КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ (fistulae intestinales ) — изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с другим полым органом.
К. с. известны с древности, однако до середины 19 в. в литературе о них встречались лишь единичные сообщения, что было связано с небольшим числом операций на органах брюшной полости.
Содержание
Классификация
Наиболее простой и удобной считается классификация К. с. предложенная В. А. Оппелем и Н. И. Бобриковой (с нек-рыми добавлениями П. Д. Колченогова и Б. А. Вицына, 1964, 1965). По этой классификации К. с. делят следующим образом: по этиологии — врожденные, приобретенные (лечебные, травматические, прочие); по месту расположения свищевого отверстия — наружные и внутренние; по строению свищевого отверстия и канала — губовидные, трубчатые и переходные; по числу отверстий — одиночные (одноустные, двуустные) и множественные (соседние, отдаленные); по локализации — свищи двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки; по пассажу кишечного содержимого — полные, неполные; по выделяемому экскрету — каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие; по наличию или отсутствию осложнений — неосложненные и осложненные с местными (гнойник, каловая флегмона, дерматит, остеомиелит и т. д.) и общими (истощение, сепсис и пр.) осложнениями.
Этиология
Причины образования К. с. разнообразны. Во время войн значительно возрастает частота К. с. особенно огнестрельного происхождения. В мирное время наиболее частыми причинами формирования К. с. являются воспалительные процессы, злокачественные новообразования, закрытые и открытые повреждения. В ряде случаев К. с. накладываются хирургами с целью разгрузки пищеварительного тракта или введения жидкости и питательных веществ в его просвет (см. Колостомия. Энтеростомия ).
Патологическая физиология
Патол, изменения в организме определяются прежде всего локализацией и осложнениями К. с. Чем выше располагается свищ, тем больше его отрицательное влияние на организм. При этом полные свищи или неполные, но со значительным отделяемым быстрее приводят к выраженным нарушениям в организме. Выделение наружу большого количества жидкости, ферментов, электролитов и неусвоенных пищевых продуктов приводит к прогрессирующему истощению организма. Наибольшие изменения, заключающиеся в прогрессирующей дистрофии, наблюдаются в печени и почках.
При наружных К. с. особенно тонкокишечных, довольно быстро наступает гипопротеинемия с диспротеинемией, проявляющейся гипоальбуминемией, повышением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. В зависимости от высоты свища в той или иной степени нарушается водно-электролитный баланс, особенно быстро наступает гипокалиемия и гиповолемия, которые, в свою очередь, способствуют нарушению электролитного баланса. Эти изменения менее выражены при низких тонкокишечных свищах и свищах толстой кишки. Однако при присоединении к последним гнойно-септических осложнений развиваются явления токсемии, которые также приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с развитием печеночно-почечной недостаточности.
Причиной смерти при К. с. большинство авторов считает потерю пищеварительных соков, электролитов, резкое нарушение белкового обмена, дегидратацию организма.
Клиническая картина
Основной симптом наружного К. с.— выделение из раны химуса, газов или кала. При низких свищах, особенно левой половины толстой кишки, выделения бывают периодическими. Тяжесть клинической картины определяется локализацией свища, количеством выделяемого из него экскрета, а также наличием осложнений. Осложнения К. с. протекают в виде дерматитов, мацерации кожи, образования гнойных полостей, флегмон подкожной и забрюшинной клетчатки, остеомиелитов. Наиболее тяжелое ослож нение — септикопиемия и септицемия (см. Сепсис ).
Диагноз
Предварительное суждение о локализации К. с. можно составить по результатам обычной очистительной клизмы. При расположении К. с. в толстой кишке вода, как правило, выливается через свищевое отверстие наружу. Этого обычно не наблюдается, если свищ исходит из тонкой кишки. Примерное представление о местоположении свища дает также наблюдение за больным после приема пищи. Выделение из свищевого отверстия мало измененных пищевых масс в течение ближайшего часа после еды свидетельствует о наличии дуоденального или высокого тонкокишечного свища. В сомнительных случаях можно дать больному per os р-р метиленового синего, карболен, что облегчает констатацию выделения их из свищевого отверстия. Важную роль в диагностике играет рентгенол. исследование. При высоких свищах тонкой кишки рентгеновское исследование желудка и кишечника, а при толстокишечных свищах ирригоскопия (см.) позволяют достаточно точно определить местоположение свищевого отверстия. При внутренних К. с. рентгенол, исследование кишечника позволяет четко установить направление свищевого хода, а также определить орган, с к-рым сообщается К. с. Важную роль при наружных К. с. играет фистулография (см.), позволяющая не только уточнить локализацию свища, но и определить состояние приводящего и отводящего отделов кишки. Исследование состояния отводящего отдела кишки является обязательным, в первую очередь, при полных свищах, т. к. при длительном существовании К. с. отмечены случаи значительной атрофии и даже облитерации отводящего отдела. Эндоскопические методы исследования, такие, как гастроскопия (см.), дуоденоскопия (см.), интестиноскопия (см.), колоноскопия (см.), имеют значение в основном для диагностики внутренних свищей (напр. желудочно-ободочных), т. к. позволяют уточнить локализацию свищевого отверстия, состояние кишечной стенки, определить выраженность воспалительного процесса или наличие злокачественной опухоли.
Виды кишечных свищей
Врожденные кишечные свищи
Врожденные кишечные свищи возникают в результате нарушения процессов эмбриогенеза на ранних этапах развития плода.
Рис. 1. Схематическое изображение полного тонкокишечного свища: 1 — пупочное кольцо с наружным отверстием свища; 2 — брюшная стенка (дана в разрезе); 3 — незаращенный желточно-кишечный проток (дан в разрезе); 4 — тонкая кишка; 5 — брыжейка тонкой кишки.
Рис. 2. Схематическое изображение неполного тонкокишечного свища: 1 — пупочное кольцо с наружным отверстием свища; 2 — брюшная стенка (дана в разрезе); 3 — незаращенная дистальная часть желточно-кишечного протока (дана в разрезе); 4 — заращенная проксимальная часть желточно-кишечного протока; 5 — тонкая кишка; 6 —брыжейка тонкой кишки.
Тонкокишечные врожденные свищи связаны с нарушением облитерации желточно-кишечного протока (ductus omphaloentericus). В норме запустевание желточно-кишечного протока происходит к 3-му мес. внутриутробной жизни. При нарушении его облитерации возникают полные или неполные тонкокишечные свищи или свищи пупка (рис. 1 и 2).
Полный свищ пупка возникает в тех случаях, когда желточно-кишечный проток остается незаращенным на всем протяжении и просвет подвздошной кишки сообщается с окружающей средой через пупочное кольцо. Внешний вид К. с. довольно характерен и не представляет особых затруднений для диагностики. После отпадения пуповины пупочная рана не закрывается. В области пупочного кольца можно обнаружить слизистую оболочку кишки ярко-красного цвета. Ткани вокруг свища инфильтрированы. При натуживании и крике ребенка возможна эвагинация (выворот) прилегающего отрезка кишки через свищевое отверстие, что может привести к нарушению проходимости кишечника. В сомнительных случаях ценным диагностическим приемом является фистулография. Контрастное вещество через свищ попадает в тонкую кишку. Постоянное истечение кишечного содержимого приводит к мацерации кожи передней брюшной стенки и истощению. Дети отстают в физ. развитии.
Лечение полных свищей пупка только оперативное. Во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) операцию производят сразу по установлении диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении. На дефект кишки накладывают однорядный шов. Прогноз, как правило, благоприятный.
Неполные свищи наблюдаются значительно чаще полных и возникают при нарушении облитерации дистального отдела желточно-кишечного протока.
При неполном К. с. среди необильных грануляций в области пупочной ранки удается обнаружить точечное свищевое отверстие с небольшим серозным или серозно-гнойным отделяемым. Течение таких свищей всегда длительное. Нередко присоединяются вторичные воспалительные явления. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Обычно зонд удается провести на глубину 1—2 см. В сомнительных случаях необходимо произвести фистулографию. Это позволяет уточнить характер свища.
Лечение неполных свищей пупка необходимо начинать с консервативных мероприятий. Целесообразны ежедневные гиг. ванны со слабым р-ром перманганата калия. Пупочную ранку после туалета и обработки спиртом прижигают 5% спиртовым р-ром йода или 10% р-ром нитрата серебра. В результате проведенного консервативного лечения в большинстве случаев неполные свищи самостоятельно закрываются. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении свищевого хода. Операцию целесообразно проводить в возрасте старше 6 мес. Прогноз, как правило, благоприятный.
Толстокишечные врожденные свищи являются следствием аномалий развития аноректальной области (см. Задний проход. Прямая кишка ).
Возникновение толстокишечных врожденных свищей связывают с неполным замыканием вертикальной клоачной перегородки в ранних стадиях эмбрионального развития. В результате этого остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки.
Эти свищи наблюдаются при нормально сформированном заднем проходе, а также при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться в половую систему (влагалище, преддверие влагалища, матку), в мочевую систему (мочевой пузырь, уретру) й в область промежности.
При нормально функционирующем отверстии заднего прохода акт дефекации происходит естественным путем, но при этом каловые массы частично отходят через свищ в тот орган, с к-рым имеется сообщение. У мальчиков свищ чаще всего открывается в мочеиспускательный канал, у девочек — в преддверие влагалища. При наличии соустья между прямой кишкой и мочевым пузырем постоянно отмечается вытекание мутной мочи из-за смешивания ее с калом. Одновременно через мочеиспускательный канал отходят газы. Такие свищи часто протекают тяжело вследствие присоединения восходящей инфекции мочевых путей. При ректовестибулярном свище обычно отмечается недержание жидкого кала и газов. Локализация свища устанавливается при наружном осмотре и наблюдении за актом мочеиспускания. Фистулография окончательно подтверждает диагноз.
Выбор метода лечения и сроки его зависят от вида свища. У больных со свищом в мочевую систему операция показана сразу после рождения и установления диагноза. При свищах в половую систему (у девочек) вопрос о лечении решается индивидуально. Показанием к ранней операции (6—8 мес.) являются упорные запоры, сопровождающиеся интоксикацией и отставанием в физ. развитии. При свище во влагалище или мочевую систему целесообразнее выполнение брюшно-промежностной проктопластики.
Приобретенные кишечные свищи
Приобретенные кишечные свищи образуются в результате осложненного течения острых и хрон, воспалительных процессов в брюшной полости или злокачественных новообразований. Наиболее частыми причинами формирования свищей являются острый аппендицит, перитонит, язвенные процессы в жел.-киш. тракте, гинекол, заболевания. туберкулез кишечника, болезнь Крона. Свищи могут быть также следствием осложнений различных хирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Нередко травмы живота, особенно проникающие ранения, ведут к образованию К. с.
Рис. 3. Наружный губовидный (одноустный) свищ: слизистая оболочка кишки (1) срослась (2) с кожей
Рис. 4. Схематическое изображение полного губовидного свища (в разрезе): 1 — приводящая часть кишки; стрелка указывает направление движения кишечного содержимого; 2 — вершина шпоры (выпячивание задней стенки кишки); 3 — отводящая часть кишки.
При губовидных свищах слизистая оболочка кишки срастается с кожей по всей окружности свищевого отверстия (рис. 3). В губовидном свище различают следующие элементы: отверстие свища, переднюю и заднюю стенки, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Приводящая и отводящая части кишечной трубки у большинства больных с губовидными свищами отделены друг от друга выпячивающейся задней стенкой кишки в виде так наз. шпоры (рис. 4). Шпора может быть подвижной (ложная) и неподвижной (истинная). Первая свободно погружается при надавливании пальцем в просвет кишки. Иногда это происходит и при перемене положения больного. Истинная шпора не вправляется в брюшную полость ни при перемене положения больного, ни при надавливании пальцем из-за фиксации ее рубцами и спайками.
В зависимости от величины угла, под к-рым фиксированы друг к другу приводящие и отводящие колена кишки§ несущей свищ, различают острую и тупую (плоскую) шпоры. Вершина шпоры обращена в свищевое отверстие, основание — к брюшной полости. В образовании шпоры может принимать участие любая стенка кишки. Сформировавшаяся истинная шпора не допускает прохождения кишечного содержимого в дистальный отдел, что приводит к формированию полного К. с.
Рис. 5. Схематическое изображение неполного одноустного губовидного свища (в разрезе): 1 — приводящая часть кишки; 2 — отверстие свища; 3 — отводящая часть кишки; стрелки указывают направление движения кишечного содержимого.
Рис. 6. Схематическое изображение полного двуустного губовидного свища (в разрезе), имеющего широкую плоскую шпору (указана стрелкой).
Рис. 7. Схематическое изображение трубчатого наружного свища (в разрезе): 1 — отверстие свища; 2 — брюшная стенка; 3 — просвет кишки.
При больших свищах может наблюдаться выпячивание приводящего или отводящего отрезков кишки, а на месте такого свища нередко образуется большое грыжевое выпячивание. При полном губовидном свище в отводящем колене наступают атрофические изменения, и свищ в этих случаях характеризуется коротким каналом и широким просветом. Губовидные свищи бывают одноустными (рис. 5) и двуустными, причем двуустные свищи всегда полные (рис. 6).
Трубчатые К. с. (рис. 7) характеризуются наличием канала, выстланного либо рубцовой, либо грануляционной тканью, между наружным отверстием свища и кишечной стенкой. В трубчатом свище, кроме канала, различают наружное и внутреннее отверстие. Трубчатые свищи, как правило, неполные и имеют тенденцию к самостоятельному закрытию.
Выделяют еще переходные формы свищей, когда имеют место признаки губовидного и трубчатого свищей. Д. П. Чухриенко описывает так наз. пиогенные свищи, при которых между внутренним и наружным отверстиями трубчатого свища имеется гнойная полость.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение всегда должно быть комплексным. Лишь неэффективность, а иногда и явная бесперспективность консервативного лечения вынуждает прибегать к операции. Особенно зрительным и настойчивым должно быть консервативное лечение при трубчатых свищах.
Рис. 8. Стеклянные дренажные трубки Пауля различных размеров.
В комплекс его включаются прежде всего мероприятия, направленные на уменьшение или прекращение вытекания кишечного содержимого, на ликвидацию истощения, дегидратации, токсемии, профилактику и ликвидацию раздражающего действия ферментов на окружающие ткани. Для уменьшения или предупреждения выделений из губовидного свища предложены дренажные стеклянные и резиновые трубки, несколько типов обтураторов и заслонок, а также специальные аппараты. Применение дренажных стеклянных трубок типа Пауля (рис. 8), резиновых заслонок и транспортирующих аппаратов целесообразно лишь при высоких тонкокишечных свищах, т. к. густое кишечное содержимое быстро закрывает просвет свища. Обтураторы могут быть применены при губовидных свищах любой локализации, если нет истинной шпоры.
Рис. 9. Схематическое изображение аппарата Макнотона: 1 — приводящее колено кишки, из которого аспирируется содержимое; 2 — стеклянная трубка в свище с отверстиями, с введенным в нее дренажем; 3 — шланг, соединяющий капельницу (4) с сосудом с раствором глюкозы; 5 —стеклянный резервуар для собирания содержимого тонкой кишки; 6 — шланг, соединяющий резервуар с вакуум-аппаратом; 7 - шланг, направляющий кишечное содержимое из резервуара в отводящее колено кишки; 8 — отводящее колено кишки.
Рис. 10. Схематическое изображение некоторых вариантов уменьшения функционирования губовидного свища. Закрытие свища по Рохкинду: 1 — свищ; 2—параллельные дренажные трубки: нижняя в кишке, верхняя на коже.
Рис. 11. Схематическое изображение некоторых вариантов уменьшения функционирования губовидного свища. Закрытие свища резиновой заслонкой-обтуратором: 1 — кишка (поперечное сечение); 2 — свищ; 3— резиновая заслонка (слева — крупным планом), прошитая для упругости тонкой алюминиевой проволокой (4).
Рис. 12. Схематическое изображение некоторых вариантов уменьшения функционирования губовидного свища. Закрытие свища воронкообразным обтуратором, укрепленным зажимом Мура: 1 — свищ; 2 — резиновая воронка; 3— марлевый тампон; 4 — зажим Мура. Стрелками указано движение кишечного содержимого
При свищах тонкой кишки с хорошо выраженной шпорой используются аппараты, аспирирующие кишечное содержимое из приводящего отрезка и транспортирующие их в отводящий отрезок кишки (аппарат Макнотона, рис. 9). И. М. Рохкинд для закрытия просвета кишечного свища использовал резиновые дренажные трубки, к-рыми одновременно оттеснялась шпора и закрывался просвет свища (рис. 10). Хацкелевич (1938) предложил свою модель резиновой заслонки (рис. 11). Прост и удобен в обращении обтуратор, предложенный П. Б. Колченоговым (рис. 12). Автору удалось осуществить полноценную обтурацию у 44,2% больных с губовидными К. с.
Однако разного рода заслонки не нашли широкого применения, т. к. они нередко сдавливают кишечную стенку, что вызывает расстройства ее питания с последующим развитием осложнений.
Для борьбы с мацерацией кожи существуют методы, которые можно разделить на средства механической защиты (обтурация свища) и средства биол, защиты (различные буферные р-ры, присыпки из сухого молока, ацидофильная паста, мясной бульон, мясной сок, мелкие пластины из говяжьего мяса, мази и т. п.). Из мазей рекомендуются паста Лассара, мазь Лауэнштейна (дерматола 4 г, окиси цинка 50 г, крахмала 50 г, ланолина 60 г, льняного масла 36 г) и цинковая мазь. В качестве присыпок применяют также гипс, тальк, древесный уголь, каолин. Возможно создание на коже защитной пленки из резинового клея, растворенного в бензине, из клея БФ-2, БФ-6, ВБК-14. Редко применяют водяные ванны и открытый способ с использованием каркаса с электролампами. Для местного лечения трубчатых К. с. используют метод Поттера: в свищ вводят тонкий резиновый катетер и капельно вливают 0,1 н. р-р соляной к-ты, вместо нее можно использовать и другие буферные р-ры.
При лечении трубчатых свищей толстой кишки больным назначают покой, медикаментозную задержку стула, строгую диету. Пища должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, содержать как можно меньше клетчатки. Питание должно быть дробным (5—6 раз в сутки). При высоких свищах прием per os жидкости должен быть ограничен до 500 мл. Строго разделяют введение жидкой и плотной пищи. В состав суточного рациона входят мясные блюда, жидкие яйца, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, масло сливочное по 20—30 г, белый хлеб, сухари, сухое печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), вермишель, желе, муссы, кисели, витамины. По мере уменьшения и уплотнения выделений добавляют клетчатку в виде нежных овощей, пюре картофельного, морковного, из цветной капусты. Больной должен лежать преимущественно на стороне, противоположной свищу. В таком положении задняя стенка кишки отвисает и кишка становится более проходимой для газов и кала.
При наличии местных воспалительных процессов (инфильтрация, абсцессы, гнойные затеки) необходимо их адекватное дренирование. Наряду с местным лечением должны проводиться мероприятия, направленные на предупреждение истощения и обезвоживания организма. С этой целью вводят внутривенно капельно лекарственные р-ры (5% р-р глюкозы 1—1,5 л, р-р Рингера 1—1,5 л и др.)» витамины, белковые препараты типа казеина, аминопептида, плазмы (см. Парентеральное питание ). Показано также переливание крови.
Неосложненные трубчатые свищи под влиянием общеукрепляющего лечения, соответствующей диеты и местного лечения в значительном числе случаев заживают. Поэтому к оперативному лечению наружных К. с. нужно прибегать не ранее чем через 6—12 мес.
Оперативное лечение
Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные операции. В доасептический период лечение кишечных свищей было в основном консервативным, а редкие операции проводились внебрюшинным методом. При этом большое внимание уделялось устранению шпоры, к-рую считали основной причиной, мешающей заживлению свищей.
Рис. 13. Схематическое изображение некоторых этапов операции закрытия свища по методу Мальгеня—Панаса: 1 — наложение кетгутовых швов на выделенную в виде створок стенку кишки; 2 — Наложен второй ряд шелковых швов. Справа вверху — кишка после наложения швов (дано в разрезе), швы прикрыты тонким кожным лоскутом.
В 1815 г. Г. Дюпюитрен сконструировал инструмент для раздавливания шпоры — энтеротриб. После внедрения в хирургическую практику асептики, антисептики и совершенствования техники операций на кишечнике большое распространение получили внутрибрюшинные методы. Однако некоторые внебрюшинные методы изредка применяются и в совр. клин, практике. Операция Мальгеня — Панаса (рис. 13) показана при небольших свищах, имеющих ложную шпору. Разрез кожи производят на границе слизистой оболочки. Затем проникают в слой между серозной и мышечной оболочками. Для наложения швов без натяжения выделяют, отступя от краев дефекта кишки, участок в 1,5-2 см. После этого края свищевого отверстия освежают. Накладывают кетгутовый узловой либо непрерывный шов через все слои стенки кишки, затем накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов. Брюшную стенку не зашивают.
Рис. 14. Схематическое изображение некоторых этапов операции закрытия свища по способу Сапожкова: 1 — линия кожного разреза, окаймляющего губовидный свищ; 2 — выделение манжетки из слизистой оболочки; 3 — наложение кисетного шва на основание выделенной манжетки; 4 — инвагинация пинцетом культи манжетки в просвет кишки, после чего кисетный шов затягивается и завязывается; 5 — культя инвагинирована, кисетный шов завязан; накладывание швов на мышечную оболочку кишки; справа вверху — кишка после зашивания свища (продольный разрез).
К. П. Сапожков предложил при небольших свищах, имеющих ложную шпору, следующий метод операции (рис. 14). Разрез производят по краю слизистой оболочки свища. Затем по пальцу, введенному в просвет кишки, отделяют слизистую оболочку в виде манжетки высотой 2 см. На основание манжетки накладывают кисетный шов, после чего ее вправляют в просвет кишки и шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой кишки. Кожу не зашивают.
Рис. 15. Схематическое изображение некоторых этапов операции закрытия свища по способу Нелатона—Жаннеля—Рокицкого: 1 —линия кожного разреза, окаймляющего свищевые отверстия приводящего и отводящего отрезков кишки; 2 — отсепарованные края лоскута завернуты эпидермисом внутрь и сшиты над свищевыми отверстиями; 3 — наложен ряд швов на прямые мышцы живота; 4 — наложены кожные швы после подведения: дренажа (указан стрелкой) к мышцам.
Операция Нелатона—Жаннеля—Рокицкого показана при губовидных свищах, имеющих широкую плоскую шпору, а также в тех случаях, когда приводящее и отводящее колена открываются раздельно. Она заключается в использовании лоскутов кожи, которые вворачиваются эпидермисом внутрь и зашиваются (рис. 15). Проходимость кишки восстанавливается за счет трубки, создаваемой из кожных лоскутов. Под кожу вводят дренаж.
Рис. 16. Схематическое изображение некоторых этапов операции внебрюшинного закрытия свища по способу Мельникова (метод «бабочки» ): 1 — линия кожного разреза; 2 — кожные лоскуты погружены в свищ
А. В. Мельников разработал операцию (рис. 16), заключающуюся в том, что по обе стороны свища из кожи и подкожной клетчатки выкраивают два лоскута наподобие крыльев бабочки. Основание лоскутов располагается поперечно к просвету кишки. Ширина основания соответствует поперечнику свища. Лоскуты погружают в глубь свища, чтобы они соприкасались освеженными поверхностями. В результате губовидный свищ превращается в трубчатый и заживает.
Наличие истинной шпоры и обтурации кишечника дистальнее свища является противопоказанием для закрытия свища внебрюшинным способом.
Переходной гранью между внебрюшинными и чрезбрюшинными методами является операция, предложенная Брауном (Н. Braun). Кишечную петлю отсепаровывают вокруг свища по возможности без вскрытия брюшной полости. Приводящий и отводящий отрезки сшивают между собой серо-серозными швами, затем между этими швами и свищом отсекают оба колена и накладывают второй ряд швов. Зашивание полученного т. о. широкого соустья заканчивается наложением двухрядного переднего шва. Зашитую кишечную петлю опускают в рану, и брюшную стенку послойно зашивают наглухо. По данным П. Т. Волкова, внебрюшинным операции дают в среднем 3,7% ближайшей послеоперационной летальности. После подобных операций часто бывают рецидивы (35—40%), что вызывает необходимость повторных операций. В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение внутрибрюшинный операциям.
Внутрибрюшинные методы подразделяются на операции по выключению свища и резекции кишки, несущей свищ.
При выключении кишечной петли, несущей свищ, обходным анастомозом (операция Мезоннева) вдали от свища вскрывают брюшную полость, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз по типу бок в бок. Операцию применяют редко, т. к. она не предупреждает попадания кишечного содержимого в свищ.
Видоизменением этой операции является одностороннее выключение свища, предложенное в 1871 г. Хаккеном (Hacken) и Сенном (N. Senn). Брюшную полость вскрывают вдали от свища, приводящее колено пересекают и его проксимальный конец соединяют с отводящим коленом анастомозом конец в бок. Дистальный отрезок приводящей петли зашивают наглухо. По некоторым данным, после этой операции в 11% случаев свищи не заживают; кроме того, отрицательной стороной данной операции является образование каловых камней в отключенной петле.
Метод двустороннего выключения кишки впервые применил Ф. Тренделенбург в 1875 г. Вдали от свища вскрывают брюшную полость, затем пересекают приводящую и отводящую петли и между ними выше и ниже свища накладывают анастомоз. Концы выключенного участка обрабатывают разными способами: по Тири, один конец (любой) зашивают наглухо и опускают в брюшную полость, другой вшивают в рану брюшной стенки (свищи Тири); по Велле, оба конца вшивают в рану (свищ Веллы); по Холстеду — Германну, концы выключенной кишки вшивают й кольцо; по Бернштейну — оба конца зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.
При плохом оттоке из отключенной кишки возможен прорыв содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Поэтому лучшим способом является способ Веллы как первый этап лечения К. с. Затем производят либо удаление отключенной петли, либо ее демукозацию по Сапожков у. При удовлетворительном состоянии больного эти два этапа выполняют одномоментно. К демукозации (см.) нельзя прибегать при наличии опухолей и воспалительных инфильтратов.
Гаккер (V. Hacker) в 1888 г. предложил операцию двустороннего выключения кишки с эвагинацией обоих концов отключенной петли. Эту операцию впервые выполнил Л. Ф. Леневич (1889). Операцию Гаккера — Леневича производят при подвижных петлях кишечника, имеющих брыжейку, при отсутствии в брюшной полости массивных спаек и при одиночных свищах. В других случаях, когда эвагинация невозможна, выключенные участки кишки вшивают в рану брюшной стенки по Велле и затем удаляют.
Методы краевой резекции кишки, несущей свищ, также различны.
Операция Полано показана при небольших одиночных свищах. Свищ окружают овальным разрезом, после чего вдали от него проникают в брюшную полость. Иссекают весь свищевой ход и отделяют основание свищевого хода с краевой резекцией кишечной стенки. Отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении.
Рис. 17. Схематическое изображение операции Мельникова: 1 — кишечный свищ, окаймленный разрезом; 2 — отверстие в кишке после иссечения краев свища; 3 — наложение первого ряда швов (зашивание одной половины дефекта); 4 — первый ряд швов на одной половине дефекта наложен; 5 — зашитая половина кишки вывернута серозной оболочкой наружу, начинается зашивание второй половины дефекта; 6 — первый ярус швов на дефекте (поперечник кишки значительно увеличился).
При операции Мельникова брюшную полость вскрывают овальным разрезом, освобождая свищ из сращений. Затем кишку выводят в рану и рубцовые края свища иссекают. Дефект в кишечной стенке зашивают в поперечном направлении, накладывая так наз. анастомоз в 3/4 (рис. 17). По мнению автора, такой способ может быть использован при свищах любых размеров. При этом необходимо, чтобы по ту и другую стороны от брыжейки была сохранена полоска кишечной стенки шириной не менее 1,5—2 см.
Рис. 18. Схематическое изображение круговой резекции участка кишки со свищом.
Метод круговой одномоментной резекции кишечной петли (рис. 18), несущей свищ, предложил в 1888 г. Т. Бильрот. Двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекают послойно кожу и подкожную клетчатку. Эти лоскуты зашивают провизорными швами над свищом. Затем рассекают апоневроз и вскрывают брюшную полость. Кишечную петлю, несущую свищ, выводят в рану наружу, чтобы резекцию провести вне брюшной полости. В пределах неизмененной кишки проводят резекцию и проходимость восстанавливают анастомозом конец в конец. При расположении свища на кишечной петле с брыжейкой эта методика дает хорошие результаты.
Рис. 19. Схема круговой резекции петли кишки, несущей свищ, с предварительным наложением анастомоза по типу бок в бок.
Керте (W. Korte) в 1896 г. а затем советский хирург В. М. Мыш разработали круговую резекцию петли кишки, несущей свищ, с предварительным наложением анастомоза по типу бок в бок (рис. 19).
Учитывая особенности толстой кишки, большинство хирургов — сторонников внутрибрюшинных операций производят их в два, а иногда и в три момента. Основоположниками метода поэтапного выполнения операций на толстой кишке в России являются И. И. Греков и A. А. Троянов.
В современных условиях, несмотря на значительные успехи асептики, антисептики и методов обезболивания, одномоментные операции следует применять только при хорошем состоянии больного и неосложненном течении свища. Во всех остальных случаях целесообразнее поэтапные операции.
Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу К. с. осуществляется по общим принципам хирургического лечения заболеваний кишечника (см. Кишечник. Кишечный шов ).
Библиография: Вицын Б. А. Наружные кишечные свищи, Новосибирск, 1965, библиогр.; Греков И. И. К вопросу о лечении каловых свищей, Необычное последствие полного выключения кишки, Рус. врач, т. 2, № 3, с. 92, 1903; Д о-лецкий С Я. Гаврюшов В. В. и Акопян Б.Г. Хирургия новорожденных, с. 161, 194, М. 1976; Колче-н о г о в П. Д. Наружные кишечные свищи и их лечение, М. 1964, библиогр.; Лёнюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 231, М. 1976, библиогр.; Мельников А. В. Клиника и профилактика свищей желудка и кишечника у раненных в брюшную полость, М. 1947; Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника, пер. с польск. М. 1977, библиогр.; Черняховский М. Г. Кишечные свищи и их лечение, Киев, 1893; Чухриенко Д. П. и Белый И. С. Наружные кишечные свищи, Киев, 1975, библиогр.; S eg а г Н. J. Bacon H. E. a. Gennaro A.R. Surgical management of enterocutaneous fistulas of the small intestine and colon, Dis. Colon Rect.,v. 11, p. 69, 1968.
B. Д. Федоров; А. Ф. Дронов (дет, хир.).
