гематохезия, диарея, запор, тенезмы, ощущение неполного опорожнения, бледность, слабость, боли в животе, дискомфорт в животе
Cимптомы, течение
Анамнез заболевания играет очень важную роль. Акцент делается на выявлении у членов семьи полипоза или колоректального рака Колоректальный рак – злокачественная опухоль слизистой оболочки толстой кишки или прямой кишки
.
Клиника
От 40 до 70% полипов протекают бессимптомно. Клинические признаки встречаются редко и непостоянны по выраженности и продолжительности.
Наличие любого клинического признака из перечисленных ниже в резко выраженной форме должно настораживать в плане наличия более серьезной патологии (колоректального рака Колоректальный рак – злокачественная опухоль слизистой оболочки толстой кишки или прямой кишки
. неспецифических колитов и прочего).
Основные симптомы:
1. Ректальное кровотечение. Клинически значимо, была ли отмечена кровь в стуле при пальцевом исследовании (полипы прямой кишки, анального канала), при спонтанном отхождении стула или вне дефекации.
2. Диарея или запор.
3. Ощущение неполного опорожнения кишечника.
4. Слизь в кале (крайне редко).
5. Признаки анемии (слабость, бледность, усталость и прочие) возникают при хронических кровотечениях.
6. Боли в животе:
- у детей связаны с персистирующей инвагинацией;
- у взрослых, как правило, не встречаются; пациенты описывают скорее дискомфорт.
Физикальное исследование. как правило, ничего не дает. Если образование, подозрительное на полип, обнаруживается при ректальном пальцевом исследовании, его изначально следует рассматривать как "Полип прямой кишки" (K62.1) или "Полип анального канала" (K62.0).
Особенности клиники при полипозах
У больных семейным аденоматозом Аденоматоз - наличие множественных аденом (доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия и сохраняющая структурное сходство с исходной тканью)
толстой кишки, а также при других формах полипоза встречаются различные внекишечные проявления заболевания, которые зачастую можно увидеть уже при внешнем осмотре пациента.
Сочетание полипоза толстой кишки с другими проявлениями болезни обозначается как синдром. Обычно он носит имя автора, впервые его описавшего. Знание этих сочетаний (синдромов) позволяет врачу любой специальности при обнаружении внекишечных проявлений заподозрить наличие полипов в желудочно-кишечном тракте, назначить обследование кишечника и тем самым способствовать более ранней диагностике полипоза и рака.
Для специалистов, занимающихся лечением больных полипозом, также важно знание этих синдромов, поскольку некоторые внекишечные поражения сами могут потребовать лечения, в том числе и хирургического.
Синдром Гарднера - сочетание семейного аденоматоза толстой кишки с опухолями мягких тканей, остеомами Остеома - доброкачественная опухоль из костной ткани
костей черепа.
Из опухолей мягких тканей чаще всего встречаются десмоиды - высокодифференцированные соединительнотканные образования. Они могут локализоваться в передней брюшной стенке, брыжейке Брыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
тонкой и толстой кишок, иногда - в межмышечных слоях спины и плечевого пояса. Нередко опухоли достигают гигантских размеров.
Наличие остеом, опухолей мягких тканей должно служить поводом для тщательного расспроса о характере стула, его частоте и консистенции, наличии выделений крови и слизи с последующим проведением пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии Ректороманоскопия - метод исследования прямой и сигмовидной ободочной кишок путем осмотра поверхности их слизистой оболочки с помощью ректороманоскопа, введенного в просвет кишки
и колоноскопии Колоноскопия - метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
или ирригоскопии Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее контрастной взвесью
.
Синдром Олфилда - сочетание семейного аденоматоза толстой кишки с кистами сальных желез. Обнаружение эпидермоидных кист, нередко множественных, у лиц молодого возраста должно насторожить врача и заставить его предпринять исследование желудочно-кишечного тракта.
Синдром Турко - семейный аденоматоз толстой кишки в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы нейроэпителиального происхождения. Специалисты считают, что при аденоматозе толстой кишки всем больным нужно проводить обследование головного мозга для диагностики возможного сочетания аденоматоза и опухолей центральной нервной системы.
Синдром Золлингера-Эллисона - сочетание семейного аденоматоза толстой кишки с опухолями эндокринных желез (наиболее часто - опухолями щитовидной железы).
Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с характерной меланиновой пигментацией слизистой губ и кожи лица, чаще вокруг рта. Пятна напоминают веснушки, но поскольку веснушки не бывают на слизистой оболочке, то наличие пигментных пятен на губах сразу бросается в глаза. При осмотре полости рта меланиновая пигментация выявляется также на слизистой щек.
Следует подчеркнуть, что полипы при описываемом синдроме являются гамартомами Гамартома - узловое опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки
. а не аденомами (имеют другое строение). Нередко заболевание передается по наследству и может наблюдаться у членов одной семьи.
Полипы при синдроме Пейтца-Егерса могут быть разных размеров - от 0,5 до 5 см и более. Из-за большого содержания мышечных волокон полипы довольно плотные.
Наиболее часто гамартомы локализуются в тощей и подвздошной кишке, более редко - в толстой кишке и желудке.
Под влиянием перистальтики кишечника и перемещения его содержимого крупные образования тянут за собой слизистую оболочку кишки, при этом они могут смещаться на десятки сантиметров, вызывать кишечную инвагинацию Инвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
. создавая картину кишечной непроходимости.
Наличие гамартом может быть причиной кишечных кровотечений.
Боль в животе, приступы кишечной непроходимости при синдроме Пейтца-Егерса, как правило, начинают беспокоить больных с раннего детства.
Гамартомы обычно не склонны к озлокачествлению, но у больных с синдромом Пейтца-Егерса чаще, чем в общей популяции, развиваются опухоли других органов (поджелудочной, щитовидной желез, яичников и других).
Синдром Кронкайта-Канады - полипоз желудочно-кишечного тракта в сочетании с внекишечными проявлениями в виде атрофии ногтевых пластинок, облысения, пигментации кожи (больше выраженной вокруг рта и анального отверстия) и гипопротеинемии Гипопротеинемия - пониженное содержание белка в сыворотке крови, наблюдается при его недостаточном поступлении в организм или значительных потерях
.
Полипы при этом синдроме располагаются на слизистой оболочке толстой кишки диффузно. Они не являются истинными аденомами. Больных беспокоят плохое самочувствие, расстройство стула (понос), ломкость ногтей, облысение.
Заболевание редкое, чаще им страдают люди среднего и пожилого возраста.
Диагностика
1. Эндоскопия (колоноскопия, фиброректороманоскопия) в сочетании с биопсией считается наиболее простым и доступным методом диагностики.
Чувствительность эндоскопии (без биопсии) составляет 80-90%. При локализации полипов в проксимальных отделах толстого кишечника чувствительность метода может падать до 60%.
Чувствительность и специфичность диагностики могут быть улучшены одновременным применением аутофлуоресценции, хромоскопии и других методов осмотра и обработки визуальной информации.
2. Ирригоскопия с двойным контрастированием. Чувствительность метода оценивается как 48-72%. Ложноположительные результаты оцениваются в районе 14%.
3. Виртуальная колоноскопия (КТ-колонография). Чувствительность метода - около 90% для полипов более 1 см.
4. Капсульная эндоскопия имеет по некоторым оценкам чувствительность 64% и специфичность 84% для обнаружения полипов более 6 мм.
Чувствительность и специфичность для выявления аденом составляют 73% и 79% соответственно. Результаты существенно зависят от степени чистоты кишечника.
5. Биопсия является обязательной процедурой и решающим фактором, определяющим дальнейшую тактику ведения пациента.
Лабораторная диагностика
Специфические изменения отсутствуют.
1. Общий анализ крови: редко выявляется постгеморрагическая анемия.
2. Анализ кала:
- выявляется примесь крови;
- в редких случаях в кале могут обнаруживаться слизь и фрагменты ткани полипов.
Хотя исследование кала на скрытую кровь является важным методом диагностики различных заболеваний толстой кишки, отрицательный результат этого теста не гарантирует отсутствие полипов.
3. Биохимия: крайне редко выявляется снижение уровня сывороточного железа.
4. Генетические тесты. показаны при наследуемых полипозах.
Дифференциальный диагноз
Полипы толстой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
- аденомы;
- неэпителиальные доброкачественные опухоли;
- псевдополипы при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона;
- геморрой;
- изолированный лимфогранулематоз толстой кишки;
- амёбные поражения;
- семейные полипозы;
- колоректальный рак.
Потеря веса, потеря аппетита, изменение дефекации, обструкция и кровотечение более вероятны для колоректального рака (CRC), чем для простого полипа.
Эндоскопия (проктоскопия, сигмоскопия) является решающим методом дифдиагностики.
Характерные изменения, выявляемые при эндоскопии:
- язвы;
- контактные кровотечения;
- гетерогенные изменения внешнего вида стенки кишечника, ее окраски или иные поражения
Эндоскопические и гистологические исследования являются окончательным методом дифдиагностики, хотя большие полипы не могут быть окончательно дифференцированы от рака без исследования резецированного в процессе операции образца.
Предварительное исследование биоптата, полученного при частичной биопсии во время смотровой эндоскопии, может оказаться недостаточным. Более глубокая биопсия с захватом мышечного слоя могла бы быть более полезной для дифдиагностики на предоперационном этапе
Ректальное кровотечение, иногда обильное, иногда ярко-красной кровью, связанное с актом дефекации или напряжением во время дефекации.
Отмечаются перианальная боль или дискомфорт и анальный зуд.
Геморрой может имитировать полипы дистального отдела кишечника, но чаще полипы прямой кишки и анального канала (см. K62.1 "Полип прямой кишки" или K62.0 "Полип анального канала")
Выявление геморроя во время эндоскопического или пальцевого исследования не исключает диагноз полипа, поэтому необходима более тщательная эндоскопия других отделов толстого кишечника
Боль усиливается или возникает во время дефекации.
Яркая кровь, как правило, имеется на туалетной бумаге или белье. Чаще всего имитирует полипы анального канала (K62.0 "Полип анального канала")
Выявление анальной трещины, в том числе внутренней, не исключает диагноз полипа анального канала, прямой кишки или сигмовидной кишки.
Проведение эндоскопии желательно
Усталость, боли в животе, диарея, потеря веса, лихорадка и ректальное кровотечение.
Прочие признаки могут включать в себя язвы полости рта, перианальные поражения, свищи и абсцессы
Эндоскопия может выявить так называемые "псевдополипы", окруженные областями изъязвления и воспаления.
Также выявляется достаточно характерная для БК эндоскопическая картина "булыжной мостовой".
Рекомендован забор нескольких биоптатов с максимально возможным захватом всей толщи стенки кишечника
Диарея с примесью крови, боли внизу живота, тенезмы. Возможно наличие экстракишечных проявлений (например, узловатая эритема, артрит) и ассоциированной патологии (первичный склерозирующий холангит).
При пальцевом исследовании не определяется никаких образований
Эндоскопическое исследование может выявить псевдополипы, визуальное приподнимание относительно здоровых участков над изъязвленной поверхностью.
Другие особенности язвенного колита, выявляемого при колоноскопии, включают в себя обычно распространенное и относительно равномерное вовлечение слизистой оболочки в воспалительный процесс, сосудистые изменения, диффузную эритему, зернистость слизистой оболочки, нормальную подвздошную кишку (или терминальный илеит).
Свищи встречаются редко.
Гистология биоптата: дистальное распространение процесса, истощение продукции муцина, базальный плазмоцитоз и диффузная атрофия слизистой оболочки. Гранулёмы отсутствуют
Осложнения
1. Хотя неаденоматозные и не связанные с факоматозами полипы считаются доброкачественной патологией, развитие колоректального рака, особенно в группах пожилых пациентов, остается главным риском.
2. Кровотечения и сопутствующая анемия.
3. Кишечная обструкция (частичная) вследствие гигантских полипов (крайне редко).
4. Инвагинация кишечника Инвагинация кишок - вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого
Подробно .
5. Осложнения, связанные с лечением:
5.1. Перфорация Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
при эндоскопии (вследствие гиперинсуфляции, ожога, механической травмы).
Частота осложнения при смотровой эндоскопии приблизительно оценивается как 1:770, при лечебной - как 1:460.
Перфорация Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
может возникнуть или во время вмешательства, или спустя некоторое время (вплоть до нескольких суток) после него. Возникновение позднего осложнения объясняется глубоким ожогом стенки кишки в области основания удаленной опухоли во время электрокоагуляции.
При возникновении этого осложнения на внутрибрюшной части толстой кишки выполняют лапаротомию Лапаротомия - хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости.
и ушивание дефекта стенки кишки, отключение этого отдела из пассажа кала путем наложения на вышележащие отделы колостомы Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки
или, если перфорация произошла достаточно высоко, поврежденный участок выводят в виде двуствольной колостомы Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки
.
В дальнейшем таких больных ведут как больных с перитонитом, несмотря на то, что в кишке после подготовки отсутствует содержимое и при перфорации в брюшную полость попадает только газ.
При наличии современных антибактериальных средств и противовоспалительной терапии с этим удается справиться без осложнений.
При благоприятном послеоперационном течении вопрос о закрытии колостомы Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки
может ставиться через 2-4 месяца.
5.2. Кровотечения при эндоскопии.
Частота осложнения оценивается как 1-2% от общего уровня осложнений (включая неятрогенные).
Кровотечение может возникнуть на протяжении до 10 суток после вмешательства. Появление крови из заднего прохода в 1-е сутки после удаления полипа связано с недостаточной коагуляцией сосудов ножки полипа. Более позднее кровотечение развивается в результате отторжения струпа, что чаще всего наблюдается через 5-12 дней после операции.
И ранние, и поздние кровотечения могут быть незначительными, а могут быть массивными, представляющими опасность для жизни больного.
Для ликвидации кровотечения требуется повторное эндоскопическое исследование, во время которого производится электрокоагуляция кровоточащего сосуда. Иногда такие мероприятия не помогают и приходится прибегать к лапаротомии и резекции Резекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.
кишки.
5.3. Пневматозный кистоз кишечника.
5.4. Другие редкие осложнения (например, отрыв сосудов брыжейки, осложнения со стороны селезенки).
Лечение
Консервативная терапия полипов толстой кишки, как таковая, отсутствует.
1. Диета. Имеются слабые доказательства в пользу применения диеты, содержащей большое количество пищевых волокон, как средства профилактики. Однако все имеющиеся доказательства относятся либо к колоректальному раку, либо к аденомам - то есть к патологии, исключенной из кода данной подрубрики, хотя и ассоциированной с ней. В целом никакой особой диеты не рекомендуется.
2. Медикаментозная терапия. Не существует эффективной медикаментозной терапии против полипов кишечника.
Применение упоминаемых медикаментов преследует в основном следующие цели:
2.1 Профилактика.
Согласно некоторым данным, применение аспирина и некоторых НПВС может снизить риск рецидива полипов (особенно ассоциированных с риском развития колоректального рака). Данные нуждаются в уточнении и рассматривают аденоматозные полипы и семейный полипоз, исключенные из данной подрубрики.
Некоторые исследования показывают пользу применения препаратов кальция и фолиевой кислоты.
Необходимость рутинного применения всех вышеуказанных препаратов не доказана.
2.2 Подготовка кишечника к диагностической или оперативной эндоскопии, а также к радиологическим и УЗ-исследованиям. Все препараты, применяемые за 24 часа до процедуры, имеют целью максимальную очистку кишечника и не влияют на течение процесса. Хорошая подготовка увеличивает шанс диагностики на 40%.
2.3 Анестезиологическое пособие и связанные с ним процедуры.
3. Эндоскопия.
Большинство полипов могут быть удалены во время колоноскопии с использованием методов электрокоагуляции. Дополнительные методы визуализации облегчают нахождение и контроль удаления полипа (нативное прокрашивание, хромоскопия и прочие). Небольшие полипы (менее 0,5 см) могут быть обработаны иным способом. Последующие эндоскопии должны быть сделаны через 3-6 месяцев.
4. Хирургия .
Колотомия и резекция кишки применяются при полипах с высокой степенью риска малигнизации Малигнизация - приобретение клетками нормальной или патологически измененной ткани (например, доброкачественной опухоли) свойств клеток злокачественной опухоли.
. при осложнениях (перфорация, некупируемое кровотечение), при невозможности удаления полипов эндоскопически (по разным причинам), при семейных полипозах. Перечень выполняемых операций довольно значителен и зависит от распространенности и локализации поражений.
АЗОТА ЗАКИСЬ (NITROUS OXIDE)
Как правило, требуется в плановом порядке на небольшой срок.
Профилактика
Первичная профилактика полипов не разработана.
Профилактика сводится к своевременному выявлению рецидивов полипов, ранней диагностике колоректального рака и/или других осложнений.
Рецидивы полипов, в зависимости от их этиологии, могут составлять от 20% до 50% случаев. Значительная часть полипов может быть просто не выявлена во время первого исследования и поэтому, при повторном исследовании, рассматривается как рецидив.
Роль аспирина и НПВС в профилактике рецидивов полипов имеет очень слабые доказательства эффективности и нуждается в дальнейшем уточнении, в связи с этим препараты не могут быть рекомендованы как рутинный метод.
Контрольная эндоскопия
Мнения по срокам и кратности профилактического исследования существенно разнятся.
Наиболее консервативный подход выглядит как ежегодная колоноскопия в течение 3 лет (с удалением вновь выявленных полипов). При негативном результате в течение 3 лет рекомендуется контрольная колоноскопия раз в 2-3 года.
Более новый подход, рассматриваемый с целью оптимизации расходов, предполагает ежегодное обследование в течение 2 лет и, при негативном результате, последующий контроль через 5 лет.
Колоноскопия может быть заменена сравнимым по чувствительности и специфичности методом, в зависимости от институциональных возможностей клиники и финансовых возможностей пациента.
Информация
Источники и литература
- Delaini G.G. Skricka T. Colucci G. Intestinal Polyps and Polyposis. From Genetics to Treatment and Follow-up, Springer-Verlag Italia, 2009
- "Colonic polyps" George Malietzis, John T. Jenkins, John Anderson, Sharon Stein -
- "Colonic Polyps" Gregory H Enders, mar 2014 -
- "Dietary fibre for the prevention of colorectal adenomas and carcinomas" Tracey K. Asano, Robin S McLeod, jan 2002 -
- "Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) and aspirin for preventing colorectal adenomas and carcinomas" Tracey K. Asano, Robin S McLeod, oct 2008 -
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
