Ювенильные артриты у детей

Опубликовано Редакция в 4/25/10 • Категории СТАТЬИ

В клинической лекции даны современные представления о ювенильном артрите, изложены особенности клиники, критерии диагностики, классификации и принципы рациональной терапии ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков.

Juvenile arthritis in children

In a clinical lecture current understanding about juvenile arthritis, features of clinics are given, diagnostic criteria, classification and principles of rational therapy of juvenile rheumatoid arthritis in children and adolescents are presented.

Ювенильный артрит (ЮА) — это групповое обозначение ряда ревматических заболеваний детского возраста, представленных в рубрике М.08 и М.09 МКБ-X и включающих ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный анкилозирующий спондиллоартрит (ЮАС), ювенильный хронический артрит (ЮХА) неуточненной нозологической принадлежности, ювенильный псориатический артрит (ЮПА), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона, Уиппла, неспецифическом энтероколите).

М08.0 — Ювенильный ревматоидный артрит (РФ+ и РФ-).

М08.1 — Ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС).

М08.2 — Ювенильный артрит с системным началом.

М08.3 — Ювенильный хронический артрит (ЮХА) (серонегативный полиартрит).

М08.4 — Ювенильный артрит с пауциартикулярным началом.

М08.8 — Другие ювенильные артриты.

М09. Юношеский артрит при болезнях, классифицируемых в других рубриках.

При этом для каждого терминологического обозначения не предусмотрено своего определения, или оно формулируется для всех следующим образом: хроническое воспалительное заболевание суставов у детей, начавшееся до 16 летнего возраста.

Критерии постановки диагноза ювенильный артрит:

· возраст <16 лет,

· длительность суставного синдрома >3 месяцев,

· первичный характер суставного процесса (исключены другие нозологические формы — СКВ, ревматизм, септический артрит, опухоли и др.)

Термином «ювенильный ревматоидный артрит» целесообразно обозначать самостоятельную нозологическую единицу, напоминающую ревматоидный артрит у взрослых, и использовать в тех клинических ситуациях, когда у пациента с обязательным наличием артрита давностью более 3-х месяцев имеются как минимум 2 из 5 следующих признаков:

1) симметричный полиартрит с поражением верхних и нижних конечностей;

2) вовлечение мелких суставов кистей с типичными деформациями («ревматоидная кисть»);

3) деструктивный артрит;

4) наличие ревматоидных узелков;

5) позитивность по РФ (в титре 1:40 и выше)

Термин «ювенильный хронический артрит» использовать при длительности артрита более 3-х месяцев и еще несформировавшейся его нозологической принадлежности до окончательной верификации диагноза.

В 1994 году постоянным комитетом по педиатрической ревматологии под эгидой ВОЗ и Интернациональной ассоциации ревматологов были предложены новые терминологические и классификационные критерии хронических воспалительных заболеваний суставов у детей. Согласно новой классификации термины ЮРА и ЮХА исключались, а все хронические воспалительные заболевания суставов объединялись под названием «ювенильный идиопатический артрит» — артрит неустановленной этиологии, присутствующий в течение 6 недель и возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний.

Классификация ювенильного идиопатического артрита (ILAR; 1997; 2001)

1. Системный артрит

· Определение: артрит, сопровождающийся лихорадкой (в течение минимум 2 недель), в сочетании с двумя и более нижеперечисленными признаками:

— перемежающаяся летучая эритематозная сыпь,

— генерализованная лимфаденопатия,

— гепатомегалия и/или спленомегалия.

— возраст начала от 1 года до 5 лет,

— особенности артрита в начальном периоде (в течении первых 6 мес болезни):

— артрита после 6 месяцев системного заболевания.

— характеристика артрита за весь период болезни (после первых 6 месяцев болезни):

— отсутствие артрита после первых 6 месяцев системной формы болезни.

— черты системного заболевания после первых 6 месяцев болезни,

— уровень СРБ.

2. Полиартрит (РФ-)

· Определение: артрит с поражением ≥5 суставов в течение первых 6 месяцев болезни, отрицательный ревматоидный фактор

— средний возраст начала заболевания — 3 года,

— чаще болеют девочки,

— симметричный полиартрит,

— антинуклеарный фактор (АНФ)+,

— развитие увеита (острого или хронического).

3. Полиартрит (РФ+)

· Определение: артрит с поражением ≥5 суставов в течение первых 6 мес болезни, положительный ревматоидный фактор в 2-х тестах в течении 3 мес

— возраст начала заболевания — >10 лет,

— чаще болеют девочки,

— симметричный полиартрит,

— иммуногенетические признаки аналогичны ревматоидному артриту взрослых.

— отсутствие положительного теста на РФ в 2-х тестах в течение 3 месяцев,

— системный артрит.

· Определение: артрит с поражением 1-4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Имеются 2 субварианта:

1. Персистирующий олигоартрит: артрит с поражение 1-4 суставов на протяжении всего заболевания.

2. Распространенный олигоартрит: поражение ≥5 суставов после 6 месяцев болезни.

— псориаз, подтвержденный дерматологом, по крайней мере, у лиц I или II степени родства,

— семейный анамнез, подтверждающий наличие НLА-В27-ассоциированных болезней у лиц I или II степени родства,

— НLА-В27 у мальчика с началом артрита после 8 лет,

— системный артрит.

— начало артрита и псориаза,

— особенности артрита в первые 6 месяцев:

— поражены только крупные суставы,

— поражены только мелкие суставы,

— преимущественное поражение суставов, конечностей: верхних, нижних, верхних и нижних

— специфическое вовлечение суставов (тазобедренных, шейного отдела позвоночника),

— АНФ+, антигены НLА I класса или предрасполагающих аллелей.

5. Артрит, связанный с энтезитом

· Определение: основные клинические проявления — артрит и энтезит или артрит либо энтезит с одним из следующих признаков:

— чувствительность сакроилеальных сочленений и/или воспалительная боль в спине,

— семейный анамнез, подтверждающий наличие НLА-В27-ассоциированных болезней у лиц I или II степени,

— передний увеит, как правило, ассоциированный с болью, покраснением и светобоязнью,

— начало артрита у мальчика после 8 лет.

— возраст начала артрита и энтезитов чаще после 8 лет,

— особенности артрита в течение первых 6 месяцев и при последнем визите в клинику:

— поражены только крупные суставы,

— поражены только мелкие суставы,

— преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, нижних, верхних и нижних,

— поражение позвоночника,

— поражение сакроилеальных сочленений,

— поражение плечеакромиальных суставов,

— поражение тазобедренных суставов,

— симметричный артрит.

· Особенности суставного синдрома:

· Воспалительное заболевание кишечника

— псориаз, подтвержденный дерматологом, по крайней мере, у лиц I или II степени родства,

— системный артрит.

6. Псориатический артрит

· Определение: поражение, проявляющееся артритом и псориазом или артритом и двумя из нижеперечисленных симптомов:

— изменением ногтей (симптом «наперстка», онихолизис),

— семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц I степени родства.

— начало артрита и псориаза,

— особенности артрита в течение первых 6 месяцев и при последнем визите в клинику:

— поражены только крупные суставы,

— поражены только мелкие суставы,

— преимущественное поражение суставов конечностей: верхних, нижних, верхних и нижних,

— поражение позвоночника,

— поражение сакроилеальных сочленений,

— поражение плечеакромиальных суставов,

— поражение тазобедренных суставов,

— поражение грудиноключичных сочленений,

— симметричный артрит.

— суставной синдром:

— передний увеит (специфический):

— хронический передний увеит,

— увеит с болью, покраснением, фоточувствительностью,

— системный артрит,

7. Другие артриты (недифференцированные)

· Определение: артриты неизвестной причины у детей, персистирующие в течение 6 недель, не отвечающие полным критериям какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

Однако ведущие Российские ревматологи (Н.Н. Кузьмина, С.О. Салугина, И.П. Никишина) считают, что, принимая во внимание отсутствие в МКБ-X термина «ювенильный идиопатический артрит», от широкого его использования следует воздержаться. Термин ЮИА может употребляться в научных исследованиях и зарубежных публикациях.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)

ЮРА (M08.0) — иммуноагрессивное деструктивно-воспалительное заболевание суставов, сопровождающееся экстраартикулярными проявлениями, приводящее к инвалидации больных, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет.

Классификация ювенильного ревматоидного артрита

(А.В. Долгополова, А.А. Яковлева, Л.А. Исаева, 1981)

1.Суставная форма (с поражением или без поражения глаз):- полиартрит (поражены ≥5 суставов)

— олигоартрит (поражены 1-4 сустава)

2.Суставно-висцеральная (системная) форма

— синдром Стилла

— аллергосептический синдром (Висслера-

— с ограниченными висцеритами

Необходимо разграничивать два варианта синдрома Висслера-Фанкони:

1 вариант — аллергосепсис Висслера-Фанкони — ревматоидоподобное заболевание с доброкачественным течением и выздоровлением. Имеет типичные клинические признаки:

· упорная интермиттирующая или гектическая лихорадка с большими колебаниями температуры,

· стойкая полиморфная сыпь,

· высокий нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным левым сдвигом,

· резко ускоренное СОЭ,

· артралгии, миалгии, межмышечные инфильтраты в области плеча и голени,

· позднее развитие артрита (спустя недели и месяцы от начала лихорадки).

Подобная клиника при благоприятном течении и адекватной терапии может закончиться выздоровлением.

При данном варианте течения необходимо провести обследование детей для исключения инфекций:

• кишечной группы (сальмонеллез — 7%, шигеллез -42%, иерсиниоз — 13%, псевдотуберкулез);

• хламидийной инфекции (60%);

• микоплазменной и уреаплазменной инфекций (26%).

• посев мочи, посев крови на стерильность, кала, носоглоточной слизи

После уточнения характера инфекции провести целенаправленную антибактериальную терапию.

2 вариант — аллергосептический вариант ЮРА — как системная форма, отличная от синдрома Стилла, который характеризуется:

• преимущественным поражением крупных суставов, в том числе тазобедренных,

• вовлечением органов ретикулогистиоцитарной системы,

• полисерозитами (перикардитом, плевритом, серозным перитонитом),

• болезнь возникает в любом возрасте.

G Прокальцитотониновый тест является чувствительным и специфичным методом дифференциальной диагностики аллергосепсиса. Он позволяет дифференцировать генерализованную инфекцию и аутоиммунный процесс.

· Положительный прокальцитониновый тест (>2 нг/мл) является маркером развития бактериальной инфекции и показанием для назначения антибактериальных препаратов.

· Отрицательный прокальцитониновый тест (<0,5 нг/мл) свидетельствует об аутоиммунной природе синдрома системного воспалительного ответа и является показанием для назначения иммуносупрессивной терапии.

Прогноз системных вариантов ЮРА:

• У 40-50% детей прогноз благоприятный

• У 1/3 больных заболевание непрерывно рецидивирует

• У 20% больных развивается тяжелый деструктивный артрит

• У 20% во взрослом возрасте развивается амилоидоз

• У 65% — тяжелая функциональная недостаточность

1. Амилоидоз — вследствие постоянной циркуляция в кровеносном русле иммунных комплексов. Амилоид откладывается в стенках сосудов, в почках, печени, миокарде, кишечнике, что приводит к нарушению их функций. Чаще всего амилоидоз поражает почки, о чём свидетельствует стойкая протеинурия (2-3 г/сутки и более) с развитием в последующем хронической почечной недостаточностью. В диагностике — информативен поиск амилоида в моче, биопсия слизистых (прямой кишки, десен).

2. Синдром активации макрофагов (МАS).

Тригеррные факторы: бактериальная, вирусная (ЦМВИ, ВПГ и др.) инфекция, лекарственные препараты (НПВП, соли золота)

• Резкое ухудшение состояния

• терапия начинается сразу после установления диагноза ЮРА

• агрессивность иммуносупрессивной терапии должна соответствовать агрессивности течения заболевания

Цели терапии ЮРА

· Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса

· Купирование системных проявлений и суставного синдрома

· Сохранение функциональной способности суставов

· Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов

· Повышение качества жизни больных

· Минимизация побочных эффектов терапии

· В период обострения ограничивается двигательный режим.

· Полная иммобилизация противопоказана, так как способствует развитию контрактур, остеопороза, анкилоза, а физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов.

· Полезны: езда на велосипеде, плавание, прогулки.

· Нежелательны: бег, прыжки, активные игры.

· Исключают пребывание на солнце и психоэмоциональные перегрузки.

2. Лечебная физкультура — важнейший компонент лечения ЮРА

· Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы.

· При поражении тазобедренных суставов назначают тракционные процедуры на пораженную конечность, хождение на костылях.

· В период развития коксита и асептического некроза головок бедренных костей передвижение больного без костылей противопоказано.

· Лечебную физкультуру нужно проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

3. Ортопедическая коррекция

· Применяют статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические ортезы в виде легких съемных аппаратов.

· При применении статических ортезов иммобилизация должна быть прерывистой — их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии.

· При выраженном остеопорозе в шейном отделе позвоночника — обязательно ношение головодержателя (мягкого, жесткого), а при остеопорозе грудного и поясничного отдела — ношение корсета или реклинирующей системы.

1. Симптоммодифицирующая терапия (противовоспалительная, симптоматическая):

1.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 5),

1.2. ГКС: per os, локальная терапия (внутрисуставно), пульс-терапия.

2.Болезньмодифицирующая терапия (патогенетическая, базисная)

2.1. Цитотоксические препараты: метотрексат, циклоспорин А, лефлуномид,

2.2. Биологические агенты: инфликсимаб, ритуксимаб.

1.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (табл.6)

Рациональный подход к НПВП-терапии:

o начинать лечение с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2-3 дня дозу можно повысить,

o принимать после еды,

o после приема НПВП в течение 15 минут не ложиться в целях профилактики эзофагита.

· Отказ от одновременного использования 2 и более НПВП

· Превентивное лечение НПВП-гастропатии — кислоторегулирующие препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол), Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин)

НПВС, применяемые для лечения артритов у детей

Побочные эффекты при применении НПВС:

· Поражение ЖКТ: диспептические расстройства (30-40%), эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки (10-20%), кровотечение и перфорация (2-5%).

· Поражение почек: ухудшение почечного кровотока и развитие интерстициального нефрита.

· Гематотоксичность: апластическая анемия и агранулоцитоз.

· Коагулопатия: тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают антикоагулянтный эффект — кровотечение из органов ЖКТ.

· Гепатотоксичность: повышение активности трансаминаз, появление желтухи и развитие гепатита.

· Реакции гиперчувствительности: отек Квинке, сыпь, анафилактический шок, синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона.

· Бронхоспазм: у больных бронхиальной астмой (чаще на фоне приема аспирина).

1.2. Глюкокортикостероиды (ГКС)

нецелесообразно использовать ГКС для длительного орального приема в качестве препарата первого выбора из-за большого числа побочных эффектов

• Неэффективность НПВП, включая комбинированную, локальной и пульс-терапии ГК.

• Некупирующиеся на фоне пульс-терапии ГК системные проявления ЮРА.

• Высокие дозы — 0,6-1,0 мг/кг/сутки

• Средние дозы — 0,3-0,6 мг/ксутки

• Низкие дозы — 0,3-0,1 мг/кг/сутки

Начальная доза 0,2-0,5 мг/кг/сутки (15 мг/сутки) не более 1 месяца до достижения ремиссии, затем дозу снижают до поддерживающей (0,1-0,15 мг/кг) с последующей отменой

• снижение дозы ГК по ¼ таб (1,25 мг) 1 раз в 7-10 дней до половины от максимальной дозы,

• далее по 1/8 таблетки преднизолона (0,625 мг) 1 раз в 7-10 дней до 1/3 от максимальной в анамнезе дозы,

• далее медленно по альтернирующей схеме (по 1/8 таб преднизолона (0,625 мг) 1 раз в 10-30 дней).

Длительность терапии — не должна превышать 6 месяцев.

· Отставание в росте и костном возрасте,

· Гиперкортицизм: ожирение, повышение АД, гипертрихоз, стрии,

· Склонность к инфекционным осложнениям,

· Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.

1.2.2. Пульс-терапия ГКС

• Тяжелые системные проявления при ЮРА

— пневмонит, плевропневмонит

— полисерозит, васкулит

— сердечно-легочная недостаточность

— синдром активации макрофагов

• Неэффективность предшествующей терапии

· Метилпреднизолон 5-10 мг/кг/введение (не более 500 мг) в 200 мл физ.раствора в течение 35-40 мин 2-5 дней подряд

— увеличить длительность проведения пульс-терапии ГК

— повторить курс пульс-терапии ГК

• Головная боль, головокружение

1.2.3. Локальная терапия ГКС (внутрисуставная)

• Моно-, олигоартрит умеренной или высокой местной активности

• Преимущественное поражение 1 или 2 суставов при полиартрите

• При ЮРА в начале базисной терапии при высокой местной активности 1-2 суставов

• При наличии противопоказаний для базисной терапии в качестве временного паллиативного метода

• Предотвращение деформация в качестве компонента программы реабилитации

· Локальная или системная инфекция

· Выраженная костная деструкция

· Выраженный околосуставной остеопороз

· Сложный доступ к суставу

· Патология системы свертывания крови

· Неэффективность предшествующей локальной терапии ГК

Препараты для локальной терапии

• ГКС средней продолжительности действия

— Метилпреднизолон (депо-медрол)

— Триамцинолон (кеналог, аристокорт, аристоспан)

• ГКС пролонгированного действия

— Бетаметазон (дипроспан)

— Дксаметазон (декадрон-ЛА)

Количество ГКС для внутрисуставного введения

Категории