Диагностическая и терапевтическая спинномозговая пункция, предложенная в 1891 г. Квинке, производится в промежутке между III и IV или IV и V поясничным позвонком. Промежуток между III и IV поясничным позвонком лежит на горизонтальной линии, соединяющей оба гребешка подвздошных костей (линия Якоби). Этот промежуток может лежать и немного ниже этой линия. Точка пересечения этой линии со средней линией, идущей вдоль остистых отростков, и является местом, где должен быть произведен прокол в промежутке между позвонками.
Независимо от характера заболевания спинномозговой прокол рекомендуется производить в лежачем положении больного на боку. Больной пригибает голову к груди, а ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, приводит к животу. Надо стремиться к тому, чтобы спина больного была максимально изогнута дугой. При этих условиях промежутки между позвонками расширяются. В некоторых исключительных случаях, когда необходимо удалить большое количество жидкости, можно сделать спинномозговой прокол при сидячем положении больного.
Операционное поле дважды обрабатывают бензином, затем спиртом и слабым раствором йода.
Фиксируя пальцами кожу по обе стороны от промежутка между поясничными позвонками, проводят послойную анестезию мягких тканей 1—2% раствором новокаина в количестве 2—3 мл. (Некоторые анестезируют область, намеченную для вкола иглы, хлорэтилом.) Местная анестезия не травмирует психику больного и создает условия, дающие возможность вводить иглу, не встречая сопротивления больного.
Для спинномозговой пункции рекомендуется пользоваться тонкими иглами Поше или Вира (9—10 см длиной, 0,8—1 мм толщиной). Конец иглы должен быть острым и иметь срез под тупым углом. В игле обязательно должен быть мандрен.
Нащупав соответствующие остистые отростки, промежуток между ними, определив среднюю линию и фиксируя I и II пальцами левой руки кожу над областью промежутка между поясничными позвонками, вводят иглу под небольшим тупым углом по направлению вверх, последовательно прокалывая кожу, подкожную клетчатку, связки, соединяющие остистые отростки. В дальнейшем игла проходит через твердую мозговую оболочку и попадает в субарахноидальное пространство. Глубина вкола иглы колеблется в среднем в пределах 4—8 см и зависит от возраста больного и его полноты. У детей глубина вкола иглы равна 2—3 см.
При правильном направлении иглы (строго по средней линии) и отсутствии местного процесса на данном уровне (арахноидит, опухоль) после удаления мандрена появляется истечение через иглу спинномозговой жидкости. Далее следует измерить спинномозговое давление путем присоединения к игле стерильной стеклянной трубки, имеющей 30—40 см длины с просветом 1—2 мм 2 и изогнутой под прямым углом. На нижний конец этой трубки надета резиновая трубка с металлической канюлей, которая должна быть хорошо пригнана к пункционной игле. Вытекающая из иглы жидкость поднимается в вертикально расположенной трубке до определенного уровня.
Высота ликворного давления измеряется в миллиметрах водного столба. При отсутствии на трубке градуированного давления в миллиметрах высота давления измеряется путем приложения к трубке сантиметровой ленты. Для удобства стерилизации стеклянную трубку можно уменьшить в длину до 15—20 см, соединив по надобности в зависимости от высоты давления две-три прямые трубки резинкой. Для измерения ликворного давления можно также пользоваться манометром — анероидом Клода. В последующем выводят для исследования не более 2—3 мл жидкости, проявив особую осторожность при подозрении на опухоль головного мозга (о ликвородинамических пробах см. ниже). Во избежание резкого изменения гидростатических условий рекомендуется, в особенности при опухолях головного мозга, тут же заменить выпущенную спинномозговую жидкость равным количеством физиологического раствора. После выведения спинномозговой жидкости в иглу вводится мандрен и игла удаляется. При удалении иглы во избежание возможного истечения жидкости через образовавшееся отверстие от прокола рекомендуется одновременно произвести левой рукой смещение и сдавление подлежащих тканей.
А. А. Арендт приводит наблюдение, когда у больной, оперированной на 10-е сутки после спинномозговой пункции, в месте бывшей пункции в твердой мозговой оболочке было обнаружено отверстие, равное диаметру бировской иглы. Из отверстия сочился ликвор, которым была пропитана эпидуральная клетчатка.
После пункции место вкола смазывают йодом и заклеивают клеолом или коллодием.
При отклонении иглы от средней линии в результате неправильно взятого направления игла может натолкнуться на кость. В этих случаях рекомендуется оттянуть иглу назад, исправить ее направление и вновь продвинуть вперед строго по средней линии. Иногда даже при нахождении иглы в субарахноидальном пространстве жидкость не вытекает из-за присасывания к концу иглы оболочки или корешка. В этих случаях достаточно немного изменить положение иглы, чтобы появилось истечение жидкости.
В момент пункции иногда могут наблюдаться корешковые боли в результате травмы корешков иглой. Выдвинув иглу назад, уточняют ее местонахождение. При отсутствии жидкости болевое ощущение в ноге может быть связано с травмой нервного ствола вне твердой мозговой оболочки. В этих случаях необходимо изменить направление иглы в противоположную болевому ощущению сторону. В результате ранения венозного сплетения или вены оболочек из иглы может выделяться чистая кровь или примесь крови к жидкости. В этих случаях иглу рекомендуется удалить и произвести пункцию другой стерильной иглой выше на 1—2 промежутка между позвонками. В случае повторного получения крови пункцию следует прекратить. Однако при этом необходимо исключить связь примеси крови и жидкости с геморрагическим заболеванием нервной системы. Уточнение этого вопроса возможно на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Повторная пункция рекомендуется не раньше чем через 5—7 дней. При достаточном навыке и правильной технике этих осложнений можно избежать.
После пункции больного в положении на животе доставляют на каталке в палату и санитары переносят его на руках на койку. В постели больной должен лежать на животе без подушки в течение 2—3 часов, в последующем — в положении на боку. У больного с подозрением на опухоль головного мозга целесообразно после пункции поднять ножной конец кровати. После пункции рекомендуется строгий постельный режим не менее чем на 2—3 дня, а при опухолях мозга — до 5—7 дней во избежание развития осложнений.
Из побочных явлений и осложнений, которые могут иногда развиться после спинномозговой пункции, необходимо отметить: головную боль, нарастающую в своей интенсивности ко 2-му дню после пункции, боли в спине (корешковые боли), реже тошноту, рвоту и менингеальные симптомы. Продолжительность этих явлений колеблется в широких пределах от 3 дней до 3 недель. Обычно эти осложнения связаны с развитием вторичных ликвородинамических нарушений (гипо- или гипертензия). В связи с гемодинамическими нарушениями описаны поражения отдельных черепномозговых нервов (III, VI, VII и VIII).
Необходимо отметить, что при опухолях спинного мозга как в момент выпускания жидкости, так и в последующем могут выявиться или резко усилиться корешковые боли соответственно уровню расположения опухоли (синдром натяжения) или усиление имевшегося парапареза в нижних конечностях, вплоть до развития полного паралича с выявлением или усилением чувствительных и тазовых нарушений (синдром вклинения).
Описаны случаи перелома иглы во время пункции, для удаления которой иногда приходится прибегать к ламинэктомии.
Смертельные исходы после спинномозговой пункции в основном описаны при опухолях головного мозга. Смерть может наступить как в ближайшие часы после пункции, так и в первые дни. Причиной смерти в этих случаях является сдавление ствола мозга в результате вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или медиальных отделов большого мозга в тенториальное отверстие, нередко сочетающееся с нарушениями мозгового кровообрашения (кровоизлияние в опухоль или на расстоянии от нее). По данным Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, из 6560 больных с опухолями головного мозга умер после спинномозговой пункции 21 больной (0,38%), в частности, из 2280 больных с опухолями задней черепной ямки умерло 8 больных (0,35%), из 4280 больных с опухолями больших полушарий мозга умерло 13 больных (0,3%).
Некоторые авторы (И. Я. Раздолский и др.) полагают, что диагностическая ценность исследования спинномозговой жидкости и при опухолях мозга далеко не всегда оправдывает риск, связанный с поясничным проколом. Поэтому они не рекомендуют производить ее, если в этом нет крайней необходимости, при локализации опухоли в области задней черепной ямки, в полости III и IV желудочков и в височной доле. Вряд ли во всех случаях летальные исходы можно отнести за счет спинномозговой пункции. Правильнее утверждать, что существуют относительные противопоказания к применению пункции при некоторых заболеваниях, особенно при опухолях задней черепной ямки и опухолях желудочковой системы. В этих случаях при необходимости уточнения диагностики спинномозговая пункция может быть произведена в день операции, одновременно с вентрикулярной пункцией; спинномозговую пункцию можно производить во время операции после вскрытия черепа. В условиях нейрохирургического стационара при соблюдении всех предосторожностей и при наличии показаний спинномозговая пункция может быть произведена при опухолях любой локализации. В случаях ухудшения состояния больного после пункции в зависимости от локализации опухоли целесообразно в тот же день прибегнуть к вентрикулопункции или к установлению длительного дренажа желудочковой системы.
В некоторых случаях для уточнения локализации поражения спинного мозга и его характера приходится прибегать к поэтажным спинномозговым пункциям на различных уровнях, чаще всего выше и ниже предполагаемого очага. Обычно поэтажная пункция с диагностической целью производится при опухолях и абсцессах спинного мозга, слипчивых процессах, эпидуритах или при невозможности извлечения жидкости при спинномозговом проколе в обычном месте. Иногда поэтажные спинномозговые пункции производятся с терапевтической целью.
Сопоставление данных, полученных во время пункции, характер пунктата и его состав, а также данные ликвородинамических проб предопределяют характер процесса, его локализацию и распространенность.
При пункции в грудном отделе позвоночника необходимо учесть, что остистые отростки и дужки позвонков черепнцеобразно покрывают друг друга. Поэтому попасть иглой в позвоночный канал трудно. Острие пункционной иглы должно быть направлено косо кверху под углом 30—50°. Введение иглы не следует форсировать усиленным нажимом. В шейном отделе позвоночника промежутки между дугами и остистыми отростками значительно большие, поэтому проникнуть в субархноидальное пространство значительно легче. Голова больного должна быть максимально наклонена к груди. Прокол должен быть сделан строго по средней линии в перпендикулярном к позвоночнику направлении. При производстве поэтажных спинномозговых пункций необходимо соблюдать острожность во избежание ранения иглой спинного мозга.
