Заболевание возникает в результате длительного перенапря-жения мышц плечевого пояса и усиленных, часто повторяющихся движений в области плечевого сустава. Встречается у людей различных профессий: кузнецов, ткачих, маляров, грузчиков, кочегаров, судосборщиков, каменщиков, т.е. профессий, требующих значительной функциональной нагрузки плечевого пояса. Наиболее часто наблюдается у людей, работа которых связана с отведением, подниманием и длительным удержанием поднятой работающей руки, совершением ротации плеча в большом объеме. Периартроз плечевого сустава встре-чается чаще у женщин. Обращают на себя внимание односторонность проявления и, в частности, преобладание поражения правой верхней конечности, что может рассматриваться как одно из доказательств влияния профессионального фактора на возникновение и развитие заболевания.
Патогенез. В процессе выполнения работы, сопровождающейся боковыми отведениями и ротацией плеча, совершаемых часто и в большом объеме, могут возникать условия для длительной травматизации связочно-сухожильного участка сустава и синовиальных сумок, что и вызывает их дегенерацию с реактивным асептическим воспалением. В дальнейшем возможны обызвествление тканей, сдавление участка капсулы плечевого сустава.
При поднимании максимально отведенной в сторону руки большой бугорок плечевой кости подходит под акромион и клювовидно-акромиальную связку, что и создает условия для травматизации (сдавливания) капсулы плеча. Поэтому не случайно термин “периартроз плечевого сустава” — понятие собирательное для ряда заболеваний в области плечевого сустава. К ним относятся дельтовидный бурсит, калькулезный бурсит, субакромиальный бурсит, артроз клювовидно-ключичного сочленения и т.д. Каждая из этих форм плечелопаточного пери- артроза имеет не только топографические и патологоанатомические, но и клинические особенности, однако во всех случаях развивается сходная клиническая картина, которая обусловливает нарушения функции верхней конечности.
Существовавшее ранее мнение, что периартроз плечевого сустава есть результат ревматического процесса или является следствием нарушения обмена веществ, в последнее время полностью отвергнуто. Однако эти факторы могут способствовать развитию периартроза плечевого сустава.
Патологоанатомическая картина. Определяются выраженные дегенеративные изменения, преимущественно в сухожилиях надостной и подлопаточной мышц, одновременно может быть деформирующий артроз плечевого сустава.
Дегенеративно-дистрофические изменения локализуются в связках, сухожилиях и капсуле сустава, тогда как подакромиальная сумка вовлекается в процесс лишь вторично. В некоторых случаях возрастной дегенеративный процесс приводит к образованию дефекта в связочно-сухожильном участке капсулы сустава, соединяющего полость сустава с подакромиальной сумкой.
Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно, с ощущения болей в плечевом суставе, усиливающихся при поворотах плеча, поднимании руки выше горизонтального уровня. В покое и при ограниченных движениях боли отсутствуют или незначительны, больные не придают им большого значения и не обращаются к врачу. В дальнейшем боли усиливаются и становятся отчетливыми не только во время работы, но и после нее, при полном покое, особенно по ночам. Боли носят характер ноющих, грызущих, сверлящих, мешают работать и выполнять обычные домашние дела. Иногда больные отмечают иррадиацию болей в лопатку и шею.
При объективном осмотре обращают на себя внимание небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации плечевого сустава (рис. 26).
Рис. 26. Болезненные зоны при различных формах периартрита [Эль- кин М.А.].
а — по передней поверхности плечевого сустава; б — по задней поверхности плечевого сустава.
б
1 — чувствительная зона, соответствующая большому бугорку; 2 — болезненный участок у места прикрепления дельтовидной мышцы; 3 — область межбу- горковой борозды; 4 — болевая зона при коракоидите; 5 — область малого бугорка; 6 — болезненная зона плечевого сплетения; 7 — ключично-акромиальное соединение; 8 — болевая точка подакромиального отростка; 9 — зона подкрыльцового нерва и нижнего заворота; 10 — зона иррадиирующих болей по задней поверхности шеи.
б
Даже при резко выраженных болях и значительном ограничении отведения плеча маятникообразные движения руки вперед и назад вдоль туловища сохраняются в полном объеме.
Это имеет важное значение не только для дифференциальной диагностики периартроза от артрита и артрозоартрита плечевого сустава, но также для подбора соответствующей работы. При любом, даже незначительно выраженном, периартрите плечевого сустава затруднено закладывание руки за спину. Движения в плечевом суставе, как правило, сопровождаются хрустом различной звучности и длительности. В далеко зашедших случаях может возникнуть тугоподвижность в плечевом суставе. При этом даже незначительное отведение плеча удается осуществить только при условии одновременного отведения лопатки, которая представляется как бы слившейся с плечом, фиксированной к нему. Длительное нарушение функции плечевого сустава приводит к гипотрофии и атрофии дельтовидной мышцы и остеопорозу головки плечевой кости, видимому на рентгенограмме.
Диагноз. Периартроз плечевого сустава диагностируют на основании выявленных нарушений специфических функций
движения рукой: невозможность боковых отведений, ротации плеча и симптома закладывания руки за спину.
Также характерно наличие болей в области плечевого сустава при поднятии руки через стороны. В дальнейшем это движение становится невозможным. Этот симптом (Дауборна) является одним из наиболее характерных при данной патологии (рис. 27).
Необходимо исключить костный процесс, деформирующий остеоартроз, воспалительные изменения в суставе и суставной сумке, а также заболевания шейного отдела позвоночника.
При рентгенологическом исследовании нередко выявляются склеротические изменения площадки большого бугорка плечевой кости и наличие теней известковых отложений различной величины, формы и плотности.
Видимые на рентгенограмме солевые отложения чаще располагаются в синовиальных сумках (подакромиальной и под- дельтовидной) и в других периартикулярных тканях. Большое диагностическое значение имеет наличие склероза и деструкции большого бугорка плечевой кости (рис. 28).
Солевые периартикулярные отложения в процессе лечения уменьшаются и могут полностью исчезнуть (рис. 29).
Для профессионального периартроза плечевого сустава ха-
Рис. 28. Плечелопаточный периартроз. Рентгенограмма, а — обызвествление синовиальной сумки у большого бугорка плечевой кости; б — множественные краевые резорбции, окруженные склерозом.
Рис. 29. Рентгенологическая картина периартикулярных обызвествлений в динамике у шлифовщицы с 15-летним стажем после прекращения работы, а — тень в зоне большого бугорка; б — увеличение тени через 16 мес; в — исчезновение тени через 3 года.
рактерно постепенное начало, не сопровождающееся подъемом температуры, увеличением СОЭ, сдвиги в лейкоцитарной формуле. Течение процесса хроническое, с периодами обострения и ремиссии.
Лечение. В остром периоде применяют кетопрофен, анальгин с амидопирином, электрофорез новокаина. Эффективны периартикулярные блокады с новокаином и гидрокортизоном, парафиновые аппликации, диадинамотерапия. В дальнейшем показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов — индометацин, ортофен, диклофенак, пироксикам и др. Не следует прибегать к иммобилизации плечевого сустава, так как она может привести к развитию тугоподвижности. Лишь при очень сильных болях допустимо укладывать руку в косынку с периодическим выполнением рукой небольших по объему движений.
Экспертиза трудоспособности. Заболевание требует длительного лечения, после окончания которого необходим временный перевод на легкую работу. При хронических периартрозах больные нуждаются в рациональном трудоустройстве на работу, не требующую большой нагрузки на мышцы плечевого пояса и значительного движения в плечевом суставе.
