Submitted by AleksandrIII on 2008, October 5 - 21:55
Марио предложил написать реферат на эту тему radiographia.ru/node/2182 Вот я и написал эдакий Краткий курс ВКПб.
При артритах любой этиологии имеется воспаление синовиальной оболочки с последующим повреждением неприкрытой хрящом кости с образованием эрозий, повреждением суставного хряща.
Традиционно при подозрении на воспаление суставов в качестве первого визуализирующего метода применяется рентгенография. Но для неё недоступна визуализация синовиальной гиперплазии и оценка выраженности воспалительных изменений. На начальных этапах ЮХА рентгенологические признаки отсутствуют или минимальны. Рентгенография на ранних стадиях заболевания может выявить только утолщение мягких тканей, периартикулярную остеопению.
Длительная синовиальная пролифераци ведёт к истончению хряща и повреждению кости. Рентгенологически это проявляется как сужение суставной щели и появления костных эрозий по краю сустава. То есть при рентгенографии обнаруживаются последствия воспаления, а не собственно воспалительные изменения сустава.
При ультразвуковом исследовании суставов визуализируется утолщенная синовиальная оболочка, выпот в полости сустава, энергетическое доплеровское картирование выявляет усиление кровотока в синовии. При прогрессировании заболевания эхография выявляет также костные эрозии и истончение суставного хряща. Т.е. ультразвук позволяет оперативно следить за выраженностью воспаления с начальных стадий заболевания.
В коленных суставах при воспалении всегда визуализируется утолщенная синовия. Хорошо визуализируется она в верхнем завороте, может быть равномерно утолщенной или иметь неравномерное утолщение с выростами. При длительном, тяжёлом течении артрита утолщенные синовиальные ворсины приобретают повышенную эхогенность могут создавать вид "рисовых зёрен", которые впоследствие могут становиться суставной мышью.
Нормальный коленный сустав. Продольное сканирование Надколенник без ядра окостенения, гипоэхогенный
Скопление жидкости в верхнем завороте.
В лучезапястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставах верхних конечностей и в мелких суставах нижних конечностей, а также в голеностопных суставах утолщенная синовия выглядит как несжимаемая гипоэхогенная область, выбухающая за линию соединяющую периартикулярные кости.
В тазобедренных суставах п ри синовитах практически не наблюдается утолщения суставной капсулы (её обычная толщина 2 — 2,5 мм) потому, что толщина синовиальной оболочки очень мала (менее мм), что гораздо меньше разрешающей способности сканеров любого класса. Даже утолщенная она отдельно не идентифицируется и заметно не увеличивает общую толщину капсулы.
Выпот в полости сустава
УЗИ способно выявить минимальное количество выпота. В коленном суставе жидкость локализуется в первую очередь в верхнем завороте. При измерении её максимального слоя, не следует надавливать датчиком, иначе жидкость перетечёт и измерения будут недостоверны.
В тазобедренном суставе измерение производится в передней части суставной капсулы. В норме слой жидкости меньше 2 мм, 2 мм — патологический выпот. В первые дни заболевания жидкость анэхогенная, взвесь в выпоте при асептическом синовите появляется обычно к 7 дню. При плохой визуализации можно измерять шеечно-капсуллярное пространство. Это р асстояние от поверхности шейки бедренной кости до капсулы сустава. Помогает при плохой визуализации оценка линии капсулы. В норме капсула вогнутая или ровная, выпуклая — признак скопления жидкости.
ТБС (для взрослых) 1, no effusion; 2, mild effusion with capsular distention of less than or equal to 5 mm; 3, moderate effusion with capsular distention of 6–10 mm; 4, marked effusion with capsular distention greater than 10 mm
Нормальный тазобедренный сустав. Продольное сканирование по передней поверхности
Умеренное количество выпота в полости сустава.
В мелких суставах отличить скопление жидкости, содержащей взвесь, от утолщенной синовии сложно. Может помочь ЦДК, при надавливании на сомнительный участок ЦДК покажет перемещение жидкости.
Гиперемия синовиальной оболочки.
В норме при ЭДК не обнаруживается кровоток в синовиальной оболочке. Для его правильной оценки нужно устанавить минимальные значения фильтров и увеличить усиление принимаемых сигналов до появления цветовых артефактов от поверхности кости, а затем чуть уменьшить, чтобы артефакты исчезли. При воспалении обнаруживаются цветовые сигналы в синовиальных оболочках. Большее количество и большая яркость сигналов свидетельствуют о выраженности гиперемии. Существуют специальные полуколичественные шкалы для оценки выраженности гиперемии, выявляемой при ЭДК.
Полуколичественная оценка признаков воспаления в суставах кистей:
Суставной выпот – сжимаемая анэхогенная инракапсуллярная область 1 – минимальное количество выпота 2 – умеренное без растяжения суставной капсулы 3 – большое с растяжением суставной капсулы Синовит – несжимаемая гипоэхогенная область (утолщение синовии) 1 – минимальное утолщение. Выполнен угол между периартикулярными костями без выбухания за линию, соединяющую кости. 2 – утолщение синовии, выбухающее за линию, соединяющую кости без распространения до диафиза 3 – с распространением до диафизов Эрозия 1 – неровность костной поверхности без формирования дефекта 2 – дефект должен быть виден в двух проекциях 3 – костный дефект с выраженной деструкцией ЭДК 1 – единичные сигналы 2 – сливающиеся сосудистые сигналы в менее, чем ½ площади синовии
3 – сливающиеся сосудистые сигналы в более, чем ½ площади синовии
Или
Newman et al 1 indicated normal or minimal tissue perfusion with either no signal or only a local dark red power Doppler US signal; 2, mild hyperemia with dark red–to-red signal; 3, moderate hyperemia with red-to-orange signal; 4, marked hyperemia with orange-to-yellow signal.
Здоровый коленный сустав. В проекции синовии не регистрируются цветовые сигналы.
Синовит коленного сустава. Усиленный кровоток в проекции утолщенной синовии. Обратите внимание на отсутствие выпота в полости сустава.
Синовит голеностопного сустава. Утолщение синовии, усиление кровотока при ЭДК.
При ЭДК тазобедренных суставов редко можно увидеть гиперемию, т. к. они, по сравнению с коленными, залегают глубже в толще мягких тканей и приходится использовать более низкую частоту сканирования, что ведёт к снижению чувствительности, поэтому отсутствие гиперемии в них не указывает на низкую активность воспалительного процесса.
Некоторые авторы предлагают оценивать кровоток в эпифизарных каналах хряща. Однако, я не видел заметного различия в интенсивности кровотока у детей с воспалением и без него. На мой взгляд этот метод не имеет преимуществ перед выше перечисленными методами оценки воспаления.
При прогрессировании хронического артрита суставной хрящ истончается. В младшем детском возрасте количественно оценить степень его истончения на мой взгляд затруднительно, т.к. линия раздела кость/хрящ представлена неровной эхогенной полоской. Ввиду неравномерности толщины хряща измерения следует проводить в одинаковых точках. При одностороннем поражении сравнивать надо с толщиной хряща в противоположной конечности, т.к. нормальные возрастные значения имеют слишком большой разброс.
Здесь нормативы толщины хряща и методика измерения
На ранних стадиях заболевания надо следить за признаками острого воспаления: количеством жидкости, толщиной синовии, степенью гиперемии при ЭДК. При адекватном ответе на лечение выраженность этих признаков уменьшается. Раньше всех отмечается ослабление или исчезновение гиперемии. У части больных при наступлении клинической и лабораторной ремиссии сохраняется утолщение синовии в и жидкость в полости сустава. Это может свидетельствовать о неполной ремиссии.
В некоторых случаях при воспалении суставов обнаруживается теносиновит . При этом визуализирются утолщенные сухожилия, утолщение синовиальной оболочки сухожилий, усиление кровотока при ЭДК.
Теносиновит сухожилий малоберцовых мышц. Утолщенная гипоэхогенная синовиальная оболочка. Усиление кровотока в ней
Синовит. Поперечное сечение сухожилий.
Почти в 1/3 случаев при синовите коленных суставов имелась киста Бейкера. Значительно чаще, чем у детей без признаков воспаления сустава. Как правило, она имела небольшие размеры. Её можно считать дивертикулом синовиальной оболочки в ослабленном участке стенки капсулы, как грыжевое выпячивание синовии при значительном выпоте в суставе вследствие артрита.
Киста Бейкера. Продольное сканирование в медиальной части подколенной ямки
Киста Бейкера. Поперечное сканирование в медиальной части подколенной ямки
УЗ анатомия руки
УЗ анатомия ТБС
