Запор у онкологических больных

Запором называют редкое и/или нерегулярное отделение твердого кала из прямой кишки или из имеющейся колостомы (вывода отверстия кишки на переднюю брюшную стенку), сопровождающееся напряжением и болью. Как ротовая полость нуждается в ежедневном уходе, так и выделительная функция желудочно-кишечного тракта требует постоянного контроля.

Причины запора у больных многообразны, среди них:

• уменьшение потребления пищи и жидкости, что связано со снижением аппетита, нарушением глотания;
• малоподвижный образ жизни вследствие неврологических нарушений (параличей), отечности одной или нескольких конечностей, общей слабости;
• прием лекарственных препаратов, тормозящих перистальтику кишечника – наркотические анальгетики, холиноблокаторы (атропин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), нейролептики (аминазин);
• депрессия;
• нарушение приватности при совершении туалета – отсутствие ширм в общей палате, не закрывающаяся дверь туалетной комнаты;
• затруднение доступа в туалет без посторонней помощи, отсутствие облегчающих передвижение средств;
• невозможность устойчиво сидеть на унитазе со слишком низким сиденьем из-за слабости больного, особенно если на стенах туалетной комнаты нет боковых ручек;
• заболевания промежности (геморрой в стадии обострения, трещины заднего прохода и т.д.), делающие опорожнение кишечника болезненным;
• наличие в каком-либо отделе кишечника опухоли, мешающей продвижению каловых масс.
• Для восстановления и поддержания выделительной функции кишечника довольно часто приходится назначать слабительные препараты разных групп, очистительные и послабляющие клизмы, но, помимо этого, всегда следует стремиться поддерживать самостоятельную перистальтику кишечника. Вот несколько простых правил, которые способствуют профилактике запора:
• возможно большая физическая активность, так как на нее всегда «ориентируется» собственная активность желудочно-кишечного тракта;
• суточный прием жидкости на уровне 2,5–3 л. Больному нужно объяснить, что если он мало пьет, организм забирает воду из каловых масс и уплотняет их. Справедливости ради надо сказать, что эти рекомендуемые в разных руководствах объемы не всегда достижимы для ослабленного больного, и нередко приходится довольствоваться тем, что потребление жидкости сохраняется хотя бы на уровне 1,2–1,5 л в сутки;
• ежедневное потребление пищи с высоким содержанием клетчатки (разнообразно приготовленные овощи и фрукты, крупяные блюда), которые нежно «подстегивают» перистальтику кишечника;
• благоприятные условия и уединенность при отправлении больным его естественных надобностей, в ином случае практически у любого человека происходит угнетение перистальтики;
• обязательное тщательное лечение сопутствующих заболеваний в области промежности, иначе человек, испытывая боль при дефекации, будет стараться ее избежать, подсознательно тормозя движение кишечника.

Помимо обычно применяемых при обострении геморроя соответствующих мазей и свечей с противовоспалительным эффектом, в этой ситуации за 10-12 ч перед опорожнением кишечника можно рекомендовать ставить масляную клизму, чтобы «умастить» место выхода каловых масс и сделать их более скользкими. Масляная клизма ставится обычно перед сном, желательно, чтобы ножной конец кровати был до утра немного приподнят. Для постановки такой клизмы, которая обволакивает и размывает каловые массы, требуются 100-200 мл вазелинового или растительного масла, нагретого до температуры тела, грушевидный баллон (спринцовка) и газоотводная трубка. Надев резиновые перчатки, в баллон набирают теплое масло, смазывают газоотводную трубку вазелином. Больному помогают лечь на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Раздвинув ягодицы, вводят газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 15–20 см, присоединяют к трубке спринцовку и медленно вводят масло. Стул после подобной процедуры утром следующего дня обычно бывает легким.

Прежде чем говорить о медикаментозных способах лечения запора, упомянем о старинном способе, воздействующем на нижние отделы кишечника – послабляющих и очистительных клизмах. При отсутствии заболеваний прямой кишки в качестве послабляющих могут использоваться масляные и гипертонические клизмы. Техника постановки гипертонических клизм подобна вышеописанной, но здесь можно рассчитывать на более быстрый эффект. Больному в подогретом виде вводят 50–100 мл 10% раствора поваренной соли (столовая ложка с горкой на один стакан воды) или 20–30% раствора сульфата магния и просят задержать жидкость в кишечнике на 20–30 мин, после чего помогают сесть на унитаз или подкладывают судно.

В медицинской практике послабляющие клизмы (масляная и гипертоническая) обычно применяются у ослабленных больных, для которых «классическая» очистительная клизма может оказаться слишком утомительной. Но в ряде случаев она также находит свое применение. Как ставить очистительную клизму? Обычно для этого используют воду комнатной температуры в объеме 1,0–1,5 л, которую заливают в кружку Эсмарха. Это приспособление обычно имеет твердый пластмассовый наконечник, введение которого может быть болезненным. Если при этом просвет прямой кишки заполнен плотными каловыми массами, то вводимая жидкость из-за небольшой длины наконечника может вытечь наружу, «не потревожив» каловых масс, имеющих при длительном запоре определенную протяженность в длину и ту ширину, которую им позволяет эластичность кишечника. Медицинские сестры при этом говорят, что больной «не удерживает клизму». В этом случае можно попробовать залить жидкость за каловые массы, обойдя их сверху. Для этого следует удлинить наконечник кружки Эсмарха газоотводной трубкой или, если ее нет под рукой, резиновой трубочкой длиной приблизительно 30 см и шириной с мизинец или меньше. Одним концом ее надевают на наконечник; если требуется, место соединения адаптируется с помощью пластыря. Срез трубочки с другой стороны сглаживают с помощью бритвы, ею же недалеко от конца делают несколько овальных отверстий для облегчения выхода жидкости из трубки. Для удлинения наконечника клизмы можно использовать мочевой катетер типа Фоллея (№ 20 или №22). Процедуру, как всегда, выполняют в перчатках. Больного укладывают на кровать, покрытую клеенкой, свисающей в таз. Желательно, чтобы он лежал на левом боку, при этом ноги надо согнуть в коленях и слегка привести к животу, но можно ставить клизму и в положении больного лежа «на спине». Подсоединенную к наконечнику газоотводную трубку (или ее заменители) перед использованием обильно смазывают вазелиновым маслом, после чего открывают вентиль клизмы и через трубку сливают немного воды. Трубку вводят без усилий на всю глубину, после чего открывают вентиль кружки Эсмарха. Надо следить, чтобы вода не поступала быстро, так как это может вызвать боль. Если вода не поступает в кишечник, надо поднять кружку повыше и изменить положение наконечника. После введения воды следует закрыть вентиль и осторожно извлечь наконечник, подать судно. Очистительную клизму можно считать успешной, если вместе с водой выйдут и каловые массы. После употребления газоотводную трубку тщательно моют, и она может быть использована повторно.

Существуют два вида сократительных движений толстого и тонкого кишечника. Маятникообразное движение происходит практически постоянно, способствуя перемешиванию пищи, облегчая воздействие на нее кишечных бактерий и всасывание питательных веществ через стенки кишечника. В то же время волны сокращений, проталкивающие содержимое кишечника вперед, бывают около 6 раз в сутки, особенно интенсивны они в утреннее и обеденное время. В соответствии с этими особенностями, очистительные или гипертонические клизмы ставят обычно после завтрака или после обеда, создавая приватность обстановки и помогая больному. К этому же времени приурочивают и использование слабительных свечей, о которых будет сказано ниже.

Вот некоторые состояния больного, которые могут быть следствием запора:

• боли в животе по ходу толстой кишки, преимущественно в области малого таза из-за скопления каловых масс;
• тошнота и рвота, необъяснимые другими причинами;
• недержание мочи, которое часто является следствием калового завала из-за анатомической близости прямой кишки и мочевого пузыря;
• каловый завал – скопление плотных каловых масс в прямой кишке у больного, которые организм тщетно пытается «разбавить» жидкостью, выделяемой из стенок травмируемого калом кишечника. Его наличие можно заподозрить при частых позывах «на низ» с выделением небольших количеств жидкого кала, что может напоминать понос. Наличие калового завала устанавливает медицинская сестра или врач, проведя пальцевое исследование прямой кишки.

Извлечение каловых камней из прямой кишки указательным пальцем руки с надетой на нее тонкой резиновой перчаткой часто является единственно возможным способом устранения калового завала, особенно если больной из-за общей слабости не может натуживаться или отказывается от клизмы. Сомневаясь в позволительности рекомендации для родственников самостоятельного проведения этой процедуры, тем не менее упомянем о технике мануальной (от латинского слова «manus» – кисть) эвакуации плотных каловых масс из прямой кишки, потому что зачастую это все-таки приходится делать близким больного или даже ему самому.

Получив согласие больного, его укладывают на левый бок с согнутыми ногами (но можно и в любом другом положении), подложив под ягодицы пеленку, которую потом не жалко будет выбросить. На руку надевают перчатку и вводят в прямую кишку хорошо смазанный вазелином или детским кремом указательный палец. Осторожно, на ощупь пытаются определить наличие за сфинктером каловых камней. При их обнаружении заводят палец за верхний полюс одного из них и, захватив его, как «крючком», извлекают наружу. При этом больного просят немного потерпеть и рассказывают ему о достигаемых успехах. Необходимо действовать очень осторожно, отчетливо чувствуя плотный каловый комок, стараясь не зажать между его поверхностью и пальцем могущую образоваться складочку слизистой оболочки прямой кишки. Каждый раз вводя палец в прямую кишку его смазывают вазелином, за одну процедуру не следует делать больше 5-6 введений. После извлечения каловых камней желательно поставить в прямую кишку ранозаживляющую свечу с метилурацилом для профилактики возможных микротравм прямой кишки.

Для устранения запоров в онкологической практике наиболее часто применяют препараты следующих групп:

• способствующие увеличению объема каловых масс (форлакс);
• осмотические слабительные, привлекающие в просвет кишечника жидкость (препараты на основе лактулозы – дюфалак, нормазе или соли магния);
• стимуляторы перистальтики толстого кишечника (препараты сенны, бисакодил, гутталакс);
• размягчающие стул и стимулирующие перистальтику нижних отделов кишечника свечи с глицерином или бисакодилом, которые вводятся в прямую кишку.

Форлакс при приеме внутрь удерживает объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к усилению его перистальтики и восстановлению рефлекса дефекации. Слабительное действие чаще всего наступает через 24–48 ч после приема. Начальная доза 2 пакетика 2 раза в день. Содержимое каждого пакета полагается растворять в стакане воды, но уговорить больного выпить 4 стакана раствора в сутки обычно не получается и приходится довольствоваться стаканом утром и стаканом вечером, в каждом из которых находят себе место по 2 пакета форлакса. С появлением стула переходят на поддерживающую дозу в 2 пакета(1+1) в сутки, постепенно больного переводят на слабительные других групп, при этом постоянно принимают меры, способствующие самостоятельной перистальтике кишечника (см. выше).

Осмотические слабительные привлекают воду за счет изменения осмотического давления в просвете кишечника и вследствие этого разжижают каловые массы и стимулируют перистальтику. Дюфалак применяют по 15–30 мл 2–3 раза в день до еды. При необходимости суточная доза может быть увеличена до максимальной – 180 мл (60+60+60). Слабительный эффект не всегда наблюдается в 1-е сутки. При нормализации стула переходят на минимальные поддерживающие дозы, например, по 8–10мл 2 раза в день перед едой. Препарат не применяется при сахарном диабете.

Магния сульфат, или горькую соль, назначают по 10–30 мг в ½ стакана воды на ночь или за 30 мин до еды. Эффект обычно наступает через 4–6 ч. Эта микстура поистине горькая, но она обычно дает ожидаемый результат.

Из стимуляторов перистальтики толстого кишечника наиболее популярны препараты из листьев сены (другое ее название – кассия) – сенадексин, сенаде в виде таблеток. Слабительное действие наступает обычно через 6–10 часов; перед сном или утром натощак принимают по 1 таблетке, при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 3 таблеток на прием.

Бисакодил при приеме внутрь действует через 5–7 ч, начальная разовая доза – 1–2 таблетки перед сном независимо от приема пищи, при недостаточном эффекте и хорошей переносимости – 3 таблетки на прием.

Гутталакс удобен в применении, особенно у больных, которым трудно проглатывать таблетки. Он используется в виде раствора по 10–15 капель в небольшом количестве воды утром или вечером. При необходимости дозу увеличивают до 15–25 капель. Эффект наступает через 6–10 часов.

Ректальные свечи также лучше ставить в прямую кишку утром или после обеда, приспосабливаясь к рефлекторной деятельности кишечника. Действие суппозиториев с бисакодилом или глицерином развивается в течение часа. Свечи ставятся по 1–2 на прием на высоту указательного пальца.

Нередко приходится применять комбинации слабительных препаратов разных групп, но надо стараться обсудить с врачом предельно допустимые дозы слабительных и последовательность их использования.

Упомянем о ситуации, когда стимуляция перистальтики должна быть ограничена. Речь идет о развивающейся кишечной непроходимости, которая может быть полной или частичной. По течению кишечная непроходимость может быть острой, т.е. возникшей внезапно, и хронической, когда она развивается постепенно или проявляется повторными приступами относительной непроходимости (перемежающаяся непроходимость). В зависимости от механизма развития кишечная непроходимость может быть механической – возникающей при наличии препятствия (опухоли, спаек и др.) в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, и динамической, в основе которой лежит нарушение двигательной функции кишечника, которое может наблюдаться при общей слабости, применении сильнодействующих анальгетиков и некоторых других лекарственных препаратов, тормозящих нервную передачу в органах брюшной полости.

Важным симптомом кишечной непроходимости является задержка газов и кала (при каловом завале может быть частый жидкий стул). Боль обычно имеет схваткообразный, а позднее – постоянный характер. Больной может принимать вынужденное положение (на корточках, на четвереньках). Рвота не всегда является ранним симптомом кишечной непроходимости, при расположении препятствия в нижних отделах кишечника она может появиться лишь на 3-5 день. Нередко наблюдается вздутие живота (оно может быть неравномерным).

Хроническая кишечная непроходимость проявляется периодическими запорами с вздутием кишечника, схваткообразными болями в животе. В периоде разрешения непроходимости кишечника наблюдается понос с обильными жидкими испражнениями, который опять сменяется запором.

При подозрении на развивающуюся кишечную непроходимость нужно прекратить прием всех слабительных препаратов, отменить клизмы и срочно проконсультироваться с врачом. Радикальное устранение непроходимости кишечника заключается в хирургическом удалении соответствующего участка кишки, но нередко оперативное вмешательство по ряду причин ограничивают выведением на переднюю брюшную стенку отрезка кишки выше места непроходимости, через которую содержимое кишечника будет выходить наружу. Эта не слишком тяжелая операция именуется «наложением колостомы» (от греческого слова «kolon» – толстая кишка и латинского «stoma» – проход).

В заключение разрешите напомнить довольно известную теорию иерархии человеческих потребностей Абрахама Гарольда Маслоу (1908 – 1970 г.) – основателя гуманистической психологии. Ее можно представить графически в виде треугольника, основание которого составляют физиологические потребности человека (вода, пища, сон и т. д.). Далее идут уровни более высоких нужд: потребность в безопасности, необходимость принадлежности к определенной социальной группе, потребность в любви и уважении. Вершину пирамиды занимает потребность в самоуважении и самоактуализации – постоянной возможности быть собой в процессе творческого выражения своей личности в окружающий мир. Схема иерархии потребностей основана на предпосылке этого великого психолога о том, что главные физиологические потребности человека должны удовлетворяться раньше его высших потребностей. Помощь больному в посещении туалетной комнаты, когда мы даем ему тапочки и поддерживаем, обеспечивая безопасность, оказываем уважение, называя по имени, бережем его самоуважение, создавая уединенность обстановки, то есть помогаем ему быть самим собою при обслуживании себя, – вот вертикаль, проходящая через всю иерархию потребностей человека, существующая всегда и ощущающаяся в ежеминутном течении жизни больного и поддерживающих его людей.