Ишемический колит — один из вариантов клинического проявления нарушенной проходимости артерий брыжейки, питающих толстый кишечник. Говорить о распространенности заболевания сложно, поскольку оно присуще людям пожилого и старческого возраста, имеющим множество других болезней.
Появились наблюдения о случаях заболевания в период с 40 лет. Врачи считают, что это связано с изменением питания (консерванты, острые добавки, различные диеты).
Тяжелые формы выявляются на операции при осмотре кишечника или на аутопсии. Чтобы понять вызываемые ишемией изменения, остановимся на специфичных анатомических и физиологических признаках кишечника.
Особенности анатомии
Толстая кишка имеет длину до 1,5 м, она начинается в проекции над правой паховой областью со слепой кишки. Затем направляется вертикально вверх к печени (восходящая), поперечно-ободочный отдел лежит горизонтально под диафрагмой. Спуск идет с илеоцекального (селезеночного) угла нисходящим отделом, который переходит в сигмовидную и прямую кишку.
Диаметр на всем протяжении изменяется от 5 до 8 см. Для прохождения содержимого важны 3 изгиба:
На всем протяжении в стенке имеются фиброзно-мышечные тяжи, вызывающие сократительные движения. Между ними складчатые выпячивания, имеющие менее сильные циркулярные мышцы, но позволяющие растягиваться.
Стенка состоит из нескольких слоев:
- слизистая оболочка;
- подслизистый;
- двух мышечных — внутри из циркулярно расположенных мышц, кнаружи из продольных;
- серозного наружного.
Функции толстой кишки
Когда в толстый кишечник поступает очередная порция переваренных остатков пищи из тонкого кишечника, то к своей работе приступают разнообразные микроорганизмы (кишечная флора). Они действуют с помощью химических и биологических методов: синтезируют нужные витамины (группы В и К) и ферменты. Вызывая процесс брожения, поедают ненужные вещества, уничтожают вредоносных возбудителей (патогенные микробы и грибы).
Преимущественная «прописка» полезных микробов в кишечнике
В результате образуются органические кислоты, такие токсичные вещества, как индол, скатол. Они уходят из организма с калом, нейтрализуются печенью. Кишечник считается иммунным органом. Он имеет в стенке лимфоидную ткань, продуцирующую защитные клетки для обеспечения фагоцитоза.
Уменьшение или перегруппировка микрофлоры в связи с применением лекарственных препаратов, нарушений в составе пищи тяжело сказывается на работе кишечника. Активируются ненужные микроорганизмы и вызывают дисфункцию и воспаление. А срыв иммунной защиты способствует размножению внутренней инфекции, ее превращению в собственные антигены (аутоантигены) и возникновению системных аутоиммунных заболеваний.
Как кишечник снабжается кровью?
Толстый кишечник подвешен на брыжейке, подобно оборкам на фартуке. Внутри этого образования проходят сосуды и нервы. Во время оперативного вмешательства для лучшего обследования кишечник поднимают вверх и осматривают по участкам кровоснабжения. За доставку артериальной крови отвечают две брыжеечные артерии (верхняя и нижняя). Они обе отходят от брюшной части аорты на уровне I – III поясничных позвонков, разветвляются на более тонкие ветви, направляющиеся непосредственно к разным отделам кишечника.
Здесь они анастомозами образуют дугу (по автору — Риолана), которая обеспечивает надежность питания толстого кишечника при недостаточности одной из артерий. Этот важный компенсаторный механизм позволяет длительно обеспечивать бессимптомное течение ишемического колита.
Важная особенность: худшие условия кровоснабжения в области селезеночного угла. Это объясняется проходящей здесь границей между бассейнами брыжеечных артерий. Конечные ветви могут иметь врожденные изменения с недостаточно широким просветом. Зона считается неблагополучной по многим заболеваниям толстого кишечника: злокачественным и доброкачественным новообразованиям, кишечной непроходимости, колитам.
По диаметру нижняя брыжеечная артерия значительно уступает верхней, поэтому эмболы в нее попадают реже. Но сужение чаще приводит к ишемическому колиту.
Отток венозной крови идет по мезентериальным сосудам в воротную вену. С ней поступают необходимые для переработки вещества в печень.
Причины ишемии толстого кишечника
Наиболее частыми причинами недостаточности брыжеечных артерий являются:
- выраженный атеросклеротический процесс с локализацией бляшек в сосудах, питающих кишечник;
- тяжелые заболевания сердца, способствующие повышенному тромбообразованию;
- аневризматическое расширение брюшной аорты;
- синдром Лериша (повышенное тромбообразование в брюшной аорте и мезентериальных сосудах, особенно в местах разветвления артерий).
Тромбы в сосудах кишечника при синдроме Лериша на ангиограмме напоминают картину обрубков ветвей, они полностью или частично перекрывают кровоснабжение
Принято различать ишемический колит по форме:
- обратимый (транзиторный);
- стенозирующий (некротический) с необратимыми изменениями.
В механизме развития активную роль играют:
- низкая скорость кровотока;
- снижение объема сердечного выброса;
- гиповолемия (потеря жидкой части крови) при рвоте, поносах, кровотечениях.
Системные васкулиты вовлекают нижнюю брыжеечную артерию в воспалительный процесс очень редко. Изменения на слизистой оболочке толстой кишки ишемического характера могут быть последствием:
- острого геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой или антибиотиками;
- язвенного колита.
При этом они носят вторичный характер и относятся к транзиторным.
Механизм развития ишемического поражения кишечника
Скорость образования ишемических изменений в кишечнике зависит от развития анастомозов между ведущими стволами (верхней и нижней брыжеечными артериями).
Прямая кишка получает кровь из других источников, поэтому в процесс не вовлекается.
От хронической недостаточности в бассейне нижней артерии наиболее страдают левые изгибы толстой кишки (илеоцекальный и ректосигмоидальный). У 80% больных обнаружены изменения в селезеночном углу и в сигмовидной кишке. Здесь развиваются самые ранние признаки стенозирования, поскольку созданы неблагоприятные физиологические условия кровоснабжения.
Клетки, недополучая питательные вещества и кислород, перестают выполнять свои функции. Нарушается секреция необходимых организму веществ. Отмирает полезная микрофлора. А на ее месте размножаются патологические бактерии. К явлениям ишемии добавляется выраженная воспалительная реакция.
На внутренней слизистой оболочке сигмовидной кишки появляются:
- отечность;
- участки кровоизлияний;
- эрозии и язвы.
Можете также почитать: 
Кишечное кровотечение и его лечение
При тяжелом течении нарушается питание всей стенки кишки, что проявляется:
- трансмуральным инфарктом (некрозом на глубину стенки);
- прободением в брюшную полость;
- образованием прикрывающих спаек с соседними кишечными петлями.
Тяжесть клинического течения зависит от:
- причины, вызвавшей ишемию;
- длительности периода гипоксии тканей;
- состояния добавочного и общего кровообращения.
Классификация
Согласно принятой классификации, ишемический колит возможен в трех формах:
- гангренозной — развивается полномасштабный инфаркт кишки с зонами некроза, повреждения и ишемии;
- транзиторной — поражаются только слизистый и подслизистый слои, язвы и эрозии заменяются грануляционной тканью;
- стриктурирующей — стриктуры (тяжи) из плотной фиброзной ткани образуют спайки, сращения в левом углу кишечного изгиба.
Клинические проявления
Для транзиторного ишемического колита характерны:
- внезапное начало;
- приступообразные боли в левой подвздошной области;
- вздутие живота;
- понос;
- ложные позывы к опорожнению (тенезмы);
- кровотечение с каловыми массами;
- повышение температуры.
Осмотр врача устанавливает симптомы раздражения брюшины в левой половине живота. В анализе крови — лейкоцитоз.
Кишечное кровотечение не становится обильным, симптомы исчезают через 2–3 дня, а спустя две недели пациент выздоравливает
Формирование стриктур способствует появлению признаков частичной кишечной непроходимости:
- схваткообразных болей в животе;
- задержке стула;
- плохому отхождению газов;
- вздутию кишечника.
Проведение осмотра нижних отделов кишечника показывает отсутствие поражения слизистой, наличие кровянистой слизи.
Для гангренозной формы типично проявление после ухудшения течения заболевания сердца, развитие признаков разлитой катастрофы в брюшной полости:
- боль в животе очень интенсивная;
- признаки шока (падение артериального давления, бледность, липкий холодный пот);
- диарея с кровью;
- перитонеальные симптомы в левой половине живота;
- выражена интоксикация (повышение температуры, сухой язык, тахикардия).
Ишемический колит может протекать с рецидивирующими обострениями, заканчивающимися новыми спайками. Следует учитывать, что половина пожилых людей с кишечной ишемией умирает от гангрены.
Как проводится диагностика?
Для диагностики имеет значение установление факта связи болевого синдрома с приемом пищи, физической перегрузкой, наличием у пациента тяжелого сердечно-сосудистого заболевания и пожилого возраста. Осмотр врача помогает заподозрить неблагополучие, но для конкретного диагноза необходимо проведение рентгенологического и эндоскопического исследований.
Метод компьютерной ангиографии (боковой и прямой) выявил сужение верхней брыжеечной артерии
На рентгенограмме брюшной полости просматривается раздутая воздухом расширенная толстая кишка с участками уровней жидкости.
Введение контрастирующего вещества с клизмой и последующими снимками позволяет увидеть дефекты формы кишки (отсутствие складчатости, слишком гладкую или зазубренную поверхность). Они образованы стенозами и псевдополипами. Кровоизлияния в подслизистый слой проявляются в виде следов от пальцевых надавливаний. Типичны дивертикулы по контуру кишечника (мешковидные выпячивания).
При выздоравливании пациента эти признаки постепенно уменьшаются и совсем исчезают.
Метод колоноскопии заключается во введении в толстый кишечник тонкой гибкой трубки с оптической системой на конце. Она позволяет визуально осмотреть слизистую, определить характер поражения и его распространенность.
В начале заболевания видна отечность, кровоточивость слизистой оболочки, сливные геморрагические высыпания. Возможны синюшные пузырчатые выпячивания. На стадии выраженного течения обнаруживаются язвы неправильной формы в окружении геморрагий. Возможна их трансформация в псевдополипы.
Чтобы установить связь изменений толстой кишки с нарушенным кровоснабжением, проводится ангиография или допплерография.
Гангренозную форму ишемии чаще всего обнаруживают во время операции при вскрытии брюшной полости и осмотре кишечных петель.
От каких заболеваний следует отличать ишемический колит?
Ишемические изменения всегда необходимо дифференцировать от других воспалительных поражений толстой кишки:
Установить правильный диагноз нужно для назначения лечения: при язвенном колите и болезни крона применяются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты, которые весьма опасны больным ишемическим колитом. С другой стороны, при ишемическом варианте широко используются сосудорасширяющие, антисклеротические средства, которые не нужны при другой патологии.
Такой признак, как возрастная категория пациента имеет условное значение: ишемия характерна для старческого периода жизни, а болезнь Крона и язвенный колит более типичны для молодых. Однако смещение возрастных границ патологии требует осторожного отношения к этому симптому.
Определенную роль в диагностике имеет локализация колита
Болезнь Крона отличается поражением всего пищеварительного тракта и выраженным иммунным дефицитом. Поэтому, кроме болей в животе, имеется диарея, значительно выраженнее за счет одновременного поражения тонкого кишечника (энтероколит). Пациентов беспокоят:
- резкая слабость;
- боли в области крестца;
- тугоподвижность и болезненность в крупных суставах;
- падает зрение;
- появляется сыпь на коже.
Язвенный колит — хроническая болезнь аутоиммунного происхождения. В анализах крови появляются характерные изменения. Вся патология локализуется только во внутренней оболочке и не доходит до мышечного слоя. Негангренозная форма ишемического колита протекает значительно мягче.
При подозрении на опухолевый рост берется биопсия во время колоноскопии. На срезах обнаруживают характерный для новообразований клеточный состав, изменения в тканях.
Острый геморрагический колит является инфекционным заболеванием, обычно возникает сразу группа случаев. Боли носят выраженный спастический характер. Понос частый, кровавый. Для диагностики проводят посевы кала на биологические питательные среды с целью выделения возбудителя.
Лечение
Лечить ишемический колит необходимо вместе с сердечной недостаточностью, последствиями нарушенной проходимости и спастического сокращения всех артерий.
Препарат показан при затруднительной диагностике и отсутствии уверенности в роли язвенного колита или болезни Крона
- оксигенотерапия — насыщение крови кислородом;
- вазодилататоры;
- переливание плазмы и реополиглюкина при гиповолемии, кровопотери;
- назначение противовоспалительных средств (Сульфасалозина, Салозинала, Салофалька, антибиотиков)
- обнаружение некроза участка кишки требует скорейшего оперативного вмешательства, проводится удаление левой части толстого кишечника с пластикой анастомоза;
- если ишемия связана с брыжеечными артериями и носит хронический характер, возможны варианты операций на сосудах для восстановления проходимости в пораженном участке.
Ишемический колит отличается трудностями в диагностике. Поэтому так необходим осмотр врача. При острых болях нельзя использовать какие-либо народные рекомендации, грелку. Своевременное обращение позволяет не допустить до гангрены кишечника и провести полноценное лечение.
