Кибер Клиника Спиженко
Диагностика и лечение рака.
Центр Кибер Нож, радиохирургия,
лучевая терапия, КТ
и МРТ исследования
Клиника ilaya
Урология, репродуктивное здоровье
Нац.мед.академия
им. П.Л. Шупика
Кафедра радиологии, кафедра нейрохирургии
Клиника EURODERM
Универсальная дерматологическая
клиника
Диагностический центр
CSD Health сare
Патоморфологическая и
цитологическая диагностика
Рак толстой кишки (РТК) возникает в тканях, которые выстилают внутреннюю поверхность кишки. Если рак не диагностирован на ранних стадиях, он распространяется вглубь стенки кишки, поражая мышечный слой, а затем переходит на окружающие ткани, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды.
Все больные раком толстой кишки должны понимать важность семейного анамнеза. Раковая опухоль толстой кишки – еще одна злокачественная опухоль, при которой выделено множество патологических генов. Риск рака толстой кишки у носителей данных генов составляет 50-80%. Поскольку генетические исследования дорогостоящие и могут иметь отрицательные социальные и психологические последствия, установлены строгие критерии отбора исследуемых. В настоящее время используются так называемые Амстердамские критерии: наличие 3 родственников, переболевших раком прямой кишки в двух поколениях; при этом, по меньшей мере, один из них является родственником первой степени для двух других и, по меньшей мере, у одного из родственников данная разновидность рака возникла до 50-летнего возраста. Родственники первой степени – родители, братья и сестры.
Известно, что люди с семейным анамнезом полипоза (множественных полипов в толстой кишке) являются носителями генов, которые предрасполагают к развитию рака толстой кишки. Еще одно наследственное заболевание – наследственный рак толстой кишки без полипоза. На долю этих заболеваний приходится около 10% всех раковых опухолей толстой кишки. Известно, что у больных неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона риск рака толстой кишки также высок.
Много говорилось о влиянии жиров и клетчатки на возникновение данной разновидности рака, однако окончательного решения по этой проблеме не вынесено. Тем не менее, рекомендуется питание с низким содержанием жиров, поскольку оно положительно влияет на здоровье, в частности снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Не доказано, несмотря на большой поток информации, что хотя бы одно лекарственное растение или биологически активные добавки (БАД) могут предотвратить возникновение рака толстой кишки или излечить его. Удалось лишь доказать, что аспирин снижает число и размер вновь возникающих полипов после их удаления. Следовательно, поскольку полипы предрасполагают к возникновению рака, аспирин может рассматриваться как профилактическое средство.
Симптомами рака толстой кишки могут быть: кровотечение из прямой кишки, нарушения функции кишечника, сужение диаметра кала, а также изменения его консистенции. У некоторых больных единственным симптомом является анемия (это чаще наблюдается при опухолях правой половины толстой кишки). К сожалению, во многих случаях вплоть до последних стадий клинические симптомы отсутствуют.
Рак толстой кишки – заболевание с высоким уровнем смертности. Тем не менее, при ранней диагностике шанс на выздоровление очень высок. Разработано несколько способов массовой диагностики. Например, исследование кала на скрытую (невидимую) кровь. Оно безболезненно и позволяет выявлять рак на ранней стадии.
Рассмотрим некоторые из инструментальных исследований, помогающих в диагностике:
Фиброректороманоскопия – процедура, при которой в прямую кишку вводят относительно тонкую оптоволоконную трубку, которую можно провести далее в левую половину (нисходящую часть) ободочной кишки. Поскольку 50-75% раковых опухолей толстой кишки возникает как раз в нисходящей ободочной кишке, считается, что фиброректороманоскопия позволяет обнаружить большинство раковых опухолей толстой кишки. Фиброректороманоскопия – безопасное исследование, которое не требует анестезии, но имеет свои недостатки, в том числе небольшой риск перфорации кишки. Данное исследование довольно неприятно и не позволяет выявить опухоли правой (восходящей) части ободочной кишки.
Колоноскопия считается «золотым стандартом» среди методов массовой диагностики рака толстой кишки. При колоноскопии вводится намного более длинная оптоволоконная трубка, которая позволяет осмотреть всю толстую кишку. Если замечен маленький полип. его можно удалить. Крупный полип можно подвергнуть биопсии. Колоноскопия требует введения седативных препаратов и может осложниться разрывом или перфорацией кишки.
При ирригоскопии тоже видна вся толстая кишка. При этом риск осложнений намного меньше, однако существует вероятность пропустить мелкие образования. В последнее время разработана комбинация ирригоскопии с компьютерной томографией (КТ), названная виртуальной колоноскопией (является преимущественным из исследований в Кибер Клинике Спиженко (Киев) при подозрении на РТК). Преимущества данного метода в том, что вводить седативные препараты не требуется и удается выявить образования диаметром до 1 см.
Среди онкологов и диагностов продолжаются дискуссии о том, как часто нужно проводить массовые обследования. Большинство специалистов соглашаются, что массовые обследования должны начинаться с колоноскопии в 50-летнем возрасте. Если результат колоноскопии отрицателен, через 5 лет следует выполнить фиброректороманоскопию, а затем повторить колоноскопию еще через 15 лет. Больных с воспалительными заболеваниями кишечника и людей с отягощенным семейным анамнезом необходимо обследовать в более раннем возрасте и повторять обследование каждые 3 года. По мере того как накапливается опыт, можно видеть, что колоноскопия вытесняется КТ и виртуальной колоноскопией.
Лечением при раке толстой кишки служит операция, в ходе которой удаляется опухоль и регионарные лимфоузлы. При начальных стадиях операции часто достаточно для излечения. После операции желательно проконсультироваться с лучевым терапевтом и химиотерапевтом, чтобы решить вопрос о дополнительном лечении.
Если поражения лимфоузлов не обнаружено, после операции рекомендуется наблюдение. Тем не менее, отдельным больным рекомендуется химиотерапия или участие в клинических исследованиях комбинаций новых таргетных препаратов с цитостатиками. Химиотерапию рекомендуют, если опухоль крупная и при микроскопическом исследовании выявлены особенности, свидетельствующие о ее агрессивном характере (низкодифференцированная опухоль, инвазия в лимфатические или кровеносные сосуды), а также, если опухоль вызвала кишечную непроходимость.
Лучевую и химиотерапию терапию можно рекомендовать для больших опухолей с перфорацией (прорывом) стенки кишки, даже в отсутствие поражения лимфоузлов. Применение химиотерапии и лучевой терапии также оправдано, если обнаружено, что опухоль располагается вблизи краев резекции (тканей, удаленных хирургическим путем). В Украине сочетание этих методов лечения успешно практикуется в Кибер Клинике Спиженко.
Если во время операции обнаружены метастазы в лимфоузлах, обычно рекомендую химиотерапию. При крупных опухолях, а также опухолях, переходящих на соседние органы, дополнительно назначают лучевую терапию.
Многочисленные современные исследования и опыт лечения данной патологии в Кибер Клинике Спиженко подтвердили, что предоперационное облучение и химиотерапия улучшают выживаемость и снижают частоту местных рецидивов раковых опухолей, которые возникают в прямой кишке или нижней части сигмовидной кишки. При очень низко расположенных опухолях прежде требовалась колостомия (выведение толстой кишки на переднюю брюшную стенку). В наши дни перед операцией проводят лучевую терапию и химиотерапию, нередко при этом размер опухоли настолько уменьшается, что удается обойтись без колостомии. Вдобавок показано, что частота излечения многих опухолей прямой кишки одинакова как при использовании комбинации лучевой терапии и химиотерапии, так и при хирургическом лечении. Так как частота излечения одинакова, то комбинированное лечение обладает преимуществом: отсутствует необходимость в проведении колостомии.
Если по результатам обследования опухоль очень маленькая, предоперационную химиотерапию не назначают. Есть ряд показаний для лечения на радиохирургической системе «КиберНож», которую также можно получить в Кибер Клинике Спиженко. Установленный в клинике КиберНож является единственным в Восточной Европе аппаратом, выполняющий подобные радиохирургические операции.
Однако если во время операции традиционной хирургии обнаруживается, что опухоль более крупная, чем считалось до операции, то в послеоперационном периоде, как правило, рекомендуют проведение лучевой терапии и химиотерапии.
Обычно СОД составляет 45-50 Гр, подводимых за 25-30 ежедневных сеансов облучения. Больной лежит на процедурном столе; его облучают под тремя-четырмя различными углами; форма пучка такова, что он практически не затрагивает здоровые ткани от ненужного облучения. Обычно данные КТ и МРТ вводятся в систему планирования лечения для уточнения областей, которые будут облучаться. Остальное делает компьютер: информация передается линейному ускорителю, и пучку автоматически придается нужная форма с помощью устройства, называемого коллиматором.
Например, лучевая терапия, поводимая на линейном ускорителе в киевской Кибер Клинике Спиженко, – это важный компонент комбинированного лечения, оказывающий противоопухолевый эффект путём воздействия электронного и фотонного излучения.
Предоперационная лучевая терапия является обязательным компонентом лечения для большинства опухолей прямой кишки в случае возможности полного объема операции традиционной хирургии, и позволяет значительно улучшить результаты лечения. При правильно проведенной предоперационной лучевой терапии практически исключается вероятность развития местных рецидивов в ранние сроки после лечения. При плоскоклеточном раке анального канала в некоторых случаях можно добиться стойкого излечения при помощи одной фракции КиберНожом без проведения традиционного хирургического лечения, если размеры опухоли невелики. При раке ободочной и сигмовидной кишки радиохирургия, как правило, не применяется. Послеоперационная лучевая терапия в настоящее время уступает место предоперационной и является менее эффективной, чем предоперационная. Послеоперационное облучение ложа резекции показано при высокой вероятности интраоперационной диссеминации процесса, а также при опасности развития метастазирования после недостаточного объема резекции по правилам абластики.
Кибер Клиника Спиженко является лидером среди специализированных учреждений по проведению радиохирургии и лучевой терапии. После проведения совместной консультации хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога, здесь назначается лечение на системе КиберНож или с помощью линейного ускорителя. Схемы лечения, выбор методов усиления лучевого воздействия в применении комбинации этих методов в комплексе с сопутствующей терапией выбираются исключительно индивидуально для каждого пациента и требуют тщательного предварительного обсуждения многопрофильной группой специалистов. Для повышения эффективности лучевого лечения применяются модификаторы в виде гипертермии, сопутствующей химиотерапии и вдыхания гипоксических газовых смесей. Длительность лучевого лечения в зависимости от его целей длится от 1 до 4 недель при лечении на линейном ускорителе, если же лечение проводят радиохирургической системой КиберНож, то, как правило, срок проведения ограничивается одним/тремя сеансами длительностью около часа каждый. Проведение лучевого лечения может быть связано с развитием некоторых специфических осложнений, однако его лечебный эффект гораздо более значим.
При раке прямой кишки и анального канала радиохирургическое лечение в Кибер Клинике Спиженко проводится системой КиберНож (при раке анального канала дополнительно облучаются паховые лимфатические узлы с помощью линейного ускорителя). В отдельных случаях применяется местное облучение с введением источника излучения непосредственно в прямую кишку по принципу брахитерапии, однако с появлением на вооружении Кибер Клиники уникальной системы фирмы Accuray– КиберНожа, необходимость данной методики автоматически отпала. В 80% случаев проведение предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лечения по поводу рака прямой кишки не вызывает каких-либо побочных реакций и отлично переносится пациентами. Облучению подвергается не весь организм, но только узкая область, в которой локализовано заболевание. Соответственно и нежелательные реакции в большинстве случаев связаны исключительно с воздействием на поражённый орган.
Механизм действия лучевой терапии
Принцип действия лучевой терапии можно объяснить способностью путем облучения повреждать ДНК – генетический материал, который находится в ядре клетки. Биохимические изменения приводят к тому, что клетка либо разрушается, либо ее метаболизм меняется, в результате чего нарушается нормальное функционирование клетки.
Облучение может применяться в виде гамма-излучения или рентгеновского излучения. Эти два вида излучения отличаются только по своему происхождению, но не по конечным биологическим эффектам. Лучевая терапия применяется при таких злокачественных опухолях, при которых удается путем облучения разрушить опухолевые клетки, с сохранением восстановления нормальных клеток после их неизбежного повреждения.
При некоторых злокачественных опухолях лучевая терапия применяется относительно длительно. Смысл этой длительности в том, чтобы дать возможность нормальным тканям восстановиться и минимизировать необратимые повреждения. Другими словами, длительный курс лучевой терапии преследует подведение облучения малыми дозами (фракциями), благодаря чему нормальные клетки, в отличие от опухолевых, успевают восстановиться. Восстановлению тканей способствуют соответствующее питание и стремление пациента победить болезнь. Разовая очаговая доза (РОД) облучения должна быть достаточно большой, чтобы максимально повредить опухолевые клетки, но при этом щадить нормальные ткани. Искусство радиолога состоит в том, чтобы сбалансировать оба этих условия. Если помимо лучевой терапии проводится химиотерапия, которая тоже повреждает нормальные ткани, достичь равновесия сложнее.
Часто задают вопрос: почему одни злокачественные опухоли можно разрушить с помощью лучевой терапии, а другие нет? Опухолевые клетки неодинаково чувствительны к разрушающему действию облучения и степень их чувствительности во многом зависит от происхождения опухоли. Например, рак, происходящий из клеток кожи, как правило более чувствителен, а значит легче разрушается при облучении, чем рак, происходящий из клеток легкого.
Кроме того, клетки одной и той же опухли могут отличаться по чувствительности к облучению. Это зависит от их расположения. В целом, чем лучше опухолевые клетки снабжаются кислородом, тем легче они разрушаются. К наружному участку опухоли поступает больше кислорода, чем к центральному, поэтому наружный участок более чувствителен к облучению.
Устойчивость опухоли – понятие, противоположное чувствительности. Некоторые злокачественные опухоли, например меланома (более редкий, но и более серьезный тип опухолей кожи), обычно устойчивы к облучению, поэтому эффективность лучевой терапии меланомы невелика.
Решение о тактике лечения принимается после консультации с патоморфологом, терапевтом, хирургом и химиотерапевтом. Все указанные специалисты должны участвовать в разработке плана лечения и его осуществлении. Некоторые злокачественные опухоли лучше поддаются хирургическому лечению или химиотерапии. Рост продолжительности жизни онкологических больных, наблюдаемый в настоящее время, в значительной мере обусловлен применением комбинированного лечения, которое предусматривает операцию, лучевую терапию и химиотерапию. Вместе с тем лечение всегда индивидуализировано. Помимо клеточного состава и локализации злокачественной опухоли на выбор способов лечения влияют возраст и общее состояние больного.
Органы построены из клеток различных типов. Из разных типов клеток развиваются различные злокачественные опухоли. Опухли, возникшие из альвеолярных клеток легких, существенно отличаются от опухолей, происходящих из клеток бронхов. По типу клеток радиолог может предсказать реакцию опухоли на облучение, а химиотерапевт – реакцию на химиотерапию. Таким образом, можно сделать обоснованное предположение об эффективности лучевой и/или химиотерапии.
Опухолевые клетки различных типов могут отличаться и способностью к прогрессированию. Уровень агрессивности опухоли называют степенью злокачественности.
Важный параметр – распространенность опухоли. Различают локальные (ограниченные органом, в котором они возникли), местно распространенные и метастазирующие опухоли. Распространенность злокачественной опухоли определяет ее стадию. Чтобы оценить распространенность опухоли, используют различные методы лучевой диагностики: КТ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), сцинтиографию костей, УЗИ. Для оценки общей картины обычно применяют рентгенографию. Цель стадирования состоит в том, чтобы гарантированно уничтожить опухоль, минимизируя любое отрицательное воздействие на окружающие нормальные ткани.
Радиологи используют три основных критерия (степень злокачественности клеток, тип опухоли и ее стадию), чтобы оценить, какую дозу облучения и за какой промежуток времени необходимо подвести. Лучевая терапия основана на соотношении доза/время. Доза и продолжительность терапии служат основными параметрами. Схемы лучевой терапии разрабатываются на основе совокупного опыта крупных лечебных учреждений, накопленного на большом количестве больных. Тем не менее, каждый случай имеет свои особенности, поэтому доза и продолжительность облучения в конкретном случае могут отличаться.
Онкологи (радиолог, и/или химиотерапевт, или хирург) обычно тесно сотрудничают с врачом, направившим больного как до, так и после противоопухолевого лечения, совместно оценивая его результаты. Очень часто злокачественная опухоль сосуществует с другими болезнями, течение которых может ухудшиться после лучевой терапии и/или химиотерапии. Совершенно очевидно, что в таких случаях требуется тщательное наблюдение с участием нескольких специалистов.
Онкологи занимаются не только борьбой с опухолью, но и устранением побочных эффектов лечения с помощью соответствующих препаратов и методов. К примеру, они оценивают характер питания больного и дают советы, от каких пищевых продуктов следует отказаться, а какие желательно включить в рацион питания. Другими словами, онкологи заботятся о сохранении хорошего самочувствия, как во время, так и после проведения специального лечения.
Побочные эффекты лучевой терапии
Самыми частыми побочными эффектами облучения толстой кишки служат схваткообразная боль в животе и понос. Они обычно появляются к концу 2-й, началу 3-й недели лечения. Выраженность этих и других побочных эффектов у разных больных сильно варьирует. К счастью, в большинстве случаев хороший результат дают различные антидиарейные препараты. При раздражении прямой кишки помогают свечи или пена с гидрокортизоном.
Хотя по мере стихания поноса и схваткообразных болей интенсивность симптоматической терапии может постепенно снижаться, ее необходимо продолжить до конца лучевой терапии. Если после завершения лучевой терапии эти симптомы сохраняются, прием соответствующих препаратов необходимо продолжить еще 1 или 2 недели.
Упорно сохраняющиеся симптомы служат показанием для ирригоскопии или колоноскопии, поскольку в основе этих явлений могут лежать такие заболевания, как колит или дивертикулез. Препараты, которые уменьшают желудочно-кишечные побочные эффекты, лучше всего действуют при сочетании с соответствующей диетой. Кроме того, изменения характера питания нередко позволяют снизить дозы лекарств. Как правило, больные лучше себя чувствуют, если пища содержит мало жира и из рациона исключены сырые фрукты и овощи. Продукты и напитки не должны содержать кофеин.
Одновременно с желудочно-кишечными расстройствами или вскоре после их появления у большинства больных возникает учащенное мочеиспускание и императивные позывы. Иногда больные чувствуют позыв к мочеиспусканию, но при этом выделяют лишь малое количество мочи. И в этом случае хорошие результаты обычно дают широкодоступные препараты, в частности феназопиридин (Пиридиум) и оксибутинин (Дриптан). Однако, прежде чем их назначить, необходимо исключить инфекцию мочевых путей, потому что она вызывает такие же симптомы. Если обнаружена инфекция, назначают антибактериальные средства. Если в прошлом больной перенес инфекцию мочевых путей, риск подобной инфекции на фоне лечения возрастает. Ослабить императивные позывы и учащенное мочеиспускание также помогают теплые ванны, которые принимают 1-2 раза в день, особенно перед сном.
К концу лечения (к 4-5-й неделе) больные могут жаловаться на раздражение в межъягодичной складке и в ректальной области. Кремы с кортизоном надежно устраняют неприятные ощущения, но для этого требуется несколько дней.
Утомляемость – другой частый побочный эффект. К сожалению, не существует препаратов, снижающих этот симптом. Больные также могут страдать от побочных эффектов химиотерапии, хотя тошноту легко устранить. Могут усилиться желудочно-кишечные расстройства, которые в свою очередь усиливают утомляемость. Тем не менее, опыт показывает, что большинство больных хорошо переносят лечение, и многие продолжают работать. Как правило, больным рекомендуется придерживаться привычного образа жизни. Другими словами, пациенты должны по возможности приспосабливать лечение к своей жизни, а не позволять ему доминировать.
Во время лечения почти всегда снижается содержание клеток крови, прежде всего лейкоцитов и тромбоцитов. В небольшом числе случаев снижение лейкоцитов резко выражено и требует госпитализации для введения антибиотиков и защиты от инфекции.
В течение первых 2-х лет после окончания лечения следует посещать врача каждые 3 месяца, а затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет. Посещение включает сбор анамнеза (обсуждение любых симптомов) и полное физикальное обследование. Анализы крови включают определение раково-эмбрионального антигена – маркера, который помогает выявить рецидив злокачественной опухоли. Колоноскопию выполняют через год после лечения. Если обнаружена какая-нибудь патология, например, полипы, колоноскопию повторяют через год. Если патология отсутствует, колоноскопию повторяют с интервалом 2-3 года.
Метастатический рак толстой кишки
Очень важен мультидисциплинарный подход и в том случае, когда рак толстой кишки метастазировал за пределы регионарных лимфоузлов, т.е. в отдаленные органы, включая печень и/или другие органы брюшной полости и легкие. Иногда метастазы в печени удается удалить хирургическим путем. Химиотерапия включает комбинации 5-фторурацила, лейковорина, иринотекана, капецитабина и оксалиплатина. Иногда проводят инфузию цитостатика непосредственно в печень. Эту процедуру называют инфузией в печеночную артерию.
