предпочтительнее, центрифужно-флотационного метода, проводимого с применением раствора сульфата цинка (для выявления яиц нематод и цист гиардий). Последний метод значительно эффективнее простого флотационного метода диагностики параэнтозов кишечника, и его легче проводить опытным лабораторным работникам. Для паразитологического исследования требуется, по меньшей мере, 2-5 граммов фекалий (рисунки 1 и 2). Цитологическое исследование препаратов, окрашенных Diff Quik, позволяет идентифицировать нейтрофилы и другие эффекторные клетки воспаления, а также большие скопления определенных бактерий, способных вызывать острые болезни кишечника (кампилобактерии, спорообразующие клостридии) или периодически активизирующихся при хронических заболеваниях (клостридии). Обнаружение фагоцитированных бактерий может быть весьма полезным. В эндемичных географических районах в фекалиях животных часто обнаруживают амазиготы лейшманий и гранулематозные клетки. Посредством методов окрашивания кислотоустойчивых бактерий удается идентифицировать микобактерии и криптоспоридии, С помощью иммунологических тестов можно выявить антигены гиардий даже в тех случаях этого протозооза, когда после элиминации паразита не удалось обнаружить ооцисты или тробоэана (клинические признаки при данном заболзэниг могут включать, хотя и не всегда, периодически возникающую рвоту и/или диарею). Приблизительно в 25% гиардиоза центрифужно-флотаци-онный метод, проводимый с применением раствора сульфата цинка, дает отрицательный результат. Поэтому применение рутинных методов выявления антигенов гиардий или иммунофлюо-ресцентного анализа позволяет точно и на ранней стадии диагностировать этот протозооз.

Рисунок 2. Кокцидия (Isospora canis).

Иммунологические методы, направленные на выявление антигенов возбудителей, также полезны для диагностики парвовирусной инфекции (имеющей острое течение и проявляющейся у молодых животных с пониженным иммунитетом приступами рвоты и профузного поноса).

В) Взятие проб крови для определения количества форменных элементов, анализа электролитов и биохимических показателей необходимо, когда при первичном клиническом обследовании возникли основания считать, что такие исследования будут полезны:
Определение форменных элементов крови:
• Гемограмма может помочь идентифицировать и исследовать следующие патологические состояния: анемию, вызванную кровопотерей (язвенная болезнь желудка или кишечника); анемию, сопровождающую хронические болезни (мальабсорбция); умеренную анемию (гипоадренокортицизм) и высокий гематокрит (например, обусловленный острым гастроэнтеритом, протекающим с дегидратацией организма). По числу лейкоцитов можно установить: лейкоцитоз (сопровождает такие болезни, как острый бактериальный сальмонеллезный гастроэнтерит, гипоадренокортицизм, хронический энтероколит), эозинофилию (обнаруживают при эозинофильном энтерите, эндопаразитозах, гипоадренокортицизме) и абсолютную лимфопению (выявляют в ряде случаев лимфангиэктазии).
Имейте в виду, что число лейкоцитов в крови при заболеваниях желудочно-кишечного тракта чаще остается в пределах нормы, чем повышается.

Анализ электролитов:
• Анализ электролитов крови позволяет выявить: гипокалиемию (например, острый секреторный гастроэнтерит, хроническое заболевание почек) или гиперкалиемию и гипонатриемию (рвота и/или диарея при гипоадренокортицизме).
Биохимический анализ крови:
Важно помнить о том, какие изменения биохимических параметров крови возникают у животных при патологии органов пищеварения:
• Уменьшение общего белка при одновременном умеренном снижении концентрации альбумина (воспалительные энтеропатии, сопровождающиеся нарушением пищеварения или мальабсорбцией) или очень значительном снижении концентрации альбумина (энтеропатия, сопровождаю щаяся потерей протеина, лимфома кишечника); нормальное содержание протеинов при низкой концентрации альбумина (дисфункция почек или печени при хроническом заболевании); абсолютная гипопротеинемия (кровотечение). Высокое содержание в крови мочевины и креа-тинина (рвота с/или без поноса при заболеваниях почек) или высокая концентрация в крови только мочевины (переваривание крови, попавшей в пищеварительный канал в результате кровотечения при тяжелом гастроэнтерите). Умеренно повышенная активность в крови ферментов печени (иногда хроническое заболевание кишечника (Bush, 1997), печеночная недостаточность, развивающаяся, например, при портокавальном анастомозе, или панкреатит) либо очень высокая их активность (первичное заболевание печени). Животные с заболеванием печени могут также иметь нормальный или слегка пониженный уровень ферментов. Гипергликемия (сахарный диабет) или гипогликемия (например, диарея при септицемии; для выявления гипергликемии может понадобиться тестирование нескольких повторно взятых проб крови).

С) Также следует исследовать мочу с целью определения ее плотности и содержания протеинов. Предпочтительнее брать пробы мочи у животного одновременно с кровью. При анализе мочи выявляют:
• Ее нормальную (почечная азотемия) или пониженную плотность (болезнь почек).
• Высокую протеинурию в сочетании с гипопро-теинемией (нефротический синдром), умеренную протеинурию (системное заболевание) или отсутствие протеинурии (хроническая воспалительная энтеропатия, лимфангиэктазия, лимфома кишечника).
Обычно необходимость в определении гемограммы и проведении биохимического исследования крови, а также анализе мочи возникает при наличии таких признаков системного заболевания, как полиурия / полидипсия, анорексия, снижение массы тела, рвота и/или профузный понос. Даже тогда, когда упомянутые клинические признаки не носят тяжелого характера или периодически исчезают, эти скрининговые тесты всегда предоставляют возможность получить более полную информацию о здоровье пациента.

D) Желудочно-кишечные функциональные тесты:
• Тест определения трипсиноподобной иммунореа-ктивности (ТЛИ) полезен для оценки состояния поджелудочной железы. В некоторых случаях панкреатита концентрация трипсиноподобного фактора может быть очень высотой, но при ЭНПЖ она постоянно остается ниже нормального уровня.
• Тест определения иммунореактивности липазы поджелудочной железы разработан недавно. Он позволяет более точно диагностировать панкреатит, хотя следует учитывать, что его пока проводят только в лабораториях США (www. cvm.tamu.edu/gilab).
• Тесты определения концентрации в сыворотке крови собак кобаламина и фолатов могут быть полезны, но нередко их показания неправильно интерпретируют. Пониженное содержание кобаламина выявляют при ЭНПЖ, интенсивном размножении бактерий в проксимальной части тонкой кишки, а также при болезнях её дистального отдела. Высокий уровень фолатов в сыворотке крови встречается в случаях интенсивного размножения бактерий в проксимальной части тонкой кишки, а их пониженная концентрация - при заболеваниях тонкого отдела кишечника.
• Содержание в сыворотке крови желчных кислот определяют до и после кормления животного. Этот показатель полезен для оценки функционального состояния печени в случаях подозрения на печеночную недостаточность.
Более специфические биохимические тесты можно провести, если предварительное клиническое обследование или дополнительные диагностические мероприятия дали основания предполагать у животного органические или системные нарушения, и необходимо исключить или подтвердить такие предположения.

С этой целью проводят следующие тесты:
Тест стимуляции адренокортикотропным гормоном проводят собакам при диарее и рвоте, которые предположительно вызваны гипоадренокортицизмом.
Тензилоновый тест проводят собакам при интенсивной регургитации или дисфагии, а также мышечной слабости, когда есть подозрение на наличие псевдопаралитической миастении. Выявление антиацетилхолиновых антител (в настоящее время это исследование проводят только американские лаборатории). Учтите, что регургитация, вызванная расширением пищевода, и нарушение глотания, связанное с дисфункцией надгортанника, могут служить единственными симптомами начальной стадии псевдопаралитической миастении (Shelton, 2002). Выявление антинуклеарных антител проводят у собак, страдающих суставной болью, или при подозрении на аутоиммунный полиартрит (который может сопровождаться дисфагией или регургитацией).

Необходимость в неврологическом обследованиивозникает в следующих случаях:
• При подозрении на наличие очаговых поражений продолговатого мозга, которые могут проявляться дисфагией, атаксией, слабостью конечностей и проприоцептивным дефицитом.
При подозрении на поражение черепных нервов; может возникнуть необходимость в оценке состояние черепных нервов в случаях нарушения глотания, дисфагии/ регургитации и проблемах, связанных с языком, - в первую очередь тестируют функциональное состояние IX (язычно-глоточного), X (блуждающего) и XII (подъязычного) нервов. При нарушениях двигательной активности; она может быть связана с мышечной слабостью, одним из проявлений которой становится дисфагия.

3. Клиническое обследование животных после введения им седативных средств

Использование этих средств бывает необходимым при обследованиях:
• Ротовой полости, глотки, гортани или миндалин (в случае дисфагии).
• Живота, так как это позволяет более эффективно пальпировать брюшную полость у нервозных или страдающих избыточной массой тела животных.
• Аноректальной области, когда пальпация болезненна (при этом часто наблюдают такие клинические проявления болезни, как дисхезия и гематохезия).

4. Терапевтическое тестирование

Определение ответа на опытное проведение лечения может быть ценным в диагностическом плане в следующих случаях:
• При подозрении на наличие паразитозов (обработка животных фенбендазолом или фебанте-лом при гиардиозе, а также инвазиях гельминтов Trichuris и Ascaris).
При подозрении на наличие повышенной чувствительности к корму (применение гидролизат-ных или элиминационных рационов) или непереносимости кормов (назначение рационов, не содержащих лактозу или глютены).
Имейте в виду, что применение антибиотиков не относится к числу терапевтических тестов.

5. Затруднения, наиболее часто возникающие при дополнительных исследованиях

А) Отдаление сроков начала проведения дополнительных тестов
О том, насколько быстро следует провести такие тесты, ветеринарный врач делает вывод на основании информации, полученной при анализе данных анамнеза и результатов клинического обследования. Чем раньше поставлен диагноз, тем выше вероятность того, что будет получен положительный результат лечения. Если пациент находится в тяжёлом состоянии, у него не прекращаются на протяжении 1 -2 недель рвота и понос или проявляются клинические признаки абдоминальной боли, анемии или шока, то имеются все основания не медлить с проведением тестов. Однако эти сроки могут также зависеть от согласия владельца животного.

В) Негативный результат копрологического исследования на наличие паразитов желудочно-кишечного тракта
Отрицательный результат однократно проведенного копрологического исследования не позволяет исключить наличие у животного паразитов. Последних необходимо выявить как можно раньше, но для этого нередко требуются повторные исследования фекалий.

С) Пренебрежение исследованием фекалий в случаях, когда единственным симптомом болезни является рвота
Многие заболевания тонкого отдела кишечника и ободочной кишки могут начинаться с появления рвоты, независимо от того, какую этиологию они имеют - паразитарную, инфекционную или воспалительную. В случае гиардиоза симптоматика включает преимущественно рвоту, а фекалии могут быть лишь умеренно размягчены. Не следует недооценивать важность определения качества фекалий.

D) Оценка биохимического профиля крови животных как «нормального» без исследования содержания протеинов
Нормальный уровень содержания в сыворотке крови общего протеина не должен вызывать успокоения. Гипоальбуминемия может возникать у животных при желудочно-кишечных заболеваниях без гипоглобулинемии. Во всех случаях алиментарных заболеваний при оценке биохимического профиля животных обязательно следует определять содержание общего протеина, альбумина и глобулинов. На основании знания этих параметров клиницист может дифференцировать компенсаторную гипоальбуминемию (к примеру, в случаях лейшманиоза и эрлихиоза) и абсолютную гипопротеинемию, при которой снижается концентрация в крови как альбуминов, так и глобулинов.
Напротив, если установлена гипоальбуминемия, необходимо сопоставить её с результатами ана лиза мочи, чтобы дифференцировать нефротический синдром или печеночную недостаточность от энтеропатии, сопровождающейся потерей белка. Тяжесть последнего заболевания быстро увеличивается, если с запозданием поставлен диагноз и лечение начато, когда концентрация альбумина в сыворотке крови снизилась ниже уровня 20 г/л (2 г/дцл).

Е) Пренебрежение определением ТПИ в случаях, когда предполагается наличие у животного ЭНПЖ и хронического заболевания тонкой кишки
Пренебрежение этим простым тестом может стать причиной неправильной постановки диагноза, неудачного лечения и, как это бывает в тяжелых случаях, значительного ухудшения состояния слизистой оболочки кишечника. Очень легко перепутать ЭНПЖ с энтеритом. Отказ от определения ТПИ может стать причиной безрезультатного проведения повторного терапевтического тестирования на интенсивность образования ферментов поджелудочной железы, что в свою очередь дает основания владельцу животного для отказа от дальнейшего лечения, а врача заставляет впасть в отчаяние.

F) Определение у животных ТПИ при диагностике ЭНПЖ без достаточно продолжительной голодной диеты
Проведение данного теста в течение 6 часов после лишения животного корма часто дает трудно интерпретируемые результаты; рекомендуется выдерживать животных без корма до взятия у них крови для проведения анализа, по меньшей мере, на протяжении 10 часов.

G) Исключение ЭНПЖ на основании получения «нормальных» результатов определения ТПИ
Диагностическим для ЭНПЖ считают снижение титра трипсиноподобного фактора у собак ниже уровня 2 мг/л. Значение этого показателя в пределах от 3,5 до 5 мг/л может указывать на субклиническое течение заболевания поджелудочной железы, например, хронического панкреатита. Позднее, когда титр трипсиноподобного фактора у этих пациентов снизится до 2-3,5 мг/л, ЭНПЖ может прогрессировать. Важно иметь в виду, что в случае получения сомнительного результата теста его надо будет повторить спустя 1 месяц.

Н) Определение ТПИ в случаях подозрения на панкреатит спустя несколько дней после лечения
ТПИ следует определять в пробах крови, взятых у животных в начале болезни, так как этот показатель быстро снижается уже после первого внутривенного введения лекарственных препаратов. В случаях, когда есть основания подозревать наличие у животного панкреатита, соответствующее лечение следует начать как можно раньше, а не ожидать результатов определения иммунореактивности липазы поджелудочной железы. Этот тест, являющийся самым чувствительным методом диагностики панкреатита, проводят в Техасском университете.

I) Завышенная оценка результатов определения концентрации в сыворотке крови кобаламина и фолатов при диагностике кишечных болезней
Довольно легко неправильно интерпретировать результаты определения содержания кобаламина и/или фолатов в сыворотке крови животных. На пример, концентрация кобаламина снижается ниже нормы чаще при ЭНПЖ, чем при интенсивном размножении бактерий в кишечнике. Не у всех собак при кишечных заболеваниях содержание кобаламина и фолатов в сыворотке крови отклоняется от нормальных параметров. Не при всех кишечных болезнях абсорбция из пищеварительного канала витаминов настолько значительно и в течение столь длительного времени понижена, чтобы стать причиной снижения их запасов в организме (Melgarejo, 2002).

J) Выбор схемы лечения лишь на основании результатов бактериологического исследования фекалий и содержимого 12-перстной кишки
Техника взятия проб патологического материала довольно сложна, особенно когда их получают непосредственно из тонкой кишки, поскольку в этом случае необходимы эндоскопия или хирургические манипуляции. Если невозможно непосредственное стерильное взятие проб, результаты бактериологического исследования могут иметь небольшую ценность при выборе схемы лечения.

К) Исключение гепатопатии в случае геморрагической рвоты или мелены, когда активность печеночных ферментов в крови в пределах нормы или только слегка повышена
Определение концентрации в крови желчных кислот может понадобиться для исключения или подтверждения наличия печеночной недостаточности, ответственной за желудочное кровотечение и утрату защитных слоев слизистой оболочки желудка; но определение только биохимических параметров крови может оказаться недостаточным для исключения вовлечения печени в патологический процесс.

L) Выбор лабораторных исследований с учетом породных особенностей животного
Узость мышления может привести клинициста к выбору лабораторных методов исследований на основе принадлежности пациента к той или иной породе. Например, есть тенденция определять ТПИ только у немецких овчарок, концентрацию желчных кислот в крови - только у йоркширских терьеров или карликовых шнауцеров, содержание альбумина в крови - только у собак породы шар-пей.

М) Отсутствие планирования следующего этапа работы с пациентом после проведения терапевтического теста
При проведении терапевтического теста (независимо от того, применяют ли при этом медикаментозные средства или диетотерапию) клиницисту необходимо подготовиться к следующему этапу диагностики болезни на случай, если терапевтический тест не даст ожидаемого результата. При отсутствии планирования своих действий на будущее после первой неудачи можно вновь потерпеть фиаско при смене лекарственного препарата или рациона. Это влечет за собой допол нительные потери времени на постановку диагноза и может стать причиной утраты владельцем доверия к ветеринарному врачу, а также вызовет необходимость проведения в дальнейшем дополнительных лабораторных или инструментальных тестов.

N) Незнание различий у собак и кошек нормальных значений показателей, определяемых лабораторными методами диагностики
При интерпретации результатов анализов крови важно учитывать, что нормальные показатели у собак и кошек неодинаковы; например, низкое содержание в сыворотке крови общего протеина регистрируют при энтероколите у собак, но не у кошек. Клиницист также должен хорошо ориентироваться в том, какие параметры и в каких случаях следует определять у своих пациентов.

Проницательный ветеринарный врач осмотрительно подходит к выбору необходимых дополнительных тестов с тем, чтобы чрезмерно не увеличить время постановки точного диагноза при желудочно-кишечных болезнях. Чтобы корректно пользоваться результатами тестов, следует быть осторожным при их интерпретации.

Методы визуальной диагностики и эндоскопия пищеварительной системы: инструкции по применению

Рвота и понос - часто наблюдаемые у животных неспецифические симптомы. Они не всегда вызываются первичными заболеваниями органов пищеварения и, кроме того, те же саше симптомы могут быть ассоциированы с болезнями, которые сопровождаются поражением различных участков желудочно-кишечного тракта. После того, как проведено общее клиническое обследование пациента и у него определены гематологические, биохимические и серологические параметры, часто возникает необходимость в применении инструментальных диагностических методов, позволяющих получить окончательное представление о природе болезни.

Сейчас доступны многочисленные визуальные методы, приемлемые для диагностики различных болезней пищеварительной системы, в том числе рентгенография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия и компьютерная томография (КГ). Применение каждого из них имеет свои показания.

1. Рентгенографическое исследование

Абдоминальная рентгенография показана в случаях, когда клинические признаки и результаты лабораторных исследований указывают на наличие болезни, вызвавшей поражение органов или структур, находящихся в брюшной полости. К числу признаков, по которым судят о наличии у животных заболеваний желудочно-кишечного тракта в период, пока не получены первые результаты лабораторных исследований, относят регургитацию, рвоту, диарею, тенезмы, анорексию и снижение массы тела. Кроме того, следует помнить, что первичные заболевания желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться и другими неспецифическими клиническими признаками, такими как обнаружение при пальпации брюшной полости новообразований, увеличение органов, боли, растяжения брюшной стенки, а также анемия, лихорадка неизвестной этиологии, полиурия/полидипсия.
Так как все органы брюшной полости дают типичные для мягких тканей и жидкостей затемнения, интерпретация результатов абдоминальной рентгенографии часто бывает сложной и неоднозначной из-за отсутствия достоверных отличий одного органа от других.

Патологические изменения выявляются при рентгенографии только в ситуациях, когда заболевание сопровождается достаточным изменением плотности, величины, формы и положения определенных органов, что делает их непохожими на окружающие структуры.

Некоторые органы между тем характеризуются определённой плотностью содержимого, и поэтому их легко отличить от окружающих структур. В типичных случаях в желудке и петлях кишечника обнаруживают скопления газа, а в ободочной и прямой кишках - фекалии.

Для выявления патологических изменений, не распознаваемых обычной рентгенографией, ее часто проводят после введения животному контрастных веществ перорально или прямую кишку. Однако имейте в виду, что к контрастной рентгенографии следует прибегать только после обычной. Исследование проксимального отдела пищеварительного канала этим методом осуществляют с помощью таких контрастных веществ, как жидкий барий. Основными показаниями для исследования являются желание ветеринарного врача увидеть анатомические изменения органов, проверка на наличие инородных тел (рисунок 1), частичной закупорки (рисунок 2) или установление отклонений от нормы времени прохождения по ним контрастного вещества. Исследования дистального отдела пищеварительного канала (ободочной и прямой кишок) с помощью контрастной рентгенографии проводят значительно реже, отчасти потому, что такая необходимость возникает не часто, но в основном вследствие более легкого и эффективного решения той же задачи с помощью эндоскопии.

Рисунок 1. Рентгенографическая картина инородного тела в желудке (рыболовный крючок).

Рисунок 2а. Контрастная рентгенография: скопление бария вызвало расширение участка подвздошной кишки перед местом, в котором возникла ее непроходимость.
Рисунок 2Ь. Тот же случай, что и на рисунке 2а; во время хирургической операции по иссечению хронической паховой грыжи, с ущемленной петлей подвздошной кишки.

Возможность качественного проведения контрастной рентгенографии и точной интерпретации ее результатов в основном зависит от того, насколько правильно удается подготовить пациента к данной процедуре, ввести ему в нужном объеме контрастное вещество, получить достаточное количество снимков после введения последнего. Следует также учитывать значительные различия у разных собак скорости опорожнения желудка и прохождения контрастного вещества по пищеварительному каналу (Konde, 2003).
Правильно провести контрастную рентгенографию не так уж просто, и для этого часто требуется применение седативных препаратов (особенно нервным собакам). Учтите, что если не удается корректно провести исследование, то и интерпретация его результатов может не принести никакой пользы для постановки диагноза, и даже наоборот, стать причиной диагностической ошибки. Кроме того, седативные препараты (в случае их применения) значительно замедляют время прохождения контрастного вещества по пищеварительному каналу. Поэтому контрастную рентгенографию из ветеринарной практики постепенно вытесняют другие методы исследований, особенно УЗИ.

Для определения перистальтической активности желудка и кишечника недавно предложено проводить контрастную рентгенографию не с жидким барием, а с импрегнированными барием полиэтиленовыми шариками (Robertson, 2000) Эти мелкие шарики имеют различный диаметр и находятся в желатиновых капсулах, которые смешивают с кормом. С помощью такого метода удается выявлять частичный стеноз пищеварительного канала, оценить скорость опорожнения желудка и время прохождения шариками расстояния от ротовой полости до ободочной кишки (Robertson, 2000). Однако ими стали пользоваться не все ветеринарные врачи - автора этих строк также нельзя отнести к приверженцам данного метода. При обследовании брюшной полости рентгенографию всегда следует применять, по меньшей мере, в двух проекциях: прямой (вентро-дорсальной) и боковой (обычно ее проводят животному, уложенному на правый бок). Снимки делают в конце выдоха. Крайне важно знать нормальную рентгенологическую анатомию и (часто упоминаемые, но игнорируемые) морфологические вариации, ассоциированные с положением животного во время исследования.

Перед расшифровкой рентгеновских снимков, на которых, возможно, были зафиксированы изменения и нарушения структуры органов, необходимо оценить, насколько правильно были выбраны экспозиция и позиционирование рентгеновского аппарата. В особых ситуациях правильность позиционирования при рентгенографии в боковой проекции проверяется тем, налагаются ли силуэты поперечно-рёберных отростков поясничных позвонков на изображение крыльев подвздошной кости. Правильное позиционирование в вентро-дорсальной проекции определяют по тому, делят ли изображения остистых отростков тела позвонков на 2 симметричные части.

Наконец, следует помнить о том, что не все органы пищеварения расположены в брюшной полости - имеются в виду глотка и пищевод.

Поэтому полная оценка состояния пищеварительного канала должна быть основана и на результатах рентгенографии шеи и грудной полости (рисунок 3).

Рисунок 3. Большое инородное тело (кость) в пищеводе.

В заключение отметим, что рентгенографическое исследование является быстрым и экономичным методом скрининга состояния желудочно-кишечного тракта. Однако вследствие многочисленных ограничений возможностей простой рентгенографии с ее помощью не всегда удается поставить окончательный диагноз, что диктует необходимость применения дополнительных, более сложных методов диагностики.

2. Ультразвуковое исследование

До недавнего времени УЗИ считали плохим методом исследования желудочно-кишечного тракта: продолжительное нахождение в последнем газов, корма и фекалий, а также низкая четкость отображаемых объектов, присущая ранней ультразвуковой аппаратуре, служили препятствием для точной и полной сонографической оценки состояния органов пищеварения. Однако технический прогресс в комбинации с повышением квалификации персонала лабораторий, проводящего УЗИ, обеспечили получение изображений более высокого качества, что значительно повысило диагностическую ценность ультразвукового сканирования и сделало его одним из наиболее распространенных методов диагностики болезней желудочно-кишечного тракта. Огромное количество публикаций в ветеринарной литературе свидетельствует о том, что УЗИ хорошо справляется с возложенной на него задачей (Penninck, 1990 и 1995; Hudson, 1995). С его помощью очень часто удается четко диагностировать новообразования, инвагинацию подвздошной кишки, воспалительные заболевания и врожденные аномалии развития, а также обнаруживать в органах пищеварения инородные тела. УЗИ имеет много преимуществ по сравнению с другими методами визуальной диагностики:

• не создает биологического риска для проводящего его оператора и пациента;
• позволяет исследовать пациента без применения анестезии и седативных средств;
• дает возможность серийных исследований пациента с минимальной затратой средств;
• позволяет оценивать перистальтическую активность желудка и кишечника, исследовать слои стенок желудка и кишечника, оценить состояние других структур, находящихся в брюшной полости (рисунок 4);
• облегчает получение проб патологического материала для цитологического исследования, снижая до минимума инвазивность биопсии.

Рисунок 4. При УЗИ визуализируются структуры, находящиеся в брюшной полости: на этой фотографии виден увеличенный лимфатический узел.

Основными недостатками УЗИ, ограничивающими его применение для исследования органов пищеварения являются:
• трудность исследования всех участков желудка и кишечника;
• отсутствие патогномоничных ультразвуковых признаков при многих болезнях
• сложность точного определения локализации поражений в кишечнике, обусловленная отсутствием в нем референтных (маркерных) точек;
• наличие в органах пищеварения газов, что ограничивает возможность визуализации внутренних органов, и служит причиной артефактов, которые не позволяют точно оценить состояние стенок кишечника, расположенных ди-стальнее излучателя;
• трудности, связанные с обнаружением и оценкой состояния поджелудочной железы.

УЗИ органов пищеварения необходимо проводить с помощью аппаратуры, обладающей высокой разрешающей способностью и создающей излучение высокой частоты (5-7,5 мГц), что обеспечивает оптимальную визуализацию стенок пищеварительного канала и идентификацию даже небольших его структурных изменений и повреждений. Рекомендуется не кормить животных за 24 часа до начала исследования, чтобы снизить количество газов, перевариваемых масс и фекалий в органах пищеварения. Как отмечалось выше, наличие газов в желудочно-кишечном тракте является основным фактором, ограничивающим применение УЗИ, вследствие получения артефактов и невозможности визуализации пищеварительного канала на всем его протяжении. Один из путей повышения четкости изображения органов пищеварения, получаемого при ультразвуковом сканировании, состоит в смене во время его проведения положения обследуемого животного и перемещении излучателя аппарата с одной стороны тела на другую; легче всего этого достичь посредством применения специального ультразвукового стола с отверстием. Упомянутые манипуляции обеспечивают перемещение газов в дорсальном направлении, что уменьшает количество артефактов, в то время как пищеварительный канал имеет тенденцию опускаться на прилегающую стенку брюшной полости. Другой способ смещения газов в петлях кишечника состоит в легком, но постепенно усиливающемся надавливании на обследуемую область, что обеспечивает смещение газов при стабильном положении исследуемых петель кишечника. Однако такие манипуляции могут вызвать у животных болезненную реакцию, что затрудняет их проведение, а при остром животе их проведение вообще невозможно. Более сложные методы применяют при обследовании желудка. С этой целью, к примеру, маленьким рото-желудочным зондом удаляют из органа воздух, а затем заполняют его водой (Penninck, 1995). Значительно улучшить качество получаемого изображения поможет введение в желудок перед УЗИ контрастной бариевой среды (Hudson, 1995). Однако такие методы редко применяют в клинической практике, отчасти из-за того, что для их осуществления обычно требуется применение седативных препаратов.

Методический стандартный подход к проведению ультразвукового сканирования брюшной полости служит важнейшим условием адекватной оценки состояния пищеварительного канала: все его квадранты должны быть обследованы посредством сканирования в продольном, поперечном и косом направлениях. Этим методом обычно удается оценить состояние пищеварительного канала пациента от желудка до ануса, определяя соответствие его анатомической структуры норме и выявляя патологические изменения. УЗИ пищеварительной системы всегда предусматривает определение складчатости и толщины слизистой оболочки, содержимого органов пищеварения, интенсивности перистальтики и состояния региональных лимфатических узлов. Выявляемая УЗИ слоистость стенок пищеварительного канала имеет постоянные характеристики и соответствует гистологическому строению его органов: перемещаясь от просвета к наружной стенке, последовательно выявляют первую гипоэ-хогенную линию, формирующую границу между просветом и слизистой оболочкой кишечника, затем вторую гипоэхогенную линию, соответствующую слизистой оболочке, третью гиперэхогенную линию подслизистого слоя, четвертую гипоэхогенную линию мышечного слоя и пятую (последнюю) линию серозного и субсерозного слоев. Однако следует отметить, что правильное распознавание всех перечисленных выше слоев зависит от различных факторов, в том числе присутствия в кишечнике газов и другого содержимого. Невозможность идентификации всех слоев стенки кишечника совсем не обязательно означает его патологическое состояние. Толщина слизистой оболочки в различных частях пищеварительного канала неодинакова. В желудке она колеблется от 3 до 5 мм, в тонкой кишке -от 2 до 3 мм, а в толстой кишке составляет 2-3 мм.

С помощью УЗИ можно четко проследить перистальтические движения органов пищеварения. В норме у находящегося в спокойном состоянии животного желудок и 12-перстная кишка совершают их с частотой 4-5 волн в минуту, остальная часть тонкой кишки сокращается с частотой 1 -3 раза в минуту, и, наконец, толстая кишка обычно вообще не проявляет перистальтических движений. В кишечнике при УЗИ обнаруживают 3 типичных субстрата: газ, слизь и жидкость. В то время как присутствие жидкости и слизи облегчает расшифровку получаемого при УЗИ изображения стенок и структур брюшной полости, скопление газов приводит к возникновению гиперэхогенных поверхностей на границе со слизистой оболочкой, которые служат источником так называемых «звучащих» артефактов.

Как упоминалось выше, УЗИ является методом диагностики, обеспечивающим раннюю идентификацию большого количества изменений пищеварительного канала, многие создаваемые им изображения неспецифичны, и для постановки окончательного диагноза часто требуется взятие и исследование биоптатов. Под контролем УЗИ удобно проводить как аспирационную, так и тканевую биопсию с минимальным риском повреждения органов и тканей. Преимущество такого подхода состоит в том, что манипуляции, осуществляемые под контролем УЗИ, малоинвазивны, позволяют получать материал хорошего качества даже из глубоко расположенных участков органов, которые можно было бы достичь только с помощью более сложных и рискованных хирургических манипуляций. В заключение отметим, что УЗИ - эффективный метод обследования желудочно-кишечного тракта. Однако он не может полностью заменить другие визуальные методы диагностики. Поэтому УЗИ следует проводить в комплексе с качественной рентгенографией и эндоскопией; в этом случае УЗИ предоставляет уникальную информацию, которая дополняет показания остальных упомянутых методов диагностики.

3. Эндоскопическое исследование

Эндоскопию первоначально применяли в качестве дополнения к другим апробированным методам диагностики, но в настоящее время она стала наиболее важным способом идентификации заболеваний желудка и кишечника (особенно их подострых и хронических форм).

Эндоскопическое исследование дает возможность выявлять большое количество клинических признаков заболеваний проксимального и дистального отделов пищеварительного канала. В целом, применение эндоскопии особенно показано при персистирующей рвоте (продолжающейся более 3-5 дней и не купирующейся, несмотря на лечение), ее рецидивах, хронической диарее (длящейся без видимых улучшений 2 недели и более, несмотря на медикаментозное лечение и диетотерапию), снижении массы тела, анорексии, тенезмах, наличии крови в рвотных массах или фекалиях (Jones, 1997). С ее помощью удается исключать метаболические, эндокринные и паразитарные болезни, а также патологии, непосредственно не связанные с поражением пищеварительного канала, но при которых могут возникать упомянутые выше симптомы. По этой причине до эндоскопии необходимо проводить лабораторные, рентгенологическое и ультразвуковое исследования.

Преимущество эндоскопии, без сомнения, в том, что она не только обеспечивает возможность визуального исследования поверхности слизистой оболочки (рисунок 7), но также взятия проб тканей для цитологического и гистологического исследований с помощью соответствующих инструментов. С помощью эндоскопии можно исследовать большую часть пищеварительного каната, за исключением тощей кишки и части подвздошной кишки. Пробы тканей берут даже в тех случав, когда не удается обнаружить изменений слизистой оболочки, так как отсутствие макроскопических поражении не исключает наличия структурных изменений и инфильтрационных процессов, которые можно выявить только посредством гистологического исследования. Эндоскопия обеспечивает точную идентификацию таких поражений, как полипы, мелкие язвы и поверхностные эрозии, и установление их локализации, что невозможно сделать посредством рентгенографии и УЗИ. Она также позволяет выявлять изменения и поражения, которые также трудно выявить другими тестами, - такие как дивертикулы, паховая грыжа, пролапсы желудка, пищевода и 12-перстной кишки (рисунок 8). Эндоскопию можно применять при проведении многих терапевтических процедур, которые трудно осуществлять другими способами. К их числу относятся расширение суженных участков пищевода (рисунок 9) и ободочной кишки, извлечение инородных тел из желудка и пищевода (рисунок 10), введение зондов, предназначенных для кормления животных специальными смесями, удаление полипов и других новообразований.

Рисунок 7. Диффузная неровность поверхности слизистой оболочки 12-перстной кишки: при гистологическом исследовании была диагностирована лимфангиэктазия.
Рисунок 8. Дуоденально-желудочный пролапс у собаки, страдающей хронической рвотой.
Рисунок 9. Баллонная дилятация пищевода вследствие его стриктуры.
Рисунок 10. Большое инородное тело (кость) в пищеводе.

Основной недостаток этого метода состоит в необходимости применения общей анестезии, и потому противопоказания к проведению эндоскопии связаны с риском осложнений наркоза. Также следует помнить о том, что эндоскопию нельзя проводить при перфорациях пищеварительного канала.

Сейчас стали доступными многочисленные модели эндоскопов. Они различаются своей пригодностью для исследования проксимального и дистального отделов пищеварительного канала. Наиболее пригодны для данной цели длинные гибкие эндоскопы, головку которых можно двигать в разных направлениях - это необходимо для обследований желудочно-кишечного тракта и получения биоптатов из разных участков исследованных органов. Эндоскоп также должен быть приспособлен для нагнетания воздуха, промывания водой и аспирации газов и жидкостей, что позволяет расширять просвет органов пищеварения и очищать головку инструмента в процессе проведения исследования.
Эндоскопы с наружным диаметром от 8,0 до 9,5 мм можно использовать для обследования большей части пациентов, хотя инструментами с меньшим наружным диаметром (7,8 мм) значительно проще маневрировать в органах пищеварения собак массой тела менее 5 кг.

Необходимо, чтобы угол фронтального осмотра был не менее 100°, а головка эндоскопа должна сдвигаться вверх на 210°, вниз на 90 и в стороны -на 100°. Одной из наиболее важных характеристик эндоскопов является диаметр их рабочего канала, поскольку от него зависит размер щипцов, которые можно использовать для биопсии и, соответственно, качество биоптатов. Рабочий канал диаметром от 2,0 до 2,8 мм позволяет получать пробы тканей удовлетворительного качества; однако такой канал бывает только у самых крупных эндоскопов.

Наконец, длина инструмента служит важным параметром, ограничивающим возможность обсле дования глубоких частей кишечника.

Эндоскопы длиной менее 100 см непригодны, поскольку ими невозможно исследовать 12-перстную кишку у животных средних и крупных размеров. Хотя это и не обязательно, но следует учитывать возможность присоединения к инструменту видеокамеры, с помощью которой можно контролировать все этапы исследования и детально изучить внешний вид слизистой оболочки на мониторе с высоким разрешением.

Кроме того, видеокамера облегчает работу оператора, позволяет выбирать наиболее удобную позицию, обсуждать находки с ассистентами и коллегами, собирать и регистрировать изображения и видеозаписи. Для проведения эндоскопии проксимального и дистального отделов пищеварительного канала пациентов специально готовят. Без такой подготовки невозможно исследовать многие участки пищеварительного канала, в которых находятся корма, желудочный сок, фекалии и (возможно) барийсодержащая контрастная среда. Как уже говорилось выше, одно из основных преимуществ эндоскопии состоит в возможности взятия биоптатов. Для получения качественных проб тканей в достаточном объеме необходимы хорошие инструменты. Используемые щипцы для биопсии должны быть по возможности крупными, но сопоставимыми по размеру с диаметром рабочего канала эндоскопа. Наиболее эффективны щипцы для биопсии с овальными браншами, имеющими отверстия, - ими можно получать пробы тканей с большей глубины, чем щипцами с круглыми браншами; кроме того, наличие в них отверстий предотвращает повреждение биоптатов от сдавливания и деформации. Щипцы с чашечками, имеющими зазубренные края, также хорошо работают.

Биопсию тканей следует проводить каждый раз во время эндоскопии, независимо оттого, выявлены или нет изменения в обследованном участке слизистой оболочки. Сообщалось, что слизистая оболочка кишечника может иметь нормальный внешний вид при многих воспалительных и онкологических процессах, и, наоборот, о том, что при исследовании ткани, имеющей отличающийся от нормы внешний вид, гистологические изменения не удавалось обнаружить почти в 30% случаев. При взятии проб щипцы для биопсии следует направлять перпендикулярно поверхности слизистой оболочки, которую вначале захватывают, а затем тянут инструментом вплоть до отделения пробы от слизистой оболочки. Если щипцы направить не строго перпендикулярно, они могут проскользнуть по ткани, что не позволит получить пригодный для анализа биоптат. Проведение биопсии облегчается, если предварительно из органа удалены газы, так как это позволяет снизить давление в их просвете, что облегчает захват тканей. Из каждого исследуемого органа (желудка, 12-перстной, ободочной и подвздошной кишок) следует брать, по меньшей мере, по 10 проб.

4. Компьютерная томография (КТ)

КТ - отличный метод диагностики абдоминальных заболеваний всех типов у людей Хотя ее редко применяют в ветеринарии, нет причин для того, чтобы она не стала таким же рутинным диагностическим методом, как УЗИ и эндоскопия. Возможности КТ выходят за пределы ограничений для применения рентгенографического исследования:
• Она обладает превосходным низкоконтрастным разрешением (рисунок 12) благодаря сильно коллимированному (ограниченному) рентгеновскому пучку, позволяющему получать изображения поперечных срезов органов и тканей пациента. С помощью специальных детекторов определяют интенсивность излучения, необходимую для прохождения через такие срезы.
• Имеется возможность расширения и удлинения окна для того, чтобы изменить размер изображения и тем самым подобрать необходимую оператору контрастность.
Новые ускоренные варианты КТ, такие как спиральная КГ, позволяют исключительно быстро проводить обследование животных и получать изображения, сделанные в течение короткого периода в конце выдоха. В результате получают трехмерные изображения высокого качества, ко торые можно преобразовывать в многоплановые. Применяют также новые варианты КТ - непрерывный просмотр, КТ-ангиографию, виртуально-реальные изображения и КТ-эндоскопию.
• Полученные таким путем цифровые изображения можно обрабатывать с целью извлечения из них максимальной информации, необходимой для лучшего понимания характера (формы и структуры) поражений.

Рисунок 12а. КТ-сканирование с контрастированием в сагиттальной проекции выявило гладкое очаговое утолщение стенки тощей кишки.
b. Внешний вид поражения,изображенного на рисунке 12а. На основании гистологического исследования диагностировали хорошо дифференцированную аденокарциному.

Пероральное введение животным контрастной среды (например, диатризоата меглумина, разведенного водой в соотношении 1:25) делает непрозрачным пищеварительный канал на всем протяжении. Благодаря этому облегчается дифференциация петель кишечника, заполненных гомогенной жидкостью, от абсцессов и новообразований. Одновременное расширение желудка и кишечника нагнетаемым воздухом в еще большей степени повышает качество получаемых изображений.

Как описано выше, существует большое количество визуальных методов, которые позволяют детально изучать и диагностировать болезни пищеварительной системы. Каждый из этих методов имеет свои специфические показания и недостатки (таблица 1). Точное знание возможностей того или иного визуального диагностического метода, использованного с помощью соответствующего оборудования, необходимо для обоснованного и оптимального применения диагностических ресурсов, доступных в настоящее время ветеринарным специалистам. И наконец, включение таких технологий в определенную стандартную диагностическую процедуру обеспечивает получение максимального объема информации и исключает их применение в ситуациях, когда в этом нет необходимости.

Основные ошибки при лечении болезней органов пищеварения у собак

Хороший клиницист должен подходить к каждому случаю с максимальной объективностью, чтобы найти оптимальное решение возникшей проблемы.
• Если требуется, сразу проведите дополнительные исследования.
• Избегайте назначать несколько последовательных курсов симптоматического лечения; если клинические признаки не исчезают, желательно как можно скорее выяснить этиологию заболевания.
• При назначении длительного курса ясно объясните владельцу необходимость лечения и его ограничения. Сообщите ему о любых возможных побочных эффектах лечения и прогнозе болезни его животного.
• Если необходима корректировка диеты, помните, что пища сама по себе не является лекарством и, следовательно, не может заменить медикаментозного лечения в случаях, когда оно показано.

Медикаментозное лечение болезней органов пищеварения у собак может оказаться сложным. Владелец больного животного ожидает быстрого улучшения состояния и окончательного выздоровления по окончании лечения, особенно если симптомы развивались на протяжении какого-то периода времени и/или общее состояние животного ухудшается.

Основные ошибки при лечении болезней органов пищеварения обусловлены тем, что врач:

1. Не заметил важных клинических признаков.
2.Не назначил дополнительных исследований или ошибся при интерпретации результатов.
3. Не соблюдал определенные правила при назначении лечения.
4. Не взаимодействовал с владельцем в случаях, требующих длительного лечения.

1. Важные клинические признаки и напоминания

Наличие определенных клинических признаков должно немедленно натолкнуть врача на мысль о соответствующих дополнительных исследованиях, которые назначаются в порядке важности. Они необходимы для того, чтобы выяснить причину и воздействовать на нее, а не пытаться просто устранить симптомы. Это всегда должно быть главной целью компетентного врача.

А) При рвоте или диарее
Возможны два сценария:
Если рвота и диарея «острые», присутствие одного или более из нижеописанных признаков является показанием к помещению животного в стационар или немедленному началу исследования для выявления источника проблемы.
• Если животное очень маленькое.
• Если общее состояние животного ухудшается.
• Если у животного обезвоживание, повышенная или пониженная температура, кровавая рвота или мелена.
• Если животное испытывает боль в брюшной полости, у него неконтролируемая рвота или диарея.
• При риске ухудшения состояния или вероятности сопутствующей патологии.

Если рвота или диарея "хроническая", например, клинические признаки присутствуют более недели или повторяются периодически, необходимо провести дополнительные исследования до начала любого лечения.

Клиническое обследование - необходимая часть диагностики. Оно должно быть точным и скрупулезным, так как количество различных дифференциальных диагнозов может быть очень большим. Необходима подробная запись данных анамнеза: снижение массы тела, изменение поведения и/или аппетита - все эти клинические признаки необходимо принимать во внимание.

После того, как вы исключили нарушения обмена веществ и пищеварения, нужно провести ряд дополнительных исследований: общий и биохимический анализы крови, рентген, УЗИ брюшной полости, эндоскопию и др. Последовательность исследований в значительной мере зависит от анамнеза, информации, полученной от владельца, возраста, породы и образа жизни животного. Клинический осмотр и дополнительные исследования необходимо подбирать в каждом отдельном случае. Например, различные эпизоотологи-ческие исследования выявили предрасположен ность определенных пород к карциноме желудка (Estrada, 1997): особенно это относится к бельгийским овчаркам, колли и чау-чау. Если у собаки одной из этих пород рвота не прекращается несколько дней, несмотря на противорвотные средства, показана ранняя гастроскопия.

В) При запоре или примеси крови в кале
У собак запор встречается значительно реже, чем у кошек. По определению, он проявляется более редкой дефекацией с выделением сухого кала или очень малым его объемом. В случае запора следует выяснить, не затруднено ли у животного прохождение каловых масс и получает ли оно сбалансированный рацион (ректальное исследование позволит исключить гиперплазию предстательной железы у кобелей). Дефекация может быть болезненной (дисхезия), что является «сигналом тревоги» для врача.
Гематохезия - это присутствие крови в сформированном кале, который может иметь уменьшенный или нормальный диаметр. Следы крови обычно видны в виде полос или красных пятен, и при их обнаружении ветеринарный врач всегда должен исследовать животное и выяснить, не является ли причиной кровотечения какое-либо повреждение кишечника, и только потом назначать лечение. Колоноскопию проводят после соответствующей подготовки животного; следует осмотреть слизистую оболочку толстой кишки и, если возможно, также илеоцекальную заслонку (Tarns, 1996). При обнаружении каких-либо поражений можно взять биопсию для гистологической диагностики.

Необходимо отметить, что в некоторых случаях злокачественные новообразования сложно отличить от доброкачественных по макроскопической картине (De Novo, 2000).

Опухоли прямой и ободочной кишок могут иметь разнообразный вид. Стоит отметить следующие моменты:
• Полипы на ножке обнаруживаются в дистальном отделе толстой кишки, особенно на участке до 10 см от анального отверстия и в складках на границе анального канала (рисунок 1). Иногда можно увидеть множественные полипы. Часто они доброкачественные, но гистологическое исследование может выявить раковую природу верхушки образования, что требует лучевой терапии. Новообразования в просвете кишечника очень сильно различаются по внешнему виду; они могут иметь различный диаметр, в большей или меньшей степени выступать в просвет, быть хрупкими, кровоточащими или изъязвленными. Прогноз при этом хуже, чем при полипах, так как эти образования имеют кольцевую форму, непролиферативны и делают стенку кишки значительно жестче.

2. Внимательный выбор дополнительных методов исследования и точная интерпретация результатов

Если лечение не дало улучшения, одной из причин может быть отказ от дополнительных исследований или неправильная интерпретация результатов. В этой ситуации всегда следует пересмотреть диагноз. Ниже приведены некоторые примеры.

Не исключайте метаболические причины нарушений пищеварения. При некоторых врожденных аномалиях иногда наблюдаются признаки, которые ошибочно приписывают гастроэнтериту:
• Дисплазия почек у немецких овчарок вызывает раннее развитие почечной недостаточности, но симптомы не всегда специфичны.
• Портокавальные анастомозы у щенков могут проявляться симптомами желудочно-кишечного заболевания; при подозрении на них рекомендуется определить концентрацию желчных кислот в сыворотке до и после кормления.

При подозрении на панкреатит рекомендуется проводить анализ крови на амилазу и липазу ежедневно в течение нескольких дней. Если возможно, отправьте образцы крови в надежную ветеринарную лабораторию.
При клиническом и биохимическом анализе крови собаки с рвотой не забудьте определить электролиты: это позволит исключить тпоадренокортицизм (если нужно, можно также сделать пробу с АКТГ) и необходимо для адекватной инфузионной терапии в период нахождения животного в стационаре.

Если требуется анализ кала на паразитов или микробиологический посев, отдайте образец в надежную ветеринарную лабораторию; иногда для постановки диагноза требуется несколько образцов (например, при исследовании на простейших типа гиардий).
Результаты лабораторных анализов не должны служить поводом к назначению лекарств в избыточном количестве; к сожалению, на практике это случается слишком часто. Например:
1. Диарея грибковой природы очень редка; если в кале обнаруживаются грибы рода Candida, обычно это вторичная инфекция, обусловленная изменением микрофлоры кишечника (например, в результате применения антибиотиков). Не следует назначать противогрибковую терапию без достаточных оснований, особенно если причина диареи не выяснена.
2. Бактериальная диарея, в точном смысле этого понятия, также редка на практике. Многие потенциально патогенные бактерии принадлежат к нормальной микрофлоре кишечника.

Применение антибиотиков может ухудшить ситуацию, а их дача в период диареи без выяснения причины даже противопоказана.

Антибиотики необходимо назначать согласно строгим систематическим правилам (Marks, 2000).
Чаще всего из кишечника выделяют следующие бактерии: Clostridium perfringens или difficile, Escherichia coli, Campylobacter spp, Salmonella и Yersinia enterolitica. Таким образом, рост колоний Е. coli при микробиологическом посеве кала может оказаться нормой и не требует лечения, если колонии не обладают известными характеристиками патогенных штаммов; определить серотип Е. coli не всегда просто. Таким же образом, CI. perfringens выделяют более чем из 80% проб кала как больных, так и клинически здоровых собак.
3. Сальмонеллез в клинической форме очень редок у домашних плотоядных и является причиной диареи менее чем в 2% случаев (Marks, 2000).
Следовательно, точный диагноз бактериальной диареи ставится на основании клинических признаков и эпизоотологических данных, микробиологического посева, а в сомнительных случаях даже полимеразной цепной реакции (ПЦР). Показания к назначению антимикробных препаратов при болезнях органов пищеварения можно свести к следующим случаям:
• Рост колоний патогенных микроорганизмов при микробиологическом посеве в соответствующей эпизоотической обстановке (стоит узнать, есть ли в доме другие животные с аналогичными симптомами, возникшими в то же время).
• Синдром избыточного бактериального роста. Пока неясно, первичен или вторичен этот синдром по своей природе. Фактически избыточный рост бактерий может сопровождать множество хронических болезней органов пищеварения и повторяться периодически, если причина не определена и не устранена. Особенно это относится к экзокринной недостаточности поджелудочной железы и хроническим воспалительным заболеваниям кишечника.
• Гастрит, приводящий и изъязвлению стенок желудочно-кишечного тракта, при ухудшении общего состояния животного (например, при повышении температуры или кровавом поносе). Гастрит, вызванный Helicobacter; в таком случае можно назначить тройную терапию, состоящую из двух антибиотиков и антацидного средства (если это оправдано исходя из клинической кар тины заболевания). Однако небольшой процент собак являются здоровыми носителями этого микроорганизма без каких-либо симптомов поражения пищеварительного канала. Известно, что в организме собак Helicobacter не обладает таким же патогенным потенциалом, как у человека.

Если проводится рентгенологическое исследование, необходимо руководствоваться рентгенологическими константами и правильно укладывать животное. Желательно делать все снимки в двух проекциях, прямой и боковой. Рентген с контрастом требуется в ограниченном числе случаев, и показания для него непрерывно сокращаются благодаря развитию УЗИ и эндоскопии. Но если вы предложили сделать снимок с барием, необходимы логичный систематический подход и оптимальные условия: снимки надо выполнять в соответствующих проекциях через регулярные интервалы и сравнивать получившиеся изображения, просматривая их одновременно (особенно при какой-либо неопределенности в интерпретации результатов).

Ультразвуковое исследование пищеварительного канала при несоответствующих технических условиях может не дать всей информации в пределах возможностей данного метода. Для качественного исследования требуется обученный персонал и хорошее оборудование. Тем не менее, следует знать показания и ограничения этого дополнительного метода исследования, ставшего необходимым рабочим инструментом гастроэнтеролога. Перед исследованием животное по возможности выдерживают 24 часа на голодной диете. Если планируется эндоскопия, ее проводят после УЗИ, иначе попавший внутрь воздух будет мешать проникновению ультразвукового сигнала.

Для визуализации некоторых частей кишечника, особенно области поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а также толстой кишки (из-за газов), необходим большой опыт.
Когда под контролем УЗИ берется биопсия, необходимо учитывать, что ее результаты могут не дать информации о пораженном участке, поскольку УЗИ не всегда позволяет точно определить его местоположение.

Во время эндоскопии, как отмечалось ранее, не следует называть окончательный диагноз до получения результатов гистологического исследования, даже если проблема кажется очевидной. Макроскопическая картина некоторых поражений может ввести в заблуждение, так как в ряде случаев воспаленный участок выглядит как новообразование. Подобным образом можно не заметить диффузную опухолевую инфильтрацию, например, лимфому. Кроме того, эффективность эндоскопии зависит от топографических особенностей, обусловленных размером животного или длиной пищеварительного канала. При взятии биопсии можно случайно отобрать материал за пределами пораженного участка или взятый образец окажется непредставительным. В этой связи заслуживают упоминания три примера:
• При язве желудка следует всегда учитывать возможность ее опухолевой природы (язвы желудка сами по себе у домашних плотоядных животных довольно редки). В биоптате может оказаться лишь некротический или воспалительный материал без каких-либо злокачественных клеток. Поэтому при подозрении на карциному желудка требуется взятие большого количества биоптатов путем эндоскопии. При язвенной и инфильтративной форме карциномы отмечается утолщение большей части стенки. Вероятно, что опухолевые клетки обнаружатся лишь в одном или двух из десяти отобранных образцов.
• При подозрении на лимфому желудочно-кишечного тракта помните, что во многих случаях новообразование сопровождается диффузными воспалительными поражениями.

При новообразовании ободочной или прямой кишок злокачественные опухоли могут возникать спорадически по всей длине кишечника, но не обнаруживаться даже при взятии большого количества биоптатов. В случаях функциональных нарушений или болей в брюшной полости могут быть показаны - при согласии владельца - подробное ультразвуковое исследование или диагностическая лапаротомия.

Рекомендуется тщательно исследовать биоптаты и ткани на границе пораженных участков и при необходимости назначить дополнительное лечение, например, хи-мио- или лучевую терапию.
По всем этим причинам желательно уметь «читать между строк» и не полагаться только на данные гистологического анализа. Кроме того, при отсутствии клинического улучшения в течение нескольких дней ветеринарному врачу следует без колебаний пересмотреть диагноз.

3. Основные принципы медикаментозного лечения и новые диетические подходы

Симптоматическое или этиотропное лечение должно соответствовать определенным критериям, например:
Если последовательные курсы лечения не дали результата, рекомендуется проверить дозировку лекарств; особенно это относится к случаям, когда животное было направлено другим врачом, который и назначил лечение. Не применяйте дозировки лекарств, разработанные для человека, к животным; некоторые препараты назначаются животным в меньшей дозе, в то время как другие - в большей.

Если вы назначаете несколько курсов симптоматического лечения со сходным механизмом действия активных компонентов, их нельзя назначать одновременно. Например, если после назначения метоклопрамида как противорвотного средства состояние животного не улучшилось или даже ухудшилось, маловероятно, что другой про-тиворвотный препарат со сходным механизмом действия окажется эффективен. Кроме того, в такой ситуации нежелательно назначать противо-рвотные средства нового поколения с иным механизмом действия (например, антагонистов серотонина, в частности, одансетрон), так как, скорее всего, они не будут эффективнее первого препарата: на этой стадии необходим окончательный диагноз.

Учитывайте, что ряд препаратов имеет хорошо известные побочные эффекты, на которые нужно указать владельцу; например, метоклопрамид оказывает экстрапирамидный эффект и может приводить к нежелательным изменениям поведения, например, возбуждению или агрессии. Время от времени встречается идиосинкразия, обусловленная индивидуальной непереносимостью у конкретного животного.

Не продолжайте курс лечения, если оно не оказало действия через несколько дней; например, если диарея не прекратилась после применения лоперамида в течение трех или четырех дней, бесполезно назначать это лекарство на длительный срок и ожидать какого-либо улучшения в будущем. При выборе лекарств для человека (у некоторых необходимых препаратов нет ветеринарного эквивалента) желательно напомнить владельцу, что побочные эффекты, перечисленные на упаковке, описаны по результатам исследований на людях, а не собаках; например, салазосульфапиридин, показанный при колите, у человека вызывает многочисленные побочные эффекты, маловероятные у собак.

Начав лечение, врач должен представлять, через какой период времени следует ожидать улучшения или когда надо предпринимать дальнейшие исследования, если симптомы не исчезают. Выбор рациона оказывает огромное влияние на течение болезней органов пищеварения: во время консультации рекомендуется узнать, как кормят животное и проверить, насколько владелец придерживается выбранной диеты; часто выясняется, что названный рацион рассматривается лишь как «основа», к которой добавляются другие компоненты. Желательно объяснить владельцу, что любой назначенный новый корм является дополнением медикаментозного лечения.

Хорошей идеей будет определить разумные временные рамки, в соответствии с которыми следует ожидать улучшения, обычно это несколько дней (а не несколько недель, в отличие, например, от исключающих рационов в дерматологии). Никогда не следует подкреплять веру владельца в то, что лечебная диета способна полностью заменить медикаментозное лечение.

4. При назначении длительного или средней длительности лечения вы должны все обговорить с владельцем

А) Качество последующего наблюдения и терапевтического лечения
При хроническом или инвалидизирующем заболевании, требующем лечения в течение нескольких недель или месяцев (например, опухолях желудка или тяжелых хронических воспалительных заболеваниях) владельцы часто ожидают или требуют многого от врача; рекомендуется предусмотреть способ быстрой связи с лечащим врачом, что позволит им при необходимости получить консультацию или совет. Возможно, потребуются контроль состояния животного по телефону, периодические клинические осмотры, лабораторные анализы и повторные дополнительные исследования. Это в полной мере раскрывает такое понятие, как семейный ветеринарный врач.

В) Лечение хронических заболеваний: важность согласия в схеме лечения
Совершенно необходимо, чтобы назначенное лечение подходило владельцу: он должен быть готов к определенным усилиям и иметь возможность ежедневно выполнять назначения так долго, как это требуется. Для этого надо учитывать ряд параметров, особенно образ жизни и темперамент животного, а также заинтересованность владельца и его возможности. Неуступчивость владельца может создавать сложности при необходимости подготовить собаку к дополнительным исследованиям (голодная диета перед колоноскопией, жидкий корм перед УЗИ или анализом крови и т. п.).

С фармакологической точки зрения не всегда просто контролировать действие слишком большого количества препаратов при их одновременном применении: если возможно, лучше назначать одновременно не более четырех-пяти препаратов.

Если необходима химиотерапия, владелец должен быть полностью осведомлен о возможностях такого лечения. Самое важное здесь - учитывать вероятное «время выживания» животного и ясно объяснить терапевтические ограничения и возможные побочные эффекты препаратов, которые вы собираетесь вводить.

Ряд хронических заболеваний органов пищеварения требует долговременного лечения кортико-стероидами или иммуномодуляторами. Их использование должно быть рациональным и ограниченным, но следует все же обсудить с владельцем возможность оставить их в качестве резерва, чтобы достичь согласия в дальнейшем.
Это же относится к назначению пожизненного лечения при экзокринной недостаточности поджелудочной железы у собак. Так как нельзя достичь полного излечения, улучшение в ответ на терапию может быть нестабильным; вероятны периодические приступы диареи в результате избыточного роста бактерий. Иногда слишком высокая стоимость долговременного лечения, особенно при большом размере собаки, заставляет владельцев выбирать эвтаназию.

Возможность ранней диагностики заболевания зависит от методического подхода, тщательного клинического обследования и внимательного подбора дополнительных диагностических методов. Правильная интерпретация результатов исследований определяет выбор подходящего медикаментозного лечения. Лечение должно назначаться с согласия владельца, которого нужно уведомить о его длительности, стоимости и возможном побочном действии выбранных лекарств. Личные качества и способности врача имеют особое значение при лечении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: очень распространенных у домашних плотоядных.

Наиболее распространенные вопросы и заблуждения

1. Вопросы, которые владельцы задают наиболее часто

А) С какой регулярностью надо давать собаке глистогонное?
Многие владельцы не осведомлены об опасности, которую представляют кишечные паразиты для здоровья собаки (и для их собственного), и считают, что при отсутствии паразитов в кале собаки применять антигельминтные средства нет необходимости. Другая распространенная проблема - неправильное использование антигельминтиков, либо неэффективных против определенных паразитов, либо требующих повторного применения. Интервал между дегельминтизациями варьирует в зависимости от образа жизни животного - охотничьи собаки, добывающие себе пищу и живущие в жарком климате, требуют ежемесячной дегельминтизации, в то время как для маленькой комнатной собачки, редко покидающей пределы гостиной, может быть достаточно двух дегельминтизаций в год, если нет других предрасполагающих факторов (например, переносчиков паразитов, в частности, блох). Во всех случаях назначение универсального антгельминтика, простого в применении и дающегося однократно, будет удобно для владельца, которому нужно подробно объяснить, как часто следует дегельминтизировать собаку. В некоторых случаях рекомендуется периодически делать анализ кала (один или два раза в год) независимо от того, есть ли у собаки какие-либо нарушения стула.

В) Будет ли моя собака болеть всю жизнь? Как долго она будет оставаться в таком состоянии, как сейчас?
К сожалению, многие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта протекают длительно, но это не обязательно означает постоянного плохого самочувствия животного или наличия клинических проявлений, например, диареи; это говорит лишь о том, что собака может снова заболеть в будущем. Это особенно вероятно в случаях, когда владелец не придерживается предписанного режима, или (что более вероятно) прекращает лечение, когда собака почувствовала себя лучше. Тем не менее, многие заболевания удается успешно лечить, позволяя животному жить полноценной жизнью с минимальными неудобствами и дискомфортом, что и следует убедительно доказать владельцу!

С) Какова будет стоимость лечения/диагностики?
Стоимость лечения очень сильно варьирует в зависимости от диагноза. По мере развития ветеринарии вслед за прогрессом в гуманитарной медицине становится возможным успешно лечить многие заболевания животных, считавшиеся неизлечимыми еще несколько лет назад. Однако вопрос может упереться в деньги, тем более что многие заболевания органов пищеварения являются хроническими и могут возобновиться после прекращения лечения или снижения дозы. Лучше дать владельцу точную смету расходов (как за первичный осмотр, так и возможные последующие процедуры) как можно раньше, чтобы он смог запланировать свой бюджет для лечения животного или узнать о возможности более дешевого лечения до того, как будет назначена дорогая схема.

D) Опасен ли длительный прием лекарств для моей собаки?
Часто владельцы интересуются, нужно ли их животным пожизненное лечение. Все препараты, лицензированные для применения в ветеринарии, были одобрены только после всесторонних испытаний на безопасность и эффективность. Даже препараты, не лицензированные для использования в ветеринарной практике, например, многие медицинские препараты, показали свою безопасность для животных. Тем не менее, очень важно уведомить владельца о возможных побочных эффектах любого препарата, который предлагает ветеринарный врач (особенно при длительном применении), а также убедить его, что регулярные осмотры животного (при необходимости в сочетании с лабораторными анализами) помогут распознать любые проблемы, связанные с приемом лекарства, и свести их к минимуму. Это поможет достичь согласия с владельцем - поступление в клинику животного с рецидивом заболевания вследствие прекращения владельцем лечения из-за его уверенности в побочных эффектах может оказаться очень сильным разочарованием. Необходимо заострить внимание владельца на том, что при хронических желудочно-кишечных нарушениях лечение вряд ли будет вреднее самой болезни!

Е) Насколько серьезны меры, которые мне, как владельцу, придется предпринять для лечения собаки?
Обычно лечение болезней органов пищеварения не требует значительного изменения жизненного уклада, как собаки, так и владельца, поэтому надо объяснить последнему, что вероятность проблем в будущем станет меньше, если он готов принять активное участие в лечении. Долговременное лечение желудочно-кишечных расстройств часто ограничивается применением лечебных кормов, исключением лакомств или дачей нужной дозы лекарства в одно и то же время. В некоторых случаях, когда готовность владельца к выполнению назначений кажется сомнительной до такой степени, что это может помешать успеху лечения, необходимо уделить некоторое время обсуждению с ним режима лечения и объяснить возможные препятствия и пути их решения до того, как начинать выбранный курс.

F) Могу ли я давать собаке с воспалительным заболеванием кишечника другую пищу в дополнение к рекомендованной диете?
Это сложная патология. Назначение лечения может сильно варьировать в зависимости от точного диагноза и ее причины, но обычно, если корм помогает собаке справиться с проблемой, лучше не рисковать и его не менять. Разнообразный рацион, которым наслаждаются люди, не имеет такого большого значения для животных; для многих из них важен сам факт, что их кормят, а не то, чем кормят. Таким образом, владелец должен побороть соблазн дать животному что-то новенькое «просто для разнообразия». Это особенно важно для животных с энтероколитами; необходимо объяснить, что новый корм может спровоцировать рецидив заболевания в клинической форме и перед тем, как давать его, владельцу следует посоветоваться с ветеринарным врачом. Но все же лучше будет строго придерживаться рекомендованной диеты для животного и не давать никаких лакомств или других продуктов.

G) Натуральные корма лучше готовых?
Диетология - сложная наука. Производители кормов для животных вкладывают огромные суммы денег в исследования, направленные на создание оптимального рациона для собак и кошек; ответ на этот вопрос будет зависеть, кроме того, от животного. Для рабочей породы лучший рацион -иной, чем для маленькой комнатной собачки. Кроме того, назначение зависит от того, поддается ли заболевание диетотерапии; в этом случае эффективнее, скорее всего, окажется готовый сбалансированный рацион, так как домашний корм наверняка не сбалансирован по всем витаминам, минеральным и питательным веществам. Если бы реакция на приготовленные в домашних условиях корма была лучше, чем на готовые лечебные корма, патология органов пищеварения встречалась бы гораздо реже.

Н) Есть ли риск для других животных и людей в доме (особенно детей)?
Большинство заболеваний домашних животных не опасны для людей; любое заболевание, способное передаваться от животных к человеку, называется зооантропонозом. К основным зооан-тропонозным заболеваниям желудочно-кишечного тракта относятся бактериальные инфекции, например, сальмонеллез или кампилобактериоз. Некоторые паразиты, например, токсокары и лямблии, также способны передаваться от собак к человеку. При лечении животного благоразумным будет соблюдать основные гигиенические меры. В случаях, когда у животного диагностировано заболевание, которое может передаваться людям, следует принять все меры, чтобы свести к минимуму риск заражения, и при необходимости обратиться за советом к врачу.

I) Можете ли вы удалить лимфому у моей собаки?
Лимфома - злокачественная опухоль из лимфо-идной ткани, входящей в состав органов лимфатической системы. Это основная система организма, которая состоит из сообщающихся лимфатических сосудов и лимфатических узлов, проходящих через все тело животного и, следовательно, способных служить путями распространения злокачественных клеток по организму. Таким образом, даже если удалить пораженный лимфатический узел на лапе собаки, опухолевые клетки, скорее всего, уже распространились по всему организму, хотя это может никак не проявляться. В таких ситуациях гораздо лучше медикаментозное лечение, например химиотерапия, часто позволяющая успешно лечить такие опухоли.

J) Почему это не диагностировал мой предыдущий ветеринарный врач?
Такой вопрос часто задают владельцы, направленные в клинику другим ветеринарным врачом или желающие узнать другое мнение. Важно понимать, что диагностировать заболевание на ранней стадии и выяснить, в чем заключается проблема, часто бывает сложно или даже невозможно. Возможно, опухоль не была достаточно крупной, и ее нельзя было увидеть на рентгеновских снимках, или первоначальные анализы крови не выявили аномалий. Не исключено также, что у второго врача лучшее диагностическое оборудование или он является специалистом в какой-то конкретной области, поэтому ему было легче поставить диагноз, в то время как врачи общей практики могут быть недостаточно знакомы с какой-либо из редких болезней. Разумеется, специальные знания и/или хорошее диагностическое оборудование являются двумя основными причинами, когда в сложных случаях животных перенаправляют к узким специалистам, например, гастроэнтерологам.

К) Я боюсь химиотерапии
Многие владельцы пугаются слова «химиотерапия», так как знают - или думают, что знают - о химиотерапии в гуманитарной медицине и ее тяжелых побочных эффектах. Обычно противоопухолевые препараты оказывают меньшее побочное действие на собак, отчасти из-за того, что в медицине они используются в максимальных дозах, чтобы уничтожить опухоль. Ситуация с животными немного другая. Ветеринарные врачи, прежде всего, стремятся добиться ремиссии при сохранении хорошего качества жизни животного и минимальном вредном воздействии. В большинстве случаев химиотерапевтические препараты могут значительно повысить качество жизни животных и продлить ее без таких проблем, как выпадение шерсти или подавление деятельности костного мозга; это необходимо объяснить владельцу при обсуждении возможных схем лечения при новообразованиях. Тем не менее, необходимо быть осведомленным об эффективности и возможных осложнениях при применении этих препаратов и использовать их с осторожностью, как ради благополучия животного, так и человека; важно регулярно контролировать состояние животного и никогда не относиться к химиотерапии легкомысленно.

L) Выживет ли моя собака?
Иногда бывает сложно дать точный прогноз на ранних стадиях болезни или в случаях, когда диагноз предположительный, а не окончательный. Исход болезни зависит от целого ряда факторов. Лучше объяснить владельцу, что при некоторых болезнях органов пищеварения бывает сложно или даже невозможно предсказать, как станет чувствовать себя животное через 6 недель, месяцев или лет. Тем не менее, большинство владельцев будет признательно, если ветеринарный врач даст оценку, даже в виде приблизительных процентных соотношений вероятных исходов, или предостережет их о возможных неудачах или проблемах.

М) У моей собаки запор — что мне делать?
Запором, по определению, называют состояние, при котором перистальтика кишечника замедляется настолько, что кал становится сухим и твердым. Это не относится к случаям, когда время от времени собака испражняется не каждый день. Тем не менее, если запор приобретает хронический характер при отсутствии других клинических признаков, рекомендуется обогатить рацион животного пищевыми волокнами, обеспечить необходимый уровень ежедневной физической активности и снизить массу тела при ее избытке. Однако в определенных случаях может потребоваться лечение:
• При болезненной дефекации
• При примеси крови в кале или выделении крови после дефекации
• При внезапном запоре без каких-либо предпосылок
• При тенезмах (позывах к дефекации)
В таких случаях оправданы диагностические исследования для установления этиологии болезни, особенно колоноскопия.

N) Можно ли давать собаке кости?
Некоторые владельцы полагают, что кости не представляют никакой опасности для собаки, и дают их в течение нескольких лет без каких-либо серьезных проблем. Даже если собака нормально переваривала их в течение длительного периода, всегда остается возможность непредсказуемых осложнений: например, фрагменты костей или хрящей могут застрять в пищеводе, приводя к дисфагии, что потребует немедленной и сложной эндоскопической или хирургической операции по их извлечению.
Следует избегать избытка костей в рационе, так как это может привести к проблемам с дефекацией из-за частично переваренных фрагментов. Иногда кал становится настолько твердым, что не может выйти естественным путем, и его приходится извлекать из прямой кишки под общим наркозом. Безопасно давать лишь очень крупные кости, которые собака не сможет разгрызть и проглотить.

2. Наиболее распространенные вопросы ветеринарных врачей

А) Является ли хирургическое вмешательство последним средством при исследовании животных с болезнями пищеварительной системы?/ Не проводится ли лапаротомия слишком часто?
Для многих врачей общей практики, которым недоступно сложное диагностическое оборудование, например, для эндоскопии или УЗИ, метод диагностической лапаротомии представляется привлекательным. Хотя он инвазивен по своей природе, но дает превосходную возможность осмотреть органы брюшной полости и, возможно, поставить окончательный диагноз и назначить лечение, а также взять образцы для гистологического исследования органов. Тем не менее, важно отметить, что этот метод бесполезен для диагностики многих заболеваний, например, нарушений моторики или всасывания, и при нерациональном использовании является слабой заменой более изящным и менее инвазивным методам. В идеале прежде, чем проводить операцию, врач должен хорошо представлять себе, что он ожидает найти, и всегда выполнять ее методически грамотно и аккуратно. Кроме того, надо отметить, что даже при нормальной макроскопической картине органа всегда следует брать биопсию, например:
• При диарее нужно взять 3 небольших образца ткани (12-перстной, тощей и подвздошной кишки), плюс лимфатического узла (если он увеличен), плюс печени.
• При рвоте, наряду с вышеперечисленным, необходимо взять биопсию из желудка и поджелудочной железы. Образцы ткани толстой кишки на всю толщину стенки надо брать только при сильно выраженных признаках поражения.

В) Насколько распространены синдром раздраженного кишечника и воспалительные заболевания кишечника у собак? Каков наиболее эффективный способ лечения последних?
Как ветеринарные врачи, так и владельцы часто путают синдром раздраженного кишечника и воспалительные заболевания кишечника. Термин «синдром раздраженного кишечника» пришел из гуманитарной медицины и, как полагают, обусловлен различными видами стресса; он может проявляться периодическими приступами диареи без каких-либо признаков поражения кишечника. Воспалительные заболевания кишечника - собирательный термин для различных инфильтративных заболеваний тонкой кишки. Важно подчеркнуть: это просто описание, а не окончательный диагноз. При подозрении на воспалительное заболевание кишечника целесообразно попытаться выяснить, что привело к хроническому воспалению кишечника, взяв биопсию. Как принято полагать, воспалительные заболевания кишечника гораздо шире распространены у собак, чем это казалось вначале; тем не менее, не следует вешать ярлык «воспалительное заболевание кишечника» в каждом случае без дальнейшего исследования. Правильных или неправильных методов лечения этой патологии не существует: оно зависит от различных факторов, например, реакции собаки на первоначальное лечение (в частности, диету или кортикостероиды), способности владельца выполнять лечебные назначения, степени тяжести заболевания и наличия осложнений.

С) Насколько информативно цитологическое исследование прямой кишки?
Цитологическое исследование прямой кишки -простой, но недостаточно распространённый метод исследования животных с болезнями пищеварительной системы; во время ректального исследования врач может соскрести некоторое количество клеток эпителиальной выстилки кишечника пальцем, сделать мазок и покрасить его соответствующим красителем для микроскопического исследования. Хотя во многих случаях никаких аномалий не выявляется, большое количество ней-трофилов или лимфоцитов способно дать ценную информацию и помочь предположить диагноз; тем не менее, для окончательного диагноза может потребоваться более основательная биопсия.

D) Какой анализ кала наиболее информативен?
Для многих ветеринарных врачей анализ капа начинается и заканчивается исследованием на наличие паразитов. Конечно, это неоценимо при таких паразитозах, как гиардиоз, токсоплазмоз и крип-тоспоридиоз. Необходимо также хорошо представлять себе достоверность таких методов - периодическое выделение некоторых паразитов (например, лямблий) делает отрицательный результат неинформативным. Микробиологический посев кала информативен только при выделении известных бактерий-возбудителей кишечных заболеваний, например, сальмонелл или кампилобактера. Очень часто врачи придают слишком большое значение результатам посева, считают нормальные микроорганизмы, указанные в результатах (например, Ecoli), патогенными и назначают антибиотики, когда в них нет необходимости. Другие исследования кала, в частности, на непереваренные гранулы крахмала, мышечные волокна, жировые шарики и скрытую кровь, могут дать важную вспомогательную информацию, но сами по себе обычно недостаточны для постановки диагноза.

Е) Какие анализы крови наиболее информативны?
Биохимический и общий анализы крови могут дать ценную информацию при исследовании животного с патологией органов пищеварения; в частности, это помогает исключить или подтвердить общее заболевание. Определение электролитов сыворотки неоценимо в острых случаях, особенно при необходимости инфузионной терапии (рисунок 3). Показания к более специфическим исследованиям определяются анамнезом, результатами клинического осмотра и других диагностических исследований. Понятно, что исследования на такие заболевания, как экзокринная недостаточность поджелудочной железы и избыточный рост бактерий, специфичны и не являются необходимой частью первичного осмотра в каждом случае. В дополнение следует подчеркнуть: интерпретировать результаты анализов крови следует с учетом каждого конкретного случая и хорошими знаниями нормальных показателей.

F) Насколько информативен рентген при болезнях желудочно-кишечного тракта? Сохранил ли рентген с барием свое значение до настоящего времени?
Обычные рентгеновские снимки очень информативны для диагностики некоторых болезней органов пищеварения. Этот неинвазивный метод удобен для диагностики инородных тел в желудочно-кишечном тракте, хотя нормальный рентгеновский снимок не исключает наличия рентге-нопрозрачного инородного тела. Традиционно для решения данной проблемы использовали рентген с контрастом в сочетании с обычными снимками. Рентген с контрастом сохранил свое значение, поскольку другие методы, например, эндоскопия, не гарантируют обнаружение инородного тела или патологии за пределами просвета ЖКТ. Барий все еще очень широко используется для исследования нарушений моторики в сочетании с флюорографией. Основным недостатком этого метода является то, что врачи часто плохо знакомы с ним и используют его неправильно (неподходящее количество/тип контрастного вещества), что может помешать постановке правильного диагноза.

G) Насколько распространены у собак экзокринная недостаточность поджелудочной железы и избыточный рост бактерий?
И экзокринная недостаточность поджелудочной железы, и избыточный рост бактерий следует рассматривать как дифференциальные диагнозы при хронической диарее у собак, следовательно, в исследование необходимо включить методы их определения. Надо отметить, что во многих случаях избыточный рост микрофлоры проявляется вторично вследствие других патологий кишечника, а не является первичным заболеванием; например, полагают, что в некоторых случаях предрасполагающим фактором может быть экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Интерпретировать результаты исследований, например, определения фолатов/кобаламина, надо с осторожностью, поскольку во многих случаях хроническая диарея многофакторна по своей природе.

Н) Как интерпретировать результаты микробиологического посева и определения чувствительности?
Очень заманчиво рассматривать любые результаты микробиологического исследования как диагноз, считать выделенные бактерии причиной желудочно-кишечного заболевания и назначать лекарства согласно данным определения чувствительности. Однако такой подход может оказаться ошибочным, поскольку многие бактерии, выделяющиеся при микробиологическом исследовании кала, относятся к нормальной микрофлоре кишечника, поэтому применение антибиотиков может нарушить ее баланс и усугубить состояние животного (см. ниже). Лечение соответствующими препаратами оправдано только при обнаружении инфекции, например, сальмонеллеза, кампилобактериоза или гиардий. Если у вас есть сомнения, свяжитесь с лабораторией, проводившей анализ; возможно, полученная информация поможет установить, имеют ли выделенные микроорганизмы клиническое значение.

I) Следует ли ограничить использование антибиотиков только случаями, когда высеваются бактерии, имеющие клиническое значение?
Многие ветеринарные врачи склонны злоупотреблять антибиотиками при лечении заболеваний ЖКТ, например, ошибочно полагая, что диарея у многих собак означает бактериальную инфекцию, или из-за уверенности владельца, что собаке нужны именно эти препараты. Необходимо избегать назначения антибиотиков в качестве симптоматического лечения; неподходящие антибиотики не только позволят заболеванию прогрессировать дальше без необходимых исследований/лечения, но и способны усугубить его течение, например, вызвать рвоту или изменить нормальный состав микрофлоры. Как общее правило, антибиотики следует использовать только при наличии веских свидетельств в пользу их благоприятного действия на животное (это, в свою очередь, требует от врача постановки окончательного диагноза перед тем, как начинать лечение). К исключениям относятся случаи лейкопении, нейтрофилии или шока, когда антибиотики можно использовать в качестве препаратов выбора до того, как будет установлен окончательный диагноз.

J) Через какое время следует пересматривать диагноз, если лечение не помогает?
Это зависит в основном от предположительного диагноза; очень важно, чтобы врач представлял себе период, в течение которого можно ожидать улучшения, и при необходимости обращался к справочной литературе или учебникам. Нежелание врача пересмотреть диагноз после того, как состояние животного не улучшилось, как ожидалось, способно усугубить течение заболевания. Как общее правило, если предполагается, что заболевание острое, улучшение должно наступить быстро (и, соответственно, при отсутствии улучшений случай нужно быстро пересмотреть), а улучшение при лечении хронического заболевания может наступить только через несколько недель. При избыточном росте микрофлоры улучшение может наступить только через 4 недели лечения антибиотиками, а при заболеваниях, связанных с кормлением, может потребоваться до шести недель, чтобы судить об эффективности лечения. Во всех случаях, когда ответ на лечение слабее, чем ожидалось, врач должен удостовериться в правильности выполнения владельцем назначения.

Заблуждения ветеринарных врачей

А) Когда болезнь считается хронической?
Ветеринарные врачи часто разделяют болезни органов пищеварения на острые и хронические, так как исследование, диагнозы и лечения могут значительно варьировать в зависимости от этого. Считается, что любое заболевание, длящееся более двух-трех недель, является хроническим; тем не менее, важно помнить, что нередко заболевания протекают в рецидивирующей форме, поэтому врач всегда должен уточнить у владельца, появились ли эти или подобные признаки заболевания впервые или наблюдались ранее. Владельцы не всегда понимают, что эпизоды заболевания, разделенные периодом в несколько месяцев, и, возможно, сопровождающиеся другими симптомами, могут быть связаны с текущей патологией.

В) Опасны ли для животных кортикостероиды?
Широкое и иногда необдуманное использование глюкокортикоидов для лечения животных и человека на протяжении многих лет внесло свой вклад в общепринятое мнение об исключительной опасности этих препаратов. Несомненно, длительное применение кортикостероидов способно вызвать серьезные побочные эффекты, однако эффективность этих препаратов оправдывает их назначение при необходимости. В идеале, применение кортикостероидов нужно ограничить случаями, когда диагноз точно известен, а не использовать их симптоматически. При болезнях органов пищеварения, если кортикостероиды представляются препаратами выбора, врачу следует применить наиболее подходящий для данного животного, вычислить оптимальную дозу, которая окажет благоприятное действие при наименьшей вероятности нежелательных побочных эффектов. При точном подсчете дозировки, применении препарата через день и периодическом контроле состо яния животного (в сочетании с соответствующей оценкой каких-либо побочных эффектов кортикостероидов) можно гарантировать успешное излечение без неблагоприятных последствий.

С) Нормально ли для животного поедать растения? / Какое значение имеют необычные позы животного?
Независимо от возраста и породы, собаки часто бывают неразборчивыми в еде и проглатывают разнообразные предметы: кости, пластиковые изделия, камни, тряпки и т. п. Владельцы даже склонны считать нормальным то, что животное «чистит желудок» на улице; поэтому при сборе анамнеза следует учитывать, что владелец может не упомянуть рвоту, считая ее не относящейся к заболеванию. Слишком частое поедание растительности (травы или других растений) и даже земли (лизание кирпича, заглатывание камней и т. п.) всегда следует считать патологией, особенно если это происходит несколько раз в неделю. В большинстве случаев такое поведение указывает на боль в желудочно-кишечном тракте. Это же относится и к вынужденным позам животных, которые иногда бывают единственными симптомами поражения ЖКТ, например:
• Животное начинает спать в необычном месте или изменяет позу, в которой обычно спит (например, лежит на спине или, наоборот, на груди, стараясь лечь животом на холодную поверхность).
• Животное принимает нетипичные позы, например, «просящую» (согнутые передние конечности, откидывание головы назад, в то время как задние конечности остаются выпрямленными), проявляет возбуждение, кусает себя за бока и т. п.

В заключение важно оценить эти клинические признаки во время консультации и решить, каково их диагностическое значение, не делая скоропалительного вывода, что их причина связана с проблемами поведения.

D) Диагностическое значение рвоты: может ли вид рвотных масс помочь в выяснении причины болезни?
Вопреки тому, что часто можно встретить в литературе, внешний вид рвотных масс или время возникновения рвоты относительно кормления не всегда позволяет судить о природе патологии. Существуют надежные критерии:
• Неконтролируемая или внезапная рвота, возникающая в любое время в течение дня, позволяет предположить метаболическое нарушение, панкреатит, тяжелый приступ вирусного заболевания, закупорку/нарушение проходимости или перитонит.
• Присутствие непереваренного корма при рвоте через длительное время после кормления свидетельствует в пользу синдрома замедленной эвакуации желудочного содержимого функциональной (парез желудка) или анатомической (дисфункция пилоруса, гипертрофическая гас-тропатия, опухоль проксимальной части пилоруса или двенадцатиперстной кишки, инородное тело и др.) природы, а также о панкреатите.
• Рвота по утрам на голодный желудок может быть обусловлена забросом желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, особенно у мелких пород (бишон-фриз, карликовый пудель, йоркширский терьер, чихуахуа и др.).
• Большой объем рвотных масс часто наблюдается при нарушении проходимости/закупорке ЖКТ или замедленной эвакуации желудочного содержимого.

Однако существует также множество «диагностических ловушек»:
• Владельцы могут не отличить рвоту вскоре после кормления от поздней регургитации (то есть регургитации через некоторое время после приема пищи), поэтому врач собирает неверный анамнез и назначает не те диагностические исследования, которые требуются.
Кровь в рвотных массах может свидетельствовать о первичном заболевании с очень плохим прогнозом (обычно это происходит при опухолевой инфильтрации, приводящей к изъязвле нию желудка). Но такой признак наблюдается и при воспалительных заболеваниях, которые протекают совершенно доброкачественно, например, при хронической лимфоплазмоцитар-ной инфильтрации желудка и двенадцатиперстной кишки.

Некоторые заболевания опухолевой природы сопровождаются неспецифической симптоматикой, которая проявляется поздно. Следовательно, картина карциномы желудка у собак редко бывает патогномоничной: симптомы могут включать извращение аппетита, обильную саливацию (она может быть и не связанной с заболеванием) и рвоту, не связанную с приемом пищи, на ранних стадиях болезни часто содержащую свежую кровь. Такой недостаток специфичности осложняет диагностику; часто окончательный диагноз ставится уже на поздней стадии болезни, когда возможности лечения очень ограничены и вероятное время выживания очень мало.

• Хронические состояния с неполным нарушением проходимости сложно выявить, поэтому они могут представлять собой значительную диагностическую проблему для врача. Например, у некоторых животных симптомы наблюдаются эпизодически, что обычно не вызывает подозрений на наличие инородного тела; симптомы могут включать извращенный аппетит, рвоту, не связанную с кормлением, периодическую диарею тонкокишечного типа и периодические изменения общего состояния от подавленного до нормального и наоборот.
Необходимо подчеркнуть в заключение, что ветеринарный врач должен приложить все усилия, чтобы усовершенствовать диагностический подход, определив надежные критерии и предложив наиболее подходящую для каждого случая последовательность диагностических методов.