Злокачественные новообразования прямой кишки – С20.
д.м.н. Барсуков Ю.А. к.м.н. Николаев А.В. д.м.н. Перевощиков А.Г. Краткие сведения по анатомии прямой кишки.
Верхняя часть П. к. покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность П. к. Мышечная оболочка П. к. состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.
Более подробную информацию о лечении рака прямой кишки, Вы можете найти в разделе: Рак прямой кишки
Слизистая оболочка П. к. в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В заднепроходном канале образуется 8—10 продольных складок — заднепроходные столбы, основу которых составляет гладкомышечная и соединительная ткань. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, образующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь располагается прямокишечное венозное сплетение, происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки.
Слизистая оболочка П. к. обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.
Кровоснабжение П. к. осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.
Классификация опухолей прямой кишки по гистологическому строению.
В настоящее время в онкологической практике общепринята Международная гистологическая классификация опухолей кишечника ( J.J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Согласно этой классификации все новообразования кишечника, в том числе и опухоли прямой кишки, подразделяются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы.
Опухоли эпителиальной природы.
При микроскопическом (гистологическом) изучении рака прямой кишки самой распространенной нозоологической формой является аденокарцинома (75-80% случаев). В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуется указывать степень её гистологической дифференцировки, которая бывает высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.
На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10-12%), которая характеризуется гиперпродукцией слизи раковыми клетками. Причем, диагноз слизистой аденокарциномы верифицируется в случаях, когда более 50% всей опухоли состоит из «озер» внеклеточной слизи, содержащей ацинарные комплексы раковых клеток.
Следующими гистологическими формами следуют перстневидно-клеточный рак (до 3-4%) и плоскоклеточный рак (до 2%). Выделение перстневидно-клеточного рака основано на особенностях его гистологической структуры (более 50% раковых клеток расположены изолированно и содержат значительное количество внутрицитоплазматической слизи, оттесняющей ядро к периферии клетки).
Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный раки являются редкими нозоологическими формами. Чисто плоскоклеточные раки чаще всего встречаются в переходной зоне между прямой кишкой и анальным каналом. Признаки ороговения, как правило, слабо выражены или вовсе отсутствуют. Для верификации железисто-плоскоклеточных раков необходимы убедительные гистологические признаки их железистой и плоскоклеточной дифференцировки.
Недифференцированный рак – не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, обладает выраженным инфильтративным ростом и ранним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.
Эндокринные опухоли (карциноиды) наиболее часто локализуются в прямой кишке (54% всех случаев), затем следует слепая кишка (20%), сигмовидная (7,5%), ректо-сигмоидный отдел (5,5%), восходящая ободочная кишка (5%). Размеры новообразований, как правило, колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Они имеют вид солитарного узла и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной. Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки формируют широкие полосы, тяжи и ячейки. Иногда они располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новообразований. Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования (обнаружение мелких электронно-плотных гранул) и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромогранин.
Неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли.
Злокачественные опухоли мезенхимальной природы встречаются в толстой кишке примерно от 0,5 до 3% всех новообразований. Наиболее часто они локализуются в прямой и слепой кишке, остальные отделы толстой кишки поражаются реже.
Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от т.н. гастроинтестинальных стромальных опухолей (GISTs ). Этот термин (GIST) используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы. Верификация GISTs основана на использовании иммуногистохимического определения рецептора тирозин киназной активности с-kit онкопротеина (СD 117) и СD-34. Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин. Следует отметить, что около 30% GISTs имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.
Ангиосаркома толстой кишки. Очень редкие опухоли. Чаще всего поражаются прямая и сигмовидная кишки, иногда встречаются более распространенные формы. Могут быть представлены диффузно- инфильтрирующими участками поражения или полиповидными выбуханими стенки кишки. Складки слизистой оболочки в области ангиоматозных конгломератов сглажены, она синюшного цвета.
Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозоологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT типа, менее часто лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишки и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.
Злокачественная неврилеммома (шваннома). Эти опухоли возникают из клеток переневрия мышечного или подслизистого нервных сплетений. Встречаются крайне редко. Представляют собой узловые образования овойдной формы, могут вызывать изъязвление слизистой оболочки. По гистологической картине идентичны неврилемомам периферических нервов.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что морфологическое определение гистологического типа опухолей толстой кишки иногда вызывает объективные трудности у патологоанатома. В подобных случаях следует широко использовать дополнительные морфологические методы исследования, а именно иммуногистохимию и электронную микроскопию.
Рак прямой кишки (злокачественные эпителиальные опухоли).
Рак прямой кишки в структуре онкологических заболеваний составляет 4-6% (14/100000 населения). Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки. В России среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин колоректальный рак составил 8.7%, прочно занимая 3-е место после рака легкого (26.5%) и желудка (14.2%). Среди заболевших женщин соответственно 11.1% вслед за раком молочной железы (18.3%) и кожи (13.7%). Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1.5 раза чаще, чем женщины. Наибольший удельный вес рака обеих локализаций отмечено в возрасте старше 60 лет у мужчин (6.4% и 5.8%) и женщин (9.8% и 7.0%). В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю рака прямой кишки приходится 4.2% у мужчин и 6.1% у женщин.
Классификация рака прямой кишки
Предложено большое количество классификаций колоректального рака.
Следует подчеркнуть, что в зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используется классификация C.E.Dukes (1958), разработанная для рака прямой кишки. Согласно последней учитываются два основных патоморфологических признака, а именно – глубина прорастания опухоли в кишечную стенку и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Так, стадия А- соответствует случаям, в которых рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки; стадия В – опухоль распространяется на окружающие ткани, но метастазы в лимфатических узлах отсутствуют; стадия С – опухоль с любой степенью местного распространения с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Среди отечественных хирургов используется классификация рака прямой кишки, предложенная еще в 1956 году, с разделением на 4 стадии опухолевого процесса. С учетом ряда конкретных уточнений, в отделении проктологии РОНЦ РАМН данная классификация используется в следующем виде:
Iстадия – подвижная опухоль или язва до 2 см в диаметре, растущая в пределах слизистого и подслизистого слоя прямой кишки. Регионарных метастазов нет.
IIстадия – опухоль или язва до 5 см в диаметре, занимающая менее ½ окружности просвета кишки, не выходит за пределы ее стенки (наружного мышечного слоя).
При этом: IIа стадия – без регионарных метастазов, IIб стадия – с наличием регионарных метастазов.
IIIстадия – опухоль или язва более 5 см в диаметре, занимающая более ½ окружности просвета кишки, прорастающая все слои ее стенки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки.
При этом: IIIа стадия – без регионарных метастазов, IIIб стадия – с наличием регионарных метастазов.
IVстадия – обширная, неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани или опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
При этом: IVа стадия – без отдаленных метастазов, IVб стадия – опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.
Широкое распространение получила и Международная классификация рака прямой кишки, предложенная Международным Противораковым Союзом в 1989 году с использованием символов TNM (Tumor, Nodulus, Metastases).
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Тis – преинвазивная карцинома
Т1 – опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки.
Т3 – опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.
Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозы (не прорастают серозу).
Т4 – опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или прорастает висцеральную брюшину (для опухолей ректосигмоидного соединения).
Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
N0 – поражения ренгионарных лимфатических узлов нет
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
М0 – без отдаленных метастазов
М1 – с наличием отдаленных метастазов.
Клиника рака прямой кишки
Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а так же сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:
1. Первичные или местные – обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.
2. Вторичные – обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.
3. Симптомы обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.
4. Общие – вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.
Несмотря на большое разнообразие патогомоничных и специфичных только для рака прямой кишки симптомов нет.
На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные симптомы (первичные) чаще всего выражены не резко, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного и врача. Первичные симптомы – патологические выделения из кишки в виде крови и слизи.
Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличится. Кровь при этом темная, или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах, или выделятся в виде кровяных сгустков.
Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще с сукровичными выделениями либо на более поздних стадиях с примесью гройно-кровянистой жидкости, или гноя со зловонным запахом.
Наличие крови или, что более характерно, крови и слизи в кале больного есть прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии. Наличие у больного геморроя с кровотечениями, острой и хронической анальной трещины, хронического парапроктита и других заболеваний перианальной области, анального канала и прямой кишки со схожей клинической картиной (примесь крови в кале) не может являться противопоказанием для выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций. Следует всегда помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного больного. Такой подход может позволить выявить опухоль на ранней стадии болезни.
С ростом опухоли локальная симптоматика становятся более выраженной – выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако как правило, профузных кровотечений не бывает. Может изменится форма испражнений – лентовидный кал. появляется чувство инородного тела в прямой кишке .
Вторичные симптомы. проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и регидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке локализующемся в интраперитониальной (ректосигмойдный отдел) части прямой кишки преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, влоть до завершенной. Прежде всего это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Без лечения может развиться обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли и как следствие каловый перитонит.
При раке ампулярного отдела прямой кишки завершенная кишечная непроходимость встречается крайне редко. Для этой локализации наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке.
При значительном сужении ампулярного отдела прямой кишки опухолью возникают частые, мучительные позывы на дефекацию - тенезмы, при этом из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями.
При прорастании кишечной стенки опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространятся на заднепроходной канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.
При раке верхнеампулярного и ректосигмойдного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка, при мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина выделение мочи через прямую кишку. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.
В прямой кишке происходит постоянна травматизация опухоли каловыми массами, что в свою очередь может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях рак прямой кишки может осложнится образованием тазового абсцесса, при вскрытии которого могут образоваться свищи: ректо-везикальный, ректо-вагинальный, ректо-промежностный (при локализации опухоли в ампулярном отделе), или абсцесс брюшной полости, перфорация кишки в зоне самой опухоли и как следствие, перитонит (при локализации в ректосигмойдном отделе). Симптомы характерные для перечисленных нозологий в подавляющем большинстве случаев при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными и симптомами обусловленными сужением просвета прямой кишки.
Метастазы рака прямой кишки в печени встречаются наиболее часто, не имеют характерных клинических проявлений, лишь при значительном поражении печени можно видеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.
Общие симптомы - нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.
Диагностика рака прямой кишки
В отличии от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заболевания проводится пальцевое, эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить.
При клиническом обследовании больного раком прямой кишки должны быть решены следующие три задачи: морфологическая верификация опухоли, степень местного распространения опухоли, наличие у больного регионарных и (или) отдаленных метастазов.
Все вышеизложенные методы позволяют судить о степени местного распространения опухоли либо субъективно (пальцевое исследование) на основании собственного опыта, либо косвенно.
С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах применяют дополнительные методы исследования: тарнсабдоминальная ультрозвуковая томография, компьютерная томография, ангиография, лимфография, магнитнорезонансная томография, лапароскопия, пневмопельвиоскопия, информационность которых различна. Одним из самых информативных методов определения глубины опухолевой инвазии стенки кишки и поражения регионарных лимфатических узлов является трансректальное ультразвуковое исследование.
Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колоноскопии. Сущность метода состоит в следующем. После соответствующей подготовки кишечника больного с целью освобождения просвета от каловых масс и введения воздуха в толстую кишку проводится спиральная компьютерная томография брюшной полости. Полученные данные подвергаются компьютерной обработке и выводятся в виде трехмерного изображения просвета кишки. Метод позволяет обнаруживать полипы до 5 мм в диаметре. Недостатками виртуальной колоноскопии являются невозможность воспроизведения текстуры и цвета измененных участков слизистой оболочки, невозможность проведения биопсии, а также ложноположительные результаты в случае задержки каловых масс или коллапса сегмента кишки.
Начиная с середины 70-х годов, ведутся активный поиск и внедрение в практику определения уровня так называемых опухолевых маркеров в сыворотке крови больного. Наиболее известным маркером рака толстой кишки является раковоэмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965г. Как опухолевый маркер он обладает рядом недостатков. Во-первых, РЭА не выявляется у 40% больных колоректальным раком, во-вторых, имеет низкую специфичность, поскольку повышение его уровня выявляется при других злокачественных опухолях и при неопухолевых заболеваниях. Повышение уровня РЭА отмечается в запущенных стадиях опухолевого процесса. Высокий уровень маркера часто выявляется при метастазах в печени, реже при локальном раке. После радикального лечения, уровень РЭА в крови больного, как правило, снижается по отношению к исходному или до нормы. Высокий уровень РЭА после операции является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о нерадикальности проведенного лечения, что сопровождается увеличением вероятности рецидива и уменьшением выживаемости. Систематическое определение РЭА у больных после радикального лечения позволяет выявить рецидив. Повышение уровня РЭА в плазме больного более чем в 2 раза по сравнению с исходным (послеоперационным) или показатель -10 нг/мл может считается сигналом тревоги и требует углубленного обследования больного с целью выявления рецидива.
Еще один широко определяемый маркер — СА-19-9 — имеет прогностическое значение при раке толстой кишки. Если его уровень превышает 37 ед/мл, риск смерти в течение 3 лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых этот показатель отрицательный или более низкий.
Принципиально новым методом является выявление маркеров присутствия в крови опухолевых клеток, что отражает высокую вероятность диссеминации процесса. С этой целью используется непрямая полимеразная цепная реакция, а субстратом может служить мРНК опухолеассоциированного антигена L6 либо карциноэмбрионального гена CGM2. Наибольшей специфичностью обладает L6. Отмечено, что таким способом удастся обнаружить мРНК L6 у 81,65% больных в предоперационном периоде У здоровых лиц выявить мРНК L6 не удается|.
Таким образом универсального маркера способствующего выявлению рака прямой кишки на ранней стадии процесса до настоящего времени не найдено.
Для выявления метастазов в легких выполняется рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, рентгенокомпьютерная томография.
Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах. Компьютерная семиотика и дополнительное контрастирование позволяет отличить опухолевое поражение от других очаговых заболеваний печени. Кроме этого метод позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования и получить материал для цитологического исследования.
Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная ультрозвуковая томография. С ее помощью возможно обнаружить очаги в печени размером до 1 см у 80-85% больных. Метод так же позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования. Кроме того, может быть использован интраоперационно, что значительно увеличивает информативность.
Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.
Значительно облегчить задачу может использование радиоиммунологического метода. Метод основан на избирательном накоплении в опухоли моноклональных антител (МКАТ), меченных '"I, направленных против опухолеассоциированных антигенов, таких как раково-эмбриональный антиген (РЭА). Антитела вводятся больному в течение 2-3 недель перед операцией под прикрытием препаратов йода для защиты щитовидной железы. В дальнейшем, участки повышенного накопления антител (опухолевая ткань), могут быть локализованы с помощью ручного гамма-детектора, что может быть осуществлено интраоперационно (RIGS), эндоскопически (R1GE) либо с помощью иммуносцинтиграфии. В тех участках, где наблюдается повышенный уровень радиоактивности, проводится биопсия и цитологическое или гистологическое исследование. К сожалению, традиционные методы окраски не всегда позволяют обнаружить микрометастазы в RIGS - позитивных тканях. Важным аспектом в применении RIGS является то, что почти в 25% случаев обследование ведет к пересмотру стадии процесса в сторону повышения, что позволяет своевременно изменить тактику ведения этих больных и улучшить отдаленные результаты в группах, отнесенных к I-II стадии .
Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления опухолей, рецидивов, микрометастазов является позитронно-эмиссионная томография (pET). pET позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли. Изучается также возможность использования pET с FDG для оценки операбельности больных с метастазами в печени.
Метод представляет собой разновидность сканирования с использованием меченного радиоактивным изотопом производного глюкозы. Эмиссионное сканирование проводится через 45 мин после внутривенного введения 325 МБк ('"F) флюоро-деоксиглюкозы (FDG). Полученные данные подвергаются обработке с использованием стандартной компьютерной техники. Готовые томограммы выводятся на дисплей в трансаксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях с конечной толщиной слоя около 4 мм. pET имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими методами. Основанный на метаболической активности, метод позволяет дифференцировать жизнеспособную опухолевую ткань от участков фиброза, некроза или рубцовых изменений. Кроме того, он позволяет выявлять опухолевую ткань максимально рано, поскольку метаболическая активность может быть установлена раньше, чем появятся определяемые различными методами структурные изменения.
Комплексное обследование больных раком прямой кишки позволяет уточнить степень распространения опухоли, избрать оптимальный метод лечения, определить объем операции и оценить прогноз.
Лечение больных раком прямой кишки.
При лечении больных раком прямой кишки применяется хирургический, лучевой и лекарственный методы лечения, или их комбиниация. Основными методами являются хирургический и комбинированный. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли в прямой кишке и степени распространения опухолевого процесса.
При локализации опухоли в нижнеампулярном ( 4-7 см) отделе прямой кишки.
При стадии Т1N0M0, выполняются следующие виды операций:
Удаление опухоли, можно трансананальное или эндоскопическое.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
При стадии Т2N0M0, Т3N0M0 выполняются следующие виды операций:
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
При стадии Т4N0M0 выполняются комбинированнные операции:
Брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением или резекцией органов пораженных опухолью.
Эвисцерация малого таза.
При локализации опухоли в среднеампулярном (7-9 см) отделе прямой кишки.
При стадии Т1N0M0, выполняются следующие виды операций:
Удаление опухоли, можно трансананальное или эндоскопическое
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
Чрезрбрюшная (передняя) резекция прямой кишки.
При стадии Т2N0M0, Т3N0M0 выполняются следующие виды операций:
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
Чрезрбрюшная (передняя) резекция прямой кишки.
При стадии Т4N0M0, выполняются комбинированнные операции:
Брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция и чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки с удалением или резекцией органов пораженных опухолью.
Эвисцерация малого таза.
При локализации опухоли в верхнеампулярном (10-12 см) отделе прямой кишки.
При стадии Т1N0M0 выполняются следующие виды операций:
эндоскопическое удаление опухоли.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
Чрезрбрюшная (передняя) резекция прямой кишки.
При стадии Т2N0M0, Т3N0M0 выполняются следующие виды операций:
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки.
Чрезрбрюшная (передняя) резекция прямой кишки.
При стадии Т4N0M0 выполняются комбинированнные операции:
Брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция и чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки с удалением или резекцией органов пораженных опухолью.
Эвисцерация малого таза.
При осложненном течении рака средне и верхнеампулярного отдела прямой кишки не зависимо от стадии опухолевого процесса наряду с выше перечисленными правомочно выполнение обструктивной резекции – операция Гартмана.
Выбор метода лечения.
При стадии Т1N0M0 методом выбора является хирургический.
При стадии Т2N0M0, Т3N0M0. Т1-3N1-2M0 показано комбинированное лечение.
При стадии Т4N0M0. Т4N1M0. Т4N2M0 показано комбинированное или комплексное лечение.
При стадии – Т2N0M0, Т3N0M0. Т1-3N1-2M0 включает предоперационную крупнофракционную лучевую терапию РОД-5 Гр, СОД- 25 Гр, в течении 5-7 дней, с последующей операцией на 1-3 день после окончания лучевой терапии.
При стадии Т4N0M0. Т4N1M0. Т4N2M0 – предоперационная лучевая терапия проводится РОД- 2Гр, СОД- 40 Гр, ежедневно, либо в режиме динамического фракционирования дозы РОД - 2 Гр х 2 раза в день, через 1 день, СОД – 32 Гр, с последующей операцией через 3 - 4 недели после окончания лучевой терапии. Если опухоль удалить не удается в послеоперационном периоде продолжается лучевая терапия РОД – 2 Гр до СОД – 55- 70 Гр.
При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N 1-2) и степени прорастания опухоли (Т2 – Т3) проводится послеоперационная лучевая терапия РОД – 2 Гр до СОД – 30 Гр при проведенном предоперационном облучении или СОД – 60 – 70 Гр за два этапа если предоперационное облучение не было проведено.
При наличии отдаленных метастазов (единичных, солитарных) в одном из органов, общем удовлетворительном состоянии больного и резектабельной опухоли прямой кишки допустимо выполнение операции в вышеуказанном объеме. Иногда одновременно или отсрочено выполняются резекции пораженных метастазами органов.
При множественных метастазах (печень легкие и д.т.) и кишечной непроходимости выполняется колостомия (сигмостомия) в послеоперационном периоде проводится лекарственная терапия (см. химиотерапия).
Прогноз при раке прямой кишки.
Прогноз при раке прямой кишки определяется стадией заболевания, методом лечения и локализацией опухолевого процесса.
При стадии Т1N0M0 после хирургического лечения – прогноз благоприятный. Пятилетний срок переживает более 90% больных.
При стадии Т2N0M0, после комбинированного лечения – 70 – 80% больных переживают 5 лет.
При стадии, Т3N0M0 прогноз сомнительный, после комбинированного лечения – 60 - 65% больных переживают 5 лет, а после хирургического 50 – 55%.
При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах и степени прорастания опухоли Т1-3 прогноз неблагоприятный. При хирургическом лечении 5 лет переживают 25 – 30% больных, при комбинированном 50 – 55%.
При стадии Т4N0-1M0-1 прогноз крайне неблагоприятный. После комбинированного или комплексного лечения 5-ти летняя выживемость не превышает 10 - 15%, а после колостомии медиана выживаемости 10 месяцев.
Профилактика рака прямой кишки.
Если предположить, что раковые опухоли развиваются из доброкачественных, аденоматозных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики колоректального рака. Выявление этих полипов возможно только при тотальной колоноскопии. Учитывая данное обстоятельство, Американское проктологическое общество в 1999 году предложило разделить все население на 3 группы риска:
Группа низкого риска. Сюда входят лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.
Группа среднего риска. Лица того же возраста, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг нужно начинать с 40 лет по вышеуказанной схеме.
Группа высокого риска. Это больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным необходима ежегодная колоноскопия, начиная с 12-14 лет.
Таким образом, только регулярное ознакомление населения с первыми признаками рака прямой кишки, только массовые пробы на скрытую кровь в кале и периодичность выполнения колоноскопии у группы лиц с высоким риском заболевания могут снизить частоту запущенных форм рака этой локализации и увеличить, тем самым, выживаемость больных.
Эндокринные опухоли прямой кишки (карциноиды).
Карциноид [греч. karkinos рак (животное), раковая язва + eidos вид; синоним: аргентаффинома, карциноидная опухоль, нейрокарцинома] — опухоль, структурно напоминающая рак, в части случаев обладающая биологической активностью; относится к группе апудом. Термин «карциноид» впервые предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 г. для обозначения напоминающих карциному доброкачественных опухолей тонкой кишки. В дальнейшем было установлено, что эти опухоли, протекая относительно доброкачественно, обладают способностью метастазировать и нередко приводят к тяжелым осложнениям.
Этот тип опухолей чаще локализуется в дистальном отделе прямой кишки. Карциноиды прямой кишки размером не превышают 1 см в диаметре, не бывают гармональноактивными. Более крупные карциноиды часто бывают злокачественными по своему течению. Особенность карциноида — медленный рост (опухоль длительное время находится как бы в латентном состоянии). Метастазы появляются в поздних стадиях заболевания. Метастазирование опухоли наблюдается примерно в 40% случаев.
Клинически выделяют так называемый нефункционирующий карциноид и функционирующий (с карциноидным синдромом). Нефункционирующий карциноид, может долгое время протекать бессимптомно. Лишь в поздних стадиях могут появиться боли, развиться в зависимости от локализации патологического процесса непроходимость кишечника, перитонит, кровотечение, ателектаз легкого. Карциноидный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных, обычно в тех случаях, когда имеются метастазы. Он обусловлен выделением клетками опухоли биологически активных веществ — серотонина, гистамина, кининов. Карциноидный синдром проявляется приливами в виде диффузной или пятнистой гиперемии кожи лица и верхней половины туловища, сопровождающейся чувством жара, иногда тахикардией, падением АД. Такие вазомоторные приступы возникают спонтанно или в связи с приемом алкоголя, пищи, стрессовыми ситуациями. Они бывают кратковременными или продолжаются несколько дней, могут протекать, со спастическими болями в животе, поносом, одышкой, психомоторным возбуждением. При длительном течении процесса у больных появляются телеангиэктазии и пигментация кожи, наблюдаются поражение эндокарда клапанов сердца (трехстворчатого и легочного ствола), явления бронхоспазма, эктерит.
Диагностика карцинойда, особенно при небольших размерах опухоли, затруднительна. Нефункционирующий карциноид в ранней стадии чаще всего бывает случайной находкой при обследовании или операции; в далеко зашедших случаях диагностика так же, как и при других опухолях, основывается на данных клинической картины, лабораторного и инструментального исследований.
Лечение оперативное в том же объеме, что и при раковой опухоли. При значительной величине опухоли и даже наличии обширных метастазов рекомендуется удаление первичного очага и (по возможности) метастатических узлов, что дает возможность уменьшить клинические проявления. Химиотерапевтические средства, как правило, не эффективны. Прогноз при отсутствии метастазов относительно благоприятный.
Неэпителиальные злокачественные новообразования прямой кишки.
Злокачественные опухоли прямой кишки мезенхимальной природы на поздних стадиях по клинической картине не отличаются от рака прямой кишки (см.рак прямой кишки). На ранних стадиях чаще всего протекают бессимптомно и являются случайными находками. Характерным признаком всех мезенхимальных опухолей прямой кишки является подслизистый рост. В запущенных случаях происходит изъязвление слизистой прямой кишки над опухолью. На ранних стадиях - поражение слизистой оболочки не наблюдается. Дифференциальная диагностика затруднена. Желательна морфологическая диагностика на предоперационном этапе. Злокачественный характер роста опухоли, как правило, устанавливается после ее тотального удаления и морфогистохимического исследования. Объем операции как при раке прямой кишки. После гистологического исследования удаленной опухоли в ряде случаев (GIST – опухоли, леймиосаркома) лечение может быть дополнено химотерапией. Прогноз при злокачественных мезенхимальных опухолях прямой кишки зависит от стадии.
Меланома (см меланома анального канала)
Злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения – С 19.
Согласно международной классификации по морфологическому строению злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения такие же, как опухоли прямой кишки. (См. прямая кишка.)
Первичные симптомы опухолей ректосигмойдного отдела ни чем не отличаются от симптомов опухолей прямой кишки. При запущенных формах рака достаточно быстро нарастают симптомы кишечной непроходимости. (см. клиника рака прямой кишки). Комплекс диагностических мероприятий клиническая классификация опухолей, не отличается от таковых при раке прямой кишки. см. диагностика и классификация рака прямой кишки. Принципы лечения, прогноз, и профилактика злокачественных новообразований ректосигмоидного соединения такие же, как при злокачественных новообразованиях верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Карцинома in situ D01. 0-3. (ободочной, ректосигмойдного соединения, прямой кишки).
Солитарные аденомы являются факультативным, а диффузный аденоматоз облигатным предраковым заболеванием. Многочисленными исследователями было установлено, что аденогенные раки (аденокарциномы) чаще всего выявляются в крупных аденомах ворсинчатого типа, имеющих гистологические признаки тяжелой дисплазии эпителия.
С морфологической точки зрения дифференциальная диагностика аденом с тяжелой (значительной) дисплазией эпителия и фокусов так называемого, «раннего рака», не распространяющегося за пределы мышечной пластинки слизистой оболочки, вызывают объективные трудности в интерпретации диагноза. Среди тубулярных аденом переход в рак встречается в 0,7% наблюдений, тубулярно-ворсинчатых в 2,8%, а ворсинчатых аденомах от 27,8% до 41% случаев.
Получивший в последнее время широкое использование термин дисплазия рассматривается большинством патологов и клиницистов как признак предракового изменения эпителия. Ведущие отечественные онкоморфологи (Краевский Н.А. Смольянинников А.В. Франк Г.А. 1984) под термином дисплазия подразумевают комплекс морфологических нарушений дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистологической структуры, без инвазии базальной мемебраны и возможнстью обратного развития. Для толстой кишки благодаря работам коллектива авторов под руководством B.C.Мorson (1978) разработаны три степени дисплазии эпителия: I - слабая, II-умеренная, III-значительная. Представляет определенный интерес система морфологических критериев дисплазии эпителия в аденомах, предложенная I.C.Talbot и A.B.price (1987).
Таблица: Гистологические признаки степени дисплазии аденом.
Однако, наибольшие сложности морфологической верификации диагноза возникают при постановке диагноза карциномы in situ, т.е. преинвазивного рака. Некоторые авторы предлагают значительную степень дисплазии относить в группу рака in situ. Следует подчеркнуть, что до сих пор не разработаны четкие и абсолютные критерии, по которым стало бы возможно проводить дифференциальную диагностику между тяжелой дисплазией и раком in situ.
В данной проблеме существует много субъективизма со стороны различных патологоанатомов и национальных онкоморфологических школ. Так, например, согласно Британской классификации под тяжелой дисплазией рассматривают такие морфологические находки, которые американские патологи называют “карциномой in situ”. Существует значительное несоответствие диагнозов при оценке подобных изменений со стороны западных (западноеврепейцы и американцы) и японских специалистов. Последние ставят диагноз аденокарциномы in situ в тех случаях, где западные патологи высказываются в пользу тяжелой дисплазии эпителия, аргументируя это отсутствием признаков инвазивного роста.
Согласно «Гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ, №15 » следует, что в аденомах могут встречаться фокусы железистой пролиферации с признаками выраженной клеточной атипии. Подобные изменения при отсутствии инвазии собственной пластинки (lamina propria) трактуются как неинвазивный рак (non-invasive carcinoma) или рак in situ. Инвазивный рак в кишечной аденоме следует диагностировать по мнению экспертов ВОЗ только в случае прорастания собственного мышечного слоя слизистой оболочки.
В плане дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного характера процесса в аденомах следует отметить т.н. псевдокарциноматозную инвазию, которая обусловлена перемещением аденоматозной ткани в подслизистый слой. Считают, что подобный феномен обусловлен повторяющимся перекрутом ножки полипа, возникающими кровоизлияниями и может имитировать инвазивный рак.
Одним из оптимальных подходов к решению этой и других диагностических проблем является оценка пролиферативной активности опухолевых клеток. Предлагаются различные морфологические методики, начиная с обычного подсчета количества митозов на гистологических срезах и заканчивая гистохимическим и иммуногистохимическим определением антигенов, специфичных различным фазам клеточного цикла. Наиболее перспективными и широко используемыми в настоящее время маркерами являются Ki-67 и антиген ядер пролиферирующих клеток (pCNA).
Благодаря использованию гистохимического метода серебрения областей ядрышковых организаторов в новообразованиях толстой кишки (Турбин Д.А. и соавт.,1998) стало возможным достоверно и однозначно провести дифференциальную диагностику в 88,9% спорных случаев аденом с тяжелой дисплазией эпителия и аденокарцином in situ.
Таким образом, верификация диагноза в подобных наблюдениях должна быть основана на использовании комплекса современных морфологических методов, включающих гистохимию, иммуногистохимию и морфометрическое исследование.
Клиника, диагностика, лечение – см. аденомы.
Доброкачественные новообразования прямой кишки. D12. 7-8.
В соответствии с Международой гистологической классификацией 1989 года доброкачественные опухоли ободочной и прямой кишки подразделяются на опухоли эпителиальной и неэптелиальной природы.
Аденома (adenoma; греч. adēn железа + -ōma) — доброкачественная опухоль возникающая из железистого эпителия. Может развиться в любом органе, где имеется железистый эпителий, при этом своеобразие строения органа нередко получает отражение и в структуре развивающейся в ней А. Опухоль бывает одиночной или множественной. А. обладают экспансивным (экзофитным или эндофитным) ростом.
Макроскопически А. имеет вид полипа на тонкой ножке или на широком основании (аденоматозный полип). Микроскопически А. состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы. Эпителий в А. нередко сохраняет способность продуцировать характерный для данного органа секрет. В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают несколько видов аденом: тубулярную, ворсинчатую и тубулярно-ворсинчатую. К тубулярным аденомамам относят такие опухоли, в которых железистая ткань составляет 75-80%. если такой же процент составляет ворсины, то новообразование классифицируется как ворсинчатая аденома. Опухоли без заметного преобладания желез или ворсин относят к железисто-ворсинчатым аденомам.
Тубулярная аденома составляет около 60 % всех удаленных аденомм. Малигнизация выявляется редко (0,2 – 2%), особенно низок этот процент в аденомах диаметром менее 0,5 см. второе место после тубулярных аденом занимает тубулярно-ворсинчатая аденома. Малигнизация в группе состовояет около 10%. Ворсинчатая аденома в подавляющем большинстве случаев диаметром более 1 см. малигнизация встречается от 24 до 60%.
Клинические проявления одиночных полипов крайне скудны (чаще протекают безсимптомпно). Среди наиболее часто встречающихся клиническим признаков ведущее место занимают патологические выделения: кровь и слизь в кале. Основные методы диагностики полипов прямой кишки пальцевое исследование и ректороманоскопя ( ирригоскопия, колоноскопия – для полипов ободочной кишки).
Принцип лечения больных с аденоматозными полипами прямой (ободочной) кишки один – все обнаруженные полипы следует удалять. При локализации в нижних отделах прямой кишки, выполняется трансанальное иссечение, или электрокоогуляция через ректоскоп. При более высоко расположенных полипах прямой и ободочной кишки – электрокоогуляция через колоноскоп. В каждом случае необходимо тотальное гистологическое исследование удаленного полипа толстой кишки (см. карцинома in situ). Прогноз после удаления полипа благоприятный.
Аденоматоз. Под этим термином в Международной классификации описывают семейный диффузный полипоз, а в отечественной литературе укоренился термин «диффузный полипоз толстой кишки». Это заболевание, обычно наследственное, поражающее лиц молодого возраста, характеризуется наличием очень большого числа аденом (от нескольких сотен до нескольких тысяч). Диффузный полипоз (аденоматоз) относится к группе облигатного предрака, малигнизация в 50-80% случаев.
Симптомы диффузного полипоза очень характерны и диагностика его не трудна. Наследственный и семейный анамнез, молодой возраст больных, жалобы на понос со слизью и кровью, боли в животе, похудание, выраженная анемия, наличие множественных полипов в прямой кишке, выявляющихся при пальцевом исследовании и эндоскопии, характерная рентгенологическая картина при ирригоскопии позволяют легко диагностировать это заболевание. Отсутствие признаков малигнизации полипов, взятых для гистологического исследования, вовсе не свидетельствует о доброкачественности всего процесса. Только проведя исследование многих полипов после удаления пораженной кишки можно судить о степени малигнизации образований.
Лечение диффузного полипоза только хирургическое. Производят по возможности одномоментное удаление всей пораженной полипами толстой кишки, с сохранением тех ее участков, которые могут быть санированы, и за которыми после операции можно осуществлять постоянное эндоскопическое наблюдение.
