Рак прямой кишки: причины, классификация, симптомы, диагностика, лечение, проффилактика
Рак прямой кишки — это наиболее частое злокачественное заболевание кишечника. По данным о заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями, в 2012 г. смертность от злокачественного новообразования прямой кишки составила 2,48% всех опухолей. Среди пациентов преобладают лица в возрасте 35-60 лет, но заболевание может развиться и в более молодом возрасте.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о неодинаковом выявлении. Так, в Дании рак этой локализации наблюдается чаще, чем в других странах, однако причины различий установить не удалось.
Причины рака прямой кишки. Имеющиеся сведения о возможных причинах развития рака прямой кишки весьма немногочисленны. Механические повреждения слизистой, в частности, вызванные длительными запорами, расширение геморроидальных вен, хронические сигмоидиты, проктиты, длительно незаживающие свищи не играют решающей роли в возникновении рака прямой кишки, но все же могут способствовать развитию заболевания.
Значительно большее значение имеют одиночные и множественные полипы, образующиеся, в свою очередь, вследствие длительных воспалительных процессов. Есть основания считать, что у 1/3, а возможно, и у большей части больных злокачественные новообразования прямой кишки развиваются из полипов. Реже развитие опухоли связано с дисэмбриоплазией кишечного эпителия.
К предраковым заболеваниям относится лейкоплакия аноректальной области. В таких случаях при помощи ректоскопии можно обнаружить серовато-белые пятна неправильной формы, с резкими очертаниями. Возможны зуд, жжение в области заднего прохода. Иногда заболевание протекает латентно.
Раки ампулярного отдела представляют собой полипообразные, грибовидные новообразования, иногда — глубокие язвы с валикообразным утолщением по краям. Опухоли, локализующиеся в надампулярном (ректосигмоидном) отделе, имеют кольцеобразную или муфтообразную форму. В аноректальном отделе опухоли обычно плоские, изъязвленные. Тан называемая гребешковая линия, располагающаяся у основания морганьиевых колонн, является границей, выше которой развивается слизистый железистый рак, ниже — плоскоклеточный. Последний встречается реже, составляя, по данным различных авторов, от. 3 до 6%.
Как железистые, так и плоскоклеточные раки прямой кишки в зависимости от дифференцировки клеток делятся на несколько групп, отличающихся степенью злокачественности.
Разновидности рака прямой кишки. По ректороманоспопическим признакам можно выделить шесть форм рака прямой кишки: 1) наиболее часто встречающаяся экзофитная, 2) эндофитная, 3) сравнительно редко встречающаяся язвенная, 4) инфильтрирующий ректосигмовидный рак с твердой консистенцией инфильтрата, 5) редкий полипочный рак, 6) вторичные поражение прямой кишки при опухолях близлежащих органов, например матки.
Симптомы рака прямой кишки характеризуется, прежде всего, патологическими выделениями, чаще кровянистыми, кровянисто-слизистыми, реже слизистыми, гнойными. Кровь, в большинстве случаев переменная, появляется обычно во время дефекации, предшествуя каловым массам или располагаясь на их поверхности в виде полос, капель, в то время как при геморрое кровотечение наблюдается чаще в конце акта дефекации.
Заболевание приводит к различным функциональным расстройствам в виде нарушений регулярности стула, тенезмов. Приблизительно у 30% больных наблюдаются запоры, вначале преимущественно рефлекторного характера, позже обусловленные постепенно развивающимся нарушением проходимости кишки. При опухолях любой локализации возможно недержание кала, газов.
Боли у большинства больных появляются в более поздней стадии заболевания, однако при низком расположении опухоли, вовлечении в процесс анального канала, сфинктера боль, локализующаяся в заднем проходе, появляется рано.
Менее выражены при раке прямой кишки нарушения общего состояния — понижение работоспособности, потеря массы, анемия, лихорадка. Появляются они обычно в поздних стадиях болезни.
По наблюдениям, первым симптомом рака прямой кишки в 39,1% случаев являются патологические выделения, в 32,9% случаев — нарушения функции кишечника, в 24,7% — боль, зуд, чувство давления в аноректальной области.
Бессимптомно рак прямой кишки, особенно при над- и верхнеампулярной локализации опухоли, протекает редко. Низкорасположенные раки, исключая развивающиеся из слизистой анального канала, могут протекать латентно.
В целом клинические проявления рака прямой кишки зависят от локализации опухоли.
Рак ампулярной локализации может довольно долго не проявляться клинически. Позже, при изъязвлении опухоли, появляются кровь, слизь в кале, болезненные позывы на стул.
При надампулярных опухолях, часто скиррозных, затруднено опороженение кишечника, иногда отмечаются запоры, чередующиеся с поносами, боль в левой половине живота.
Рак прямой кишки характеризуется относительно медленным прогрессированием и развитием метастазов.
Незначительная выраженность симптомов заболевания в начальный период, и сходных с другими болезнями (хроническим колитом, геморроем и др.) признаков приводит к тому, что больные сравнительно поздно госпитализируются. От появления первых симптомов заболевания до проведения радикальной операции, по данным разных авторов, проходит от 10 до 14,2 мес.
Наблюдение за группой больных, не подвергавшихся лечению, показало, что средняя продолжительность их жизни от начала заболевания равна 26,6 месяцев.
Наиболее частые осложнения рака прямой кишки: кровотечение, тромбозы, распространение инфекции с развитием местных нагноений, относительная непроходимость кишечника.
Классификация. В развитии рака прямой кишки, согласно принятой в России классификации, выделяют четыре стадии. В 1 стадии обнаруживается небольшая опухоль, занимающая незначительный участок кишки, не выходящая за пределы слизистой и подслизистого слоя, без метастазов в региональные лимфоузлы. Для 2 стадии характерно наличие опухоли, занимающей до половины окружности кишки, не прорастающей все слои ее, с единичными метастазами в региональных лимфоузлах. В 3 стадии опухоль суживает просвет кишки, прорастает в окружающие ткани и органы, метастазирует в региональные лимфоузлы. Обширные неподвижные опухоли, выраженные явления непроходимости, отдаленные метастазы отмечаются в 4 стадии.
Диагностика рака прямой кишки основана на тщательном сборе и правильной оценке данных анамнеза. При этом не должно дезориентировать наличие у больного хронических заболеваний кишечника, сопровождающихся сходными проявлениями.
Первостепенное значение для диагностики имеет пальцевое исследование, а также ректоскопия.
При пальцевом исследовании можно обнаружить опухоль, локализующуюся в аноректальном, нижне-, средне- и верхнеампулярном отделах. Возможность прощупать опухоль увеличивается при исследовании больного в положении сидя на корточках, а также при натуживании. Этот простой и доступный метод исследования позволяет обнаружить плотную опухоль или кольцевидное сужение прямой кишки на расстоянии до 10 — 12 см от заднепроходного отверстия и является достаточным в 9 из 10 случаев.
При надампулярной локализации, а также в некоторых других случаях необходимо провести ректороманоскопию.
Кроме того, для диагностики используется цитологическое исследование мазков и смывов, гистологическое исследование материала, полученного путем биопсии щипцами. При проведении биопсии иногда наблюдаются кровотечения. Более безопасной, но позволяющей получить меньший по размерам кусочек ткани, является аспирационная биопсия. Перечисленные методы дополняются рентгенологическим исследованием с контрастной клизмой, параректопневмографией, париетографией прямой кишки, дающими возможность уточнить протяженность поражения, лимфангиографией, а также радиоизотопной диагностикой с контактной радиометрией.
Несмотря на то, что рак прямой кошки имеет многообразную симптоматику и диагностировать его легче, чем вышерасположенные опухоли, в большом числе случаев диагноз заболевания ставится поздно; 5 лет после операции живут не более половины оперированных больных. До 71% больных поступают с 3-4 стадиями рака прямой кишки.
Время от появления клинических симптомов заболевания до установления диагноза рака прямой кишки составляет в среднем 8,1 месяцев, а при локализации опухоли в проктосигмоидном отделе — до 14 месяцев. Причем примерно 30% времени теряется из-за позднего обращения больных к врачу, неправильной трактовки симптомов заболевания. Необходимо учесть, что среди больных, истории болезни которых проанализированы, 80% страдали геморроем, 38% — хроническим холециститом с явлениями проктосигмоидита, 18% — хроническими запорами. Остальное время теряется из-за недостаточного обследования, неправильной диагностики. Наиболее часто причиной диагностических ошибок является то, что специальные методы исследования прямой и толстой кишок либо не применяются, либо полученные данные неправильно интерпретируются.
Лечение хирургическое. В настоящее время разрабатывается метод лучевого лечения некоторых локализаций рака прямой кишки. В тех случаях, когда по каким-либо причинам хирургическое лечение противопоказано, применяют химиотерапию.
Профилактика включает борьбу с запорами, с попаданием в организм канцерогенных веществ, в том числе при курении сигарет; лечение предопухолевых заболеваний прямой кишки, прежде всего полипоза.; правильное и своевременное лечение геморроя.
Важную роль в профилактике рака прямой кишки играют массовые осмотры населения для выявления предопухолевых заболеваний.
