По данным последнего отчета Американской Ассоциации Раковых заболеваний, 10% людей после 45 лет имеют полипы кишечника, из которых 1% переходит в рак. Раннее определение кровотечения от этих полипов позволяет повысить выживаемостьтаких больных до 84%!
Кровь в стуле - очень тревожный симптом. который может обернуться раком прямой кишки и другими болезнями, когда ранее вмешательство врачей может в буквальном смысле спасти человека.
В современной онкологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных предраковых новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно и выявляются либо случайно, либо при скрининге. Учитывая, что в странах с большими территориями и населением, к которым относится Россия, массовый скрининг опухолей толстой кишки (с обязательной кишечной эндоскопией и тестамина скрытую кровь в кале) практически невозможен, приходится уповать на внимательное отношение к своему здоровью. Каждый человек по достижении 50 лет должен подвергнуться колоноскопии. В наше время, когда проктологические и эндоскопические кабинеты имеются во всех крупных поликлиниках городов, врачи первого контакта просто обязаны направлять своих пожилых пациентов на это обследование, не дожидаясь появления жалоб на расстройство стула, патологические выделения из заднего прохода, боли в животе.
Своевременное выявление и удаление маленьких, почти всегда бессимптомных полипов толстой кишки - есть основная мера профилактики рака толстой кишки. Исследования правильно указывают на эффективность профилактических колоноскопий, и делается однозначный вывод о том, что колоноскопический скрининг эффективен для выявления предраковых и маленьких инвазивных раковых опухолей толстой кишки у бессимптомных лиц старших возрастных групп.
С одной стороны хронические соматические заболевания могут способствовать "старению" эпителия слизистой оболочки толстой кишки, разрастанию на слизистой этого органа доброкачественных новообразований (по аналогии со старческими кератомами на коже). С другой стороны, эпителиальные клетки слизистой оболочки толстой кишки в норме интенсивно регулярно обновляются (физиологический апоптоз), что, очевидно, способствует профилактике различных вредных воздействий, которые оказывают на слизистую толстой кишки многочисленные, в том числе канцерогенные, факторы внешней среды, в первую очередь, продукты метаболизма пищевых (в толстой кишке уже каловых) масс. Все это,а также многие еще невыясненные факторы являются причиной частого разрастания на слизистой толстой кишки различных по форме, размерам и гистологическому строению полипов. Среди этих факторов очень важное значение в последние годы придается генетической предрасположенности к опухолям вообще и к полипам и раку толстой кишки в частности. Семейный раковый анамнез, наличие у кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операции на толстой кишке - все это факторы высокого риска колоректального рака. В этих случаях колоноскопия обязательна в любом возрасте, т.е. при первом же обращениик проктологу.
Подавляющее большинство исследователей справедливо считает, что рак (аденокарцинома) толстой (прямой и ободочной) кишки в подавляющем большинстве случаев растет из доброкачественного полипа (аденомы).
Аденомы - самая частая форма полипов. Они морфологически делятся на:
- железистые (тубулярные)
- железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные)
- ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли)
Железистый полип обычно на длинной ножке с выраженной стромой и справильно построенными железами. Переходная форма - железисто-ворсинчатый полип, у которого ножка меньше, поверхность не такая гладкая как у аденомы. Макроскопическое строение ворсинчатой опухоли весьма характерно, это довольно крупные мягкие образования, легко кровоточащие при дотрагивании. При колоноскопии опытный проктолог сразу может отличить аденому и ворсинчатую опухоль (часто встречающихся вместе) от, скажем, ювенильных полипов. Железистый полип обычно имеет ножку или выраженное основание, его размеры редко превышают 1 см в диаметре. Эпителий,выстилающий сами железы аденомы, характерен той или иной, чаще всего слабовыраженной, степенью клеточной дисплазии. Переход железистой аденомы в рак не превышает 1% случаев. Железисто-ворсинчатый полип макроскопически более дольчатый, более крупный по размерам, но резкой морфологической разницы между этими двумя формами нет, хотя степень дисплазии эпителия в таких полипах нарастает и значительно выражена почти в четверти всех железисто-ворсинчатых аденом (в железистых аденомах значительная дисплазия прослеживается не более чем в 8%). Так что эти полипы почти в 4 раза чаще переходят в рак. Ворсинчатая аденома (ворсинчатая опухоль) всегда крупнее - больше 1 см в диаметре, а в половине случаев достигает размеров 3 и более см. Поверхность такой аденомы напоминает ковер; при ощупывании (если она достигается пальцем) она мягкая "как пух". Ворсинчатая аденома - крайняя стадия одного процесса роста и увеличения степени дисплазии истинных железистых полипов толстой кишки. С усложнением морфологической структуры, т.е. уменьшением числа желез, нарастаетпроцент выраженной дисплазии и в таких аденомах почти в 10 раз чаще обнаруживаются участки аденокарциномы, достигая 40% и более. Частота малигнизации нарастает, с увеличением ворсинчатых структур аденомы.
Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстой кишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур) растет потенциал их злокачественного превращения.
Удетей и юношей в толстой кишке встречаются т.н. ювенильные полипы ("аденомы детского возраста", "ретенционные полипы"),которые впоследствии были обнаружены и у взрослых, и которые относятся к гамартомам, т.е. к опухолям, растущим из эмбриональных остатков тканей. В данном случае это мнение основано на том, что в ювенильном полипе избыточно развита строма, которая, возможно, является продолжением слизистой оболочки кишки. Ювенильные полипы чаще солитарные, размерами до 5 см. на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваются и некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При гистологическом исследовании ювенильного полипа обнаруживаются кистозно расширенные железы, выстланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии, хотя изредка публикуются отдельные наблюдения ювенильных полипов с участками аденомы.
Доброкачественные ювенильные полипы толстой кишки должны быть удалены и тщательно исследованы гистологически, чтобы исключить наличие в них аденоматозных элементов и признаков дисплазии.
При профилактических колоноскопиях, при исследовании удаленных участков толстой кишки и при аутопсиях на слизистой оболочке кишки, чаще в ее дистальных отделах, часто можно увидеть мелкие, до 5 мм в диаметре, бляшковидные выпячивания, не отличающиеся по цвету от окружающей слизистой. Это т.н. гиперпластические полипы, не имеющие, по-видимому, злокачественного потенциала, хотя окончательно этот вопрос не решен. Есть исследования, свидетельствующие о некоторых гистохимических параллелях между гиперпластическим полипом и раковой опухолью толстой кишки (увеличенное содержание сиаломуцинов и др.), о находках дисплазии эпителия в таких полипах и, наоборот - об обнаружении очагов гиперпластических полипов в аденомах. Необходимы дальнейшие исследования.
Перечисленные визуальные (при кишечной эндоскопии) и гистологические особенности полипов толстой кишки очень важны. конечно, для изучения патогенеза рака этого органа, а практически есть одно уже вышеназванное правило: обнаруженный при колоноскопии полип должен быть удален и исследован под микроскопом. Мы намеренно говорим не о ректороманоскопии, а о колоноскопии, ибо у каждого проктологического больного должна быть выполнена колоноскопия,независимо от находок при первичной ректороманоскопии (особенно при обнаружении во время нее полипов дистальных отделов толстой кишки). В общем, можно суверенностью говорить, что истинные полипы - аденомы - это маркеры раковой опухоли толстой кишки
Консервативное лечение полипов толстой кишки бесперспективно. Любой полип, обнаруженный при колоноскопии, должен быть удален трансанально или через эндоскоп и исследован под микроскопом.
Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально, а проксимально расположенные - через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом,которым захватывают и пережимают ножку полипа. Крупные полипы удаляют по частям(кускование), помня об опасности взрыва кишечного газа и о возможной перфорации кишечной стенки при слишком глубоком ее ожоге. Эти манипуляции должен выполнять специально подготовленный эндоскопист или сам проктолог, владеющий не только диагностической, но и лечебной хирургической колоноскопией. Чаще всего при первой же колоноскопии обнаруживаются полипы, которые следует сразу же удалять.Биопсия полипов неадекватна, ибо в препарат может не попасть нижний край ножки(основания) полипа, который как раз и должен являться главным предметом гистологического исследования. Для определения степени малигнизации полипа необходимо исследовать не только его верхушку или "тело", а всю окружность его основания (ножки), и говорить о степени дисплазии или о неинвазивном раке в полипе можно только в том случае, если при микроскопии исследовано не меньше 2 мм здоровой ткани. Это важнейшее современное положение, ибо если после клинически полного удаления полипа патоморфолог определяет раковые клетки и комплексы в его основании, то эндоскопического удаления недостаточно и следует ставить вопрос о резекции кишки. После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см) или множественных полипов (5 и больше) и ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольная эндоскопия через год и если рецидива нет, то колоноскопию повторяют каждые 3-5 лет. Такой интервал принят большинством проктологов; по данным самых крупных рандомизированных исследований, вероятность обнаружения рака на месте удаленного полипа через 1 -3 года очень мала, даже если в эти сроки обнаруживается рецидив доброкачественной аденомы,что имеет место, в среднем, в 30% случаев. Достоверно установлено, что колоноскопия через 3 года после удаления аденоматозных полипов так же эффективна, как выполняемая через 1 и 3 года. Динамическая колоноскопия после удаления полипов толстой кишки - действенный путь снижения частоты рака этой локализации.
Полипоз толстой кишки
Почти у половины всех больных полипами толстой кишки эти новообразования имеют дискретный (несколько редких полипов вдали друг от друга) или множественный характер. Чем больше в кишке полипов, тем выше их злокачественный потенциал. Много споров вызывал и вызывает до сих пор вопрос - что считать множественными полипами и что диффузным полипозом толстой кишки. Есть мнение, к примеру, что если обнаруживается до 100 полипов, то это множественный, а если больше 100 - диффузный полипоз. Большое число полипов и более старший возраст больных (но не пол) есть факторы риска рака; при обнаружении более 1000 полипов риск рака выше в 2,3 раза и при этом увеличивается частота синхронных раковых опухолей. Каждые 10 лет длительности болезни увеличивают риск рака в 2,4 раза. Вряд ли стоит классифицировать множественный полипоз по количеству полипов;намного правильнее определять характер болезни по другим критериям и, прежде всего по наследственной передаче почти всех видов (синдромов) диффузного полипоза толстой кишки. Хотя и при одиночных, и при дискретных полипах при тщательном выяснении семейного анамнеза и при профилактических колоноскопиях у кровных родственников больных часто можно обнаружить бессимптомные полипы толстой кишки, но порог такой наследственной зависимости не будет превышать такового для принятой в современной медицине концепции о большой роли наследственности вообще, почти при всех болезнях, кроме инфекций и травм. Совершенно другое положение существует при явно наследственных и семейных поражениях, к которым в первую очередь относится диффузный полипоз толстой кишки, прежде всего аденоматоз. В крупных проктологических клиниках мира составлены и опубликованы генеалогии более 100 семей полипозных больных, установлен тип передачи болезни (по принципу доминантного гена), составлены алгоритмы обследования таких семей. На сегодня ясно одно: дети и другие кровные родственники, прежде всего братья и сестры больного любой формойт олстокишечного полипоза, составляют группу высокого риска этого заболевания, и они должны быть обследованы (колоноскопия) сразу по установлению диагноза у больного. Необходимо предупреждать больных диффузным полипозом о высоком риске рождения у них больных детей (особенно при наличии полипоза у обоих родителей).
Диагностировать диффузный полипоз толстой кишки, основываясь только на числе обнаруженных полипов, нельзя. Этот диагноз следует ставить при подтвержденном семейном и наследственном характере болезни, что при истинном диффузном полипозе имеет место в 100% случаев.
Хотя трудно представить, что все без исключения сотни и тысячи полипов, покрывающих слизистую толстой кишки при этом поражении, являются только аденомами, но подавляющее большинство новообразований при этой форме полипоза есть истинные аденоматозные полипы, и частота этой формы диффузного полипоза наибольшая, так же как частота одиночных аденом по сравнению с ювенильными или гиперпластическими полипами. История изучения диффузного полипоза насчитывает более 200 лет, и почти с самого начала многие авторы отмечали семейный и наследственный характер болезни и частое раковое превращение полипов. Передача болезни осуществляется по признаку доминантного гена, о чем имеются многочисленные специальные исследования; генеалогии семей диффузным полипозом занимают страницы многочисленных монографий и статей, выясняются все новые варианты наследственной передачи этого тяжелого заболевания, заканчивающегося в 100% случаев раковым превращением сразу нескольких аденом.
Самая частая форма диффузного полипоза толстой кишки - аденоматоз. Независимо от размеров и числа аденом это заболевание в 100% случаев заканчивается раковым превращением полипов.
Лечебная тактика - срочное плановое удаление всей пораженной полипами толстой кишки. Такая тактика единственно правильная и при т.н. синдроме Гарднера - диффузном полипозе (аденоматозе) толстой кишки в сочетании с опухолями мягких тканей и остеомами костей черепа. Есть еще варианты синдрома Гарднера - диффузный аденоматоз и опухоль мозга (синдром Тюрко), а также сочетание аденоматоза толстой кишки с опухолями надпочечника, щитовидной железы и кистами сальных желез (синдром Олдфилда).
К неаденоматозным (неопластическим) формам диффузного полипоза относится ювенильный полипоз, при котором в толстой кишке обнаруживаются множество ювенильных полипов. Такая кишка покрыта отдельными крупными полипами на длинных ножках или гроздьями этих образований. Дистальные ювенильные полипы часто выпадают из заднего прохода. Иногда такие полипы появляются в желудке и в тонкой кишке, прослеживается и семейное поражение этой формой полипоза. При всех формах диффузного полипоза, в том числе при ювенильном полипозе, больные,как правило, отстают в росте и физическом развитии.
Необходимо разделять понятия - полипы и диффузный полипоз. Если при одиночных, дискретных или даже множественных полипах не подтверждается семейный и наследственный характер поражения, то тактика лечения складывается из удаления отдельных полипов и регулярного дальнейшего наблюдения. Если же речь идет о семейном диффузном полипозе, то показана радикальная операция к моменту установления диагноза.
Очень важно отметить еще раз, что если раньше ювенильный полипоз считали полностью доброкачественной формой заболевания, то позже некоторые авторы обнаруживали на фоне ювенильного полипоза отдельные аденоматозные полипы и рак толстой кишки, так что лечебная тактика у этих больных в принципе такая же, какпри аденоматозном полипозе.
Практически при всех формах диффузного полипоза толстой кишки,начинающегося, как правило, с детских лет, клиника сходна: кровавые поносы,истощение, отставание в развитии, хроническая анемия, выраженные метаболические расстройства (снижение уровней белка, альбуминов, холестерина, гипокалиемия),резкий дисбактериоз, вторичный иммунодефицит. Все это однозначно свидетельствует о необходимости как можно раньше, в детстве, как только поставлен диагноз, удалять всю толстую кишку. Резекции ее отдельных участков могут быть показаны только у очень тяжелых больных, чаще всего ургентных (кишечная непроходимость, профузное кровотечение), общее состояние которых не позволяет выполнить одномоментную колэктомию. Операции по поводу диффузного толстокишечного полипоза у детей описаны в руководствах по детской колопроктологии, а у взрослых больных операцией выбора при любой,подтвержденной семейным анамнезом, форме диффузного полипоза является удаление всей толстой кишки с сохранением по возможности запирательного аппарата прямой кишки. Однако, при раковом перерождении полипов прямой кишки (более чем у 40%взрослых больных) приходится производить колпроктэктомию с или без наложения постоянной правосторонней подвздошной илеостомы. Формирование того или иного типа удерживающей илеостомы по современным методам и применение современных моделей калоприемников позволяет улучшить качество жизни таких больных,большинство которых живут полноценной семейной и социальной жизнью.
Мыне будем подробно описывать все виды, технику наложения и осложнения илеостомии. Повторяем только, что такая операция все еще нередко становится необходимой при запущенных или не вовремя диагностированных формах диффузного толстокишечного полипоза. Повторяем: дети и кровные родственники этих больных должны быть обследованы (колоноскопия) сразу же по установлению диагноза у больного, ибо в некоторых случаях полипоз может долго протекать бессимптомно или манифестировать только диареей, которую у детей относят к банальным "расстройствам кишечника", лечат диетой, не выясняя семейный анамнез и не направляя ребенка на проктологическое обследование. Ежегодное проведение колоноскопии удетей из полипозных семей надо начинать с 10-12 летнего возраста, и приобнаружении множественных аденом выполнять колэктомию. Проктоколэктомия необходима при раке прямой кишки на фоне диффузного полипоза. Это, к сожалению,достаточно частое сочетание, но во многих случаях раковое перерождение ректальных полипов возникает не в самых дистальных отделах прямой кишки, а на 6-7 см выше края заднего прохода. Для таких больных разработаны специальные варианты колэктомии с сохранением сфинктера.
Статьи по теме: Проктология
Получить консультацию Проктолога
