АРТРОЗ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ
Патологоанатомический и патофизиологический аспект
Межпозвонковые суставы (за исключением соединений между I и II шейными позвонками и между I шейным и основанием череппа) представляют собой соединение между верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка. В анатомической номенклатуре используются следующие обозначения: дугоотросчатый сустав; межпозвонковый диартроз; задний межпозвонковый сустав.
Спондилоартроз (артроз межпозвонкового сустава) - дистрофическое поражение суставов позвоночного столба. Функции дугоотросчатых суставов: статическая - сохранение положения позвоночника и позвонков; динамическая - перемещение смежных позвонков друг относительно друга и изменение формы позвоночника в целом; опорная. Межпозвонковые суставы поясничного отдела позвоночника иннервируются медиальной ветвью задней порции спинномозгового нерва, которая пересекает верх поперечного отростка на своем уровне. Затем каждая медиальная веточка проходит через надкостницу у места пересечения основания поперечного отростка и верхнего суставного отростка. Каждая веточка иннервирует одноименный и нижележащие дугоотросчатые суставы.
"Фасетный синдром" - гетерогенная группа заболеваний, патоморфологически характеризующаяся фокальным разрушением суставного хряща, изменениями в субхондральной кости (микропереломы и образование кист) и формированием остеофитов. Спондилоартроз развивается в том случае, если имеет место функциональная перегрузка. Биомеханика позвоночника такова, что наиболее перегруженными оказываются сегменты LIV-LV и LV-SI. Именно на этом уровне наиболее часто развивается остеохондроз и артроз межпозвонковых суставов. Любое поражение диска, в том числе и хирургическое вмешательство, приводит к изменению статики позвоночника, перегрузке задних отделов и, в конечном счете, к артрозу дугоотросчатых суставов.
Дегенеративно измененные суставные сочленения являются источником хронических болей в спине. Патогенетические механизмы болевого синдрома весьма разнообразны. По мнению М. Dory расширение синовиального рецессуса и воспаление синовиальной капсулы может стимулировать ноцицептивные нервные окончания, также как и компрессия нервного корешка в канале или межпозвонковом отверстии.A. Lippitt считает, что зачастую боли при "фасет-синдроме" являются составной паттерна, куда входят комбинация синовиита, нестабильности и спондилоартрита. B. А. Радченко выделяет два патофизиологических механизма возникновения боли: Дегенеративные изменения в суставе приводят к раздражению медиальных веток задней порции спинно-мозгового нерва. Гиперплазия суставных отростков приводит к сужению межпозвонковых отверстий с последующей компрессией спинномозговых нервов. П. Я. Жарков предложил иной механизм возникновения болей, зачастую сопутствующих дистрофическим изменениям в межпозвонковых суствавах: при истончении суставного хряща верхние суставные отростки под влиянием постоянной силы все больше отклоняются кпереди, вышележащий позвонок как на салазках смещается кпереди, насколько позволяет длина связок, и тогда под постоянной нагрузкой оказываются связки, имеющие богатую иннервацию. Возникает болевой синдром.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СПОНДИЛОАРТРОЗА
Симптомы артроза межпозвонковых суставов довольно типичны и позволяют проводить дифференциальную диагностика от других заболеваний позвоночника, сопровождающихся болями в спине. Наиболее часто признаки спондилоартроза впервые выявляются у пациентов старше 35 лет. Характерно постепенное начало заболевания и постепенное его прогрессирование. При спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в пояснице, ягодицах, в бедре, в области коленного сустава с одной или обеих сторон. Неприятные ощущения редко могут распространяться ниже коленного сустава, особенно, при сочетанной патологии.
Характер боли может быть разнообразным, больные часто испытывают трудности при описании вида болевых ощущений. В течение суток интенсивность боли меняется. Наиболее выражена в ночное время, после длительного нахождения в одной позе. В утренние часы, после сна больные отмечают скованность в пояснице, уменьшающуюся после разминки. Боль усиливается после длительного нахождения в положении стоя или сидя. Движения в позвоночнике ограничены. Наиболее болезненны разгибания (прогиб кзади) и повороты в поясничном отделе позвоночника. Наклоны вперед значительно менее болезненны, чем прогибания кзади. Почти все пациенты отмечают уменьшение выраженности боли и скованности в поясничной области после небольшой разминки. Большинство авторов отмечают указанные жалобы пациентов как наиболее часто встречающиеся. Л.Сак и савт. в своей монографии (2001 г.), посвященной артрозу межпозвонковых суставов, представили таблицу симптомов спондилоартроза в зависимости от частоты наблюдения.
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ СПОНДИЛОАРТРОЗА
Показания к хирургическому лечению складываются из наличия точно установленного диагноза СПОНДИЛОАРТРОЗА и неэффективности правильно проводимого комплексного медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Диагностика спондилоартроза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Артроз межпозвонковых суставов можно считать наиболее вероятным при наличии не менее 4 из следующих симптомов: возраст старше 35 лет, боль в поясничной области с иррадиацией не ниже колена, усиливающаяся при длительном положении сидя, вставании, продолжительной ходьбе, интенсивность которой выше 3-4 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), отрицательный тест поднятия выпрямленной ноги, положительный симптом сгибание/разгибание позвоночника, болезненность при пальпации в проекции межпозвонковых суставов, отсутствие неврологических выпадений.
К рентгенологическим признакам спондилоартроза относят неспецифические изменения при дегенеративных процессах: сужение суставной щели, нарушение конгруэнтности, образование кист, остеофитов, деформация суставных поверхностей. Надо отметить, что практически у всех пациентов старше 30 лет признаки артроза межпозвонковых суставов выявляются в 100% при выполнении компьютерной томографии, что снижает диагностическую ценность данного признака и заставляет врача концетрировать внимание на клинической картине и диагностических тестах.
Обязательным этапом в диагностике спондилоартроза является выполнение лечебно-диагностической блокады заинтересованных межпозвонковых суставов или медиальной ветви задней порции спинномозгового нерва. Многие авторы отмечают высокую частоту ложноположительных результатов при выполнении медикаментозных блокад фасеточных сочленений. На наш взгляд, повысить диагностическую ценность данной процедуры возможно при более строгом соблюдении техники манипуляции: обязательно в данном случае использование рентгеноскопического контроля положения инструментов с помощью электронно-оптического преобразователя и использование небольших объемов анестетиков в высокой концентрации (2% р-р лидокаина по 0,5 мл на точку). Улучшение состояния пациента, уменьшение выраженности болевого синдрома после блокады свидетельствуют о прогнозируемой эффективности денервации межпозвонковых суставов у этих больных.
Консервативное лечение пациентов с артрозом межпозвонковых суставов включает себя комбинацию медикаментозных средств: нестероидные противовоспалительные препараты, метаболические средства; физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру. Ответственное отношение к выполнению врачебных назначений, желание пациента упорно трудиться для достижения результата являются залогом успешного лечения, позволяющего в большинстве случаев достичь значительного уменьшения болевого синдрома. Однако на определенном этапе заболевания консервативное лечение становится неэффективным. Если проводимое в полном объеме в течение 4 недель лечение не принесло облегчения больному - показано выполнение радиочастотной или лазерной денервации межпозвонковых суставов. Противопоказаниями к вмешательству принято считать наличие системных инфекционных поражений, гематологические заболевания, тяжелые формы декомпенсированного сахарного диабета, аллергия на анестетики, устойчиво высокие цифры артериального давления, тяжелое общесоматическое состояние.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕНЕРВАЦИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ ПРИ СПОНДИЛОАРТРОЗЕ
В нашем учреждении денервация межпозвонковых суставов при спондилоартрозе выполнена 117 пациентам. Возрастная и гендерная характеристика больных, прошедших лечение, представлена в таблице.
До обращения к нейрохирургу пациенты среднем в течение 4,5 месяцев получали консервативное лечение амбулаторно под наблюдением невролога и стационарно в неврологическом отделении по месту жительства. Консервативное лечение имело, как правило, нестойкий положительный эффект, сопровождалось кратковременным улучшением самочувствия с уменьшением выраженности болевого синдрома. Однако, через небольшое время после прекращения приема лекарственных средств и возвращения к обычной физической активности, вновь нарастала боль в спине. Среди симптомов спондилоартроза наиболее часто отмечалась боль в поясничной области, распространяющаяся в ягодичную область, по задней и наружной поверхности бедра. В таблице представлена частота наблюдения симптомов спондилоартроза у пациентов нашего стационара.
Интенсивность боли в большинстве случаев характеризовалась как умеренная.
В предоперационном периоде всем пациентам с целью подтверждения диагноза и прогнозирования эффекта от денервации межпозвонковых суставов выполнялась блокада медиальной ветви задней порции спинномозгового нерва раствором анестетика. В случае отчетливого улучшения самочувствия после блокады больным выполнялась лазерная радиочастотная деструкция.
Через 1 месяц после вмешательства все пациенты определяли интенсивность боли по визуально-аналогой шкале.
Специфических осложнений вмешательства не отмечено. Характерным является сохранение дискомфорта в области вмешательства в течение 4-6 дней после операции. Выполненная по показаниям, лазерная денервация межпозвонковых суставов показала себя как высокоэффективный метод лечения артроза межпозвонковых суставов и связанного с ним болевого синдрома.
Другие авторы и результаты в других клиниках
В работе Коновалова Н.А. Пошутинского С.Д. 2011 г. радиочастотная денервация межпозвонковых суставов выполнена 124 пациентам. При обследовании через 3 месяца после операции выявлено что у 112 пациентов (80%) имел место регресс болевого синдрома. В 12 случаях отмечен рецидив боли. Ни в одном из случаев авторы не наблюдали осложнений вмешательства. Отмечена высокая эффективность и безопасность денервации межпозвонковых суставов при лечении спондилоартроза.
Группа авторов сообщает о деструкции медиальной ветви задней порции спинномозгового нерва у 32 больных. Всем больным проводилось консервативное лечение в амбулаторных условиях. В терапевтический комплекс включалось медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, биостимуляторы и т.д.), параартикулярные блокады - с диагностической и лечебной (с обязательным введением умеренных доз стероидов) целью, физиотерапия, массаж, корсетотерапия, психотерапия. Спустя месяц после окончания курса лечения эффект в 75 % был признан хорошим, в 21 % удовлетворительным и в 4 % неудовлетворительным. Через три месяца хороший эффект сохранился менее, чем у 50 % пациентов. В связи с нестойким улучшением самочувствия больных после консервативного лечения, 32 пациентам выполнена лазерная деструкция нерва Люшка. Через 7 дней после операции контрольное обследование проведено у 10 больных. Отмечено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома у всех пациентов. Осложнений вмешательства не выявлено. Храктерным явилось постепенно развитие эффекта в течение нескольких дней после денервации.
