Строение локтевого сустава и его заболевания

Опубликовано 27.05.2015 | Автор: khanov2007

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

ВВЕДЕНИЕ Знание клинической анатомии локтевого суставапредставляет интерес для представителей целого ряда врачебных профессий.В области локтевого сустава располагаются различные анатомические образования (кости, хрящи, мышцы, синовиальные сумки, сосуды, нервы и др.), патологические изменения в которых могут проявляться разнообразной клинической симптоматикой, и начать разбираться в её природе необходимо с четкого представления о строении, взаиморасположении и функции этих анатомических структур. Целью данной работы является рассмотрение некоторых топографо-анатомических особенностей строения области локтевого сустава, имеющих практическое значение. В представленном издании дана анатомическая характеристика локтевого сустава, рассмотрены поверхностные и глубокие анатомические структуры. Подробно освещены вопросы функциональной анатомии локтевого сустава. Обращено внимание на детали строения, имеющие практическое значение. Стремясь акцентировать внимание на прикладных вопросах, приводится топографо — анатомическое обоснование некоторых клинических симптомов. Детально рассмотрены симптомы сдавления нервов, расположенных в этой области. Текст сопровожден рисунками, дающими довольно полное представление о послойном строении области локтевого сустава. По образному высказыванию крупного русского ученого А.П. Губарева: «Без знания топографической анатомии нет ни хирурга, ни терапевта, остаются одни приметы и предрассудки». Поэтому авторы надеются, что подготовленные материалы окажут помощь студентам в освоении топографической анатомии, способствуя улучшению подготовки будущих специалистов, а также будут полезны, для практических врачей различных специальностей.



КОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Локтевой сустав образован дистальным эпифизом плечевой кости и верхними концами локтевой и лучевой костей. Поэтому, прежде всего, целесообразно рассмотреть строение этих костных образований, связанных с топографией локтевого сустава. Нижняя половина тела плечевой кости (рис.1) медиальными и латеральными краями (margomedialisetlateralis) делится на переднюю и заднюю поверхности. Причем передняя поверхность нижней половины тела плечевой кости разделена передним краем на переднюю медиальную (facies anterior medialis) ипереднююлатеральную (facies anterior lateralis) поверхности. Задняяповерхность (facies posterior) нижнейполовинытелаплечевойкостисодержитидущуюспиралевидносверхувнизиизнутрикнаружибороздулучевогонерва (sulcus nervi radialis). Она начинается у медиального края кости, огибает кость сзади и заканчивается у латерального края внизу (рис.2). Дистальный эпифиз плечевой кости с боков заканчивается медиальным и латеральным надмыщелками (epicondylusmedialisetlateralis), вверх от которых идут медиальный и латеральный надмыщелковые гребни (cristasupracondylarismedialisetlateralis), в области тела кости переходящие соответственно в медиальный и латеральный её края. Медиальный надмыщелок крупнее. На его передней поверхности располагается надмыщелковый отросток (processussupracondylaris), от которого начинается лучевой сгибатель запястья, а на задней поверхности надмыщелка проходит борозда локтевого нерва (sulcusnerviulnaris). Надмыщелки и борозда локтевого нерва доступны пальпации и являются наружными ориентирами. Между надмыщелками на передней поверхности располагается в направлении снаружи внутрь capitulumhumeri — головка мыщелка плечевой кости, (выше которой лежит лучевая ямка -fossaradialis) и блок плечевой кости- trochleahumeri.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.1. Нижняя половина правой плечевой кости. Вид спереди. 1- мыщелок плечевой кости. 2- головка плечевой кости. 3- блок плечевой кости. 4- медиальный надмыщелок. 5-надмыщелковый отросток. 6-венечная ямка. 7- медиальный надмыщелковый гребень. 8- медиальный край плечевой кости. 9-передняя медиальная поверхность плечевой кости. 10- передняя латеральная поверхность плечевой кости. 11- латеральный край плечевой кости. 12- латеральный надмыщелковый гребень. 13- лучевая ямка. 14-наружный надмыщелок.

Строение локтевого сустава и его заболевания Рис.2. Нижняя половина правой плечевой кости. Вид сзади. 1-задняя поверхность плечевой кости. 2- медиальный надмыщелковый гребень. 3-внутренний надмыщелок. 4-борозда локтевого нерва. 5- блок плечевой кости. 6- наружный мыщелок. 7- ямка локтевого отростка. 8- борозда лучевого нерва

Строение локтевого сустава и его заболевания Рис.3. Верхняя половина правой локтевой кости. Вид спереди. 1-межкостный край. 2- бугристость локтевой кости. 3-гребень мышцы супинатора. 4-лучевая вырезка 5-венечный отросток. 6-локтевой отросток. 7- передний край локтевой кости. 8- передняя поверхность локтевой кости.

Строение локтевого сустава и его заболевания Рис.4. Верхняя половина правой локтевой кости. Вид снаружи. 1-межкостный край. 2- бугристость локтевой кости. 3-гребень мышцы супинатора. 4-лучевая вырезка 5-венечный отросток. 6-локтевой отросток. 7- блоковидная вырезка. 8-задняя поверхность локтевой кости. 9- задний край локтевой кости.

Строение локтевого сустава и его заболевания Рис.5. Верхняя половина правой локтевой кости. Вид сзади. 1. локтевой отросток. 2-задняя поверхность локтевой кости. 3- внутренняя поверхность локтевой кости. 4- задний край

Выше блока имеется венечная ямка (fossacoronoidea). В эту ямку заходит венечный отросток локтевой кости при сгибании руки в локтевом суставе.

Между надмыщелками на задней поверхности плечевой кости выше борозды локтевого нерва и блока плечевой кости лежит ямка локтевого отростка (fossaolecrani). Туда помещается локтевой отросток локтевой кости. Все эти три ямки не покрыты хрящом. Блок плечевой кости и головка мыщелка плечевой кости составляют мыщелок плечевой кости (condylushumeri).

Верхний конец локтевой кости (рис.3,4,5) представлен двумя отростками. Проксимальное положение занимает локтевой отросток (olecranon), на передней поверхности которого имеется блоковидная вырезка (incisuratrochlearis). Ниже локтевого отростка на передней поверхности кости находится венечный отросток (processuscoronoideus), на лучевой стороне которого имеется лучевая вырезка (incisuraradialis) для сочленения с головкой лучевой кости. От заднего края лучевой вырезки идет вниз гребень мышцы супинатора (cristamusculisupinatoris). Ниже венечного отростка на границе с передней поверхностью тела локтевой кости располагается бугристость локтевой кости (tuberositasulnae).

Тело локтевой кости имеет три поверхности. Переднюю (ладонную) (faciesanterior), расположенную между закругленным передним краем и заостренным межкостным (наружным) краем. Заднюю поверхность (faciesposterior) локтевой кости, лежащую между межкостным и задним краями и медиальную поверхность (faciesmedialis) локтевой кости, ограниченную задним и передним краями.

Проксимальный эпифиз лучевой кости (рис.6,7) заканчивается головкой лучевой кости (caputradii). На верхней поверхности головки лучевой кости имеется суставная ямка (foveaarticularis) для соединения с головкой мыщелка плечевой кости. А на всей боковой поверхности головки лучевой кости циркулярно располагается суставная окружность лучевой кости (circumferentialarticularisradii), совершающая движения в лучевой вырезке локтевой кости.

Суставная окружность лучевой кости доступна пальпации сквозь покровы. Ниже головки луча кость суживается, образуя шейку лучевой кости (collumradii), дистальнее которой на границе с телом лучевой кости определяется бугристость лучевой кости (tuberositasradii) лучше выраженная на передней и медиальной поверхностях кости. К бугристости лучевой кости прикрепляется двуглавая мышца плеча.

Тело лучевой кости, посредством закругленных переднего и заднего краев (margoanterioretposterior), а также острого внутреннего края, направленного в сторону локтевой кости и потому называющегося межкостным краем (margointerosseus), разделяется на три поверхности. Самая узкая наружная поверхность (facieslateralis) залегает между задним и передним краями лучевой кости и обращена в одну сторону с большим пальцем. Между межкостным и передним краями расположена слегка вогнутая передняя поверхность (faciesanterior) лучевой кости. Задняя поверхность (faciesposterior) лучевой кости ограничена задним и внутренним (межкостным) краями.

СУСТАВНЫЕ ПОВЕРХНОСТИ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ .

При образовании локтевого сустава плечевая кость сочленяется и с локтевой и с лучевой костями (рис.8,9). Кроме того, лучевая и локтевая кости также сочленяются и друг с другом. Все суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Медиальная часть мыщелка плечевой кости — блок заходит в полулунную (блоковидную) вырезку (расположена между локтевым и венечным отростками) на локтевой кости образуя плечелоктевой сустав (articulatiohumeroulnaris). В этом суставе полулунная вырезка может совершать движения вокруг блока плечевой кости. По форме это блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Плечелоктевой сустав реализует движения между плечом и предплечьем. В нем возможны сгибание и разгибание.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.6. Верхняя половина правой лучевой кости. Вид спереди (А) и со стороны локтевой кости (Б). 1- бугристость лучевой кости. 2- шейка лучевой кости. 3- суставная окружность лучевой кости. 4-головка лучевой кости. 5- межкостный край. 6-передняя поверхность лучевой кости. 7. передний край лучевой кости. 8- задняя поверхность лучевой кости.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.7. Верхняя половина правой лучевой кости. Вид сзади.

1- бугристость лучевой кости. 2- шейка лучевой кости. 3- суставная окружность лучевой кости. 4-головка лучевой кости. 5-боковая поверхность лучевой кости. 6-задний край. 7- задняя поверхность.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.8. Правый локтевой сустав. Вид спереди.

1- медиальный надмыщелковый гребень. 2-венечная ямка. 3- медиальный надмыщелок плечевой кости. 4- блок плечевой кости. 5-плечелоктевой сустав. 6-венечный отросток локтевой кости. 7-лучевая вырезка локтевой кости. 8-лучелоктевой сустав. 9- бугристость локтевой кости. 10-бугристость лучевой кости. 11-шейка лучевой кости. 12- суставная окружность лучевой кости. 13- суставная ямка головки лучевой кости. 14-плечелучевой сустав. 15- головка мыщелка плечевой кости. 16-латеральный надмыщелок плечевой кости. 17- лучевая ямка. 18- латеральный надмыщелковый гребень.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.9. Правый локтевой сустав вид сзади. 1- ямка локтевого отростка.

2-блок плечевой кости. 3-наружный надмыщелок плечевой кости. 4- головка мыщелка плечевой кости. 5- плече-лучевой сустав. 6- суставная окружность лучевой кости. 7- шейка лучевой кости. 8- гребень мышцы супинатора. 9-блоковидная вырезка. 10-борозда локтевого нерва. 11-медиальный надмыщелок плечевой кости. 12- локтевой отросток локтевой кости.

Латеральная часть мыщелка плечевой кости (головка мыщелка плечевой кости) контактирует с суставной ямкой головки лучевой кости, в результате чего обеспечивается вращение луча на плечевой кости. Это соединение получило название плечелучевого сустава (articulatiohumeroradialis). По форме данный сустав является модифицированным одноосевым шаровидным суставом. Ямка на головке лучевой кости соответствует форме головке мыщелка плечевой кости, но по величине она в два раза меньше. Плечелучевой сустав принимает участие в осуществлении движений не только между плечом и предплечьем, но и между костями предплечья. Движения в нем возможны по фронтальной и вертикальной осям. Движение лучевой кости в плечелучевом суставе, сопровождает сгибание и разгибание, выполняемые в плечелоктевом суставе. Вместе с тем, в плечелучевом суставе происходит вращение лучевой кости внутрь (пронация) и кнаружи (супинация), а также возможны в очень небольшой степени приведение и отведение.

Сочленение боковой поверхности головки лучевой кости с лучевой вырезкой на венечном отростке локтевой кости способствует вращению суставной окружности лучевой кости по лучевой вырезке локтевой кости. Образующийся лучелоктевой верхний сустав (articulatioradioulnarisproximalis) по форме относится к цилиндрическим суставам и служит лишь для движений между костями предплечья. В этом суставе происходит вращение лучевой кости, при одновременном движении в плечелучевом суставе.

В результате такой сложной конфигурации из трех суставов (плечелоктевого, плечелучевого и лучелоктевого проксимального), имеющих общую капсулу и образуется локтевой сустав с общей полостью.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Зная строение суставных поверхностей, образующих локтевой сустав, можно получить представление и о функции локтевого сустава в целом. Движения в локтевом суставе осуществляются вокруг фронтальной оси, совпадающей с осью блока плечевой кости и вокруг продольной оси, проходящей вдоль оси лучевой кости.

Вокруг фронтальной оси в локтевом суставе происходит сгибание и разгибание предплечья. Реализация этих движений осуществляется, прежде всего, в плечелоктевом суставе за счет движения блоковидной вырезки вокруг блока плечевой кости. Но вместе с тем, благодаря скольжению головки лучевой кости по головке мыщелка плечевой кости, реализуется сгибание и разгибание и в плечелучевом суставе, происходя синхронно с движениями вокруг фронтальной оси в плечелоктевом суставе.

Максимальное активное сгибание в локтевом суставе из положения полного разгибания приблизительно составляет 145°. Выполняя пассивное сгибание можно увеличить эту величину ещё на 10-15°. При сгибании руки в локтевом суставе происходит небольшое отклонение предплечья в медиальную сторону (кисть руки помещается на грудь, а не на область плечевого сустава). Это связано со следующими анатомическими особенностями строения суставных поверхностей локтевого сустава. Во-первых, наличие угла между поперечной осью блока плечевой кости и его бороздкой. Во-вторых, несовпадение продольной оси блока плечевой кости и направления гребешка на блоковидной вырезке локтевой кости. В-третьих, косое положение оси блока плечевой кости к продольной оси плеча.

Во время максимального разгибания руки в локтевом суставе локтевой отросток локтевой кости упирается в ямку локтевого отростка плечевой кости и дальнейшее разгибание прекращается. Если размеры локтевого отростка малы или имеется слабый связочный аппарат локтевого сустава, то возможно переразгибание предплечья в локтевом суставе. Подобные состояния наблюдаются чаще всего в детском возрасте или у женщин. Считается, что у здоровых женщин возможно переразгибание в локтевом суставе до 10°. Переразгибание в локтевом суставе больше чем на 10° считается одним из важных критериев установления диагноза синдрома гипермобильности суставов, помогающих врачу не ошибиться с установлением причины суставной патологии.

В норме при максимальном разгибании в локтевом суставе, в анатомическом положении (рука опущена, кисть обращена вперед) между продольными осями плеча и предплечья образуется вальгусный так называемый «несущий» угол. У мужчин он равен приблизительно 5°. У женщин выражен сильнее и доходит до 10-15°. Причиной появления этого угла является форма блока плечевой кости, приводящая к несоответствию продольных осей плеча и предплечья при полном разгибании руки в локтевом суставе. При нарушении развития (например, синдром Turner) «несущий» угол может быть гораздо выше нормальных величин.

Вокруг продольной оси в локтевом суставе происходит ротация лучевой кости, причем в плечелучевом суставе лучевая кость вращается на головке мыщелка плечевой кости, а в лучелоктевом верхнем суставе движения лучевой кости осуществляются относительно радиальной вырезки локтевой кости. В результате этих движений наблюдается супинация и пронация в локтевом суставе. Размах пронация и супинация предплечья в локтевом суставе составляет около 170° (пронация 75-80 градусов и супинация 85-90 градусов).

При выполнении ротационных движений лучевая кость смещается относительно локтевой кости. Так при супинации лучевая кость вращается наружу и занимает относительно локтевой кости латеральное положение. Кисть при этом поворачивается ладонью вперед, а большой палец располагается латерально.

При выполнении пронации лучевая кость вращается кнутри и смещается относительно локтевой кости кпереди, перекрещивая последнюю. Кисть при этом располагается тыльной поверхностью вперед, а большой палец направлен медиально.
Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис. Сочленение между правыми лучевой и локтевой костями. Вид спереди.

1-бугристость лучевой кости. 2- шейка лучевой кости. 3- суставная окружность лучевой кости. 4- суставная ямка головки лучевой кости. 5-локтевой отросток локтевой кости. 6- блоковидная вырезка. 7-венечный отросток локтевой кости. 8- бугристость локтевой кости.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис. 10. Треугольник Маркса. Правый локтевой сустав. Вид сзади. А- при сгибании. Б — при разгибании.

1- медиальный надмыщелок плечевой кости. 2- локтевой отросток плечевой кости. 3- латеральный надмыщелок плечевой кости.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.11. Подмыщелковое углубление.

1- боковой надмыщелок. 2- головка лучевой кости. 3- локтевой отросток

Знание функциональной анатомии позволяет выявить патологию локтевого сустава при ограничении активного сгибания или разгибания. Становится также понятным, почему ограничение подвижности или болезненность при выполнении пациентом супинации и пронации являются признаками поражения плечелучевого или лучелоктевого суставов. Характерным для поражения этих суставов является симптом ограничения супинации, выполняемый при согнутом на 90° и прижатом к туловищу локте. При этом пациент предпринимает вспомогательный маневр, приводя локоть к центру живота, чтобы ротировать локтевую кость и таким образом увеличить супинацию.

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Кости, образующие локтевой сустав определяются со всех сторон локтевой области. Локтевая кость прощупывается под кожей сзади на всем протяжении области, начиная от локтевого отростка. Спереди эта кость в верхнем отделе покрыта мышцами, через которые ее также можно прощупать. Головка локтевой кости резко выступает под кожей, особенно сзади и несколько кнутри. Большая часть лучевой кости располагается среди мышц, под кожей можно хорошо прощупать её головку ниже и сзади латерального края мыщелка плечевой кости.

Наружные ориентиры, расположенные на задней поверхности области локтевого сустава

В центре задней локтевой области располагается локтевой отросток, наиболее четко контурирующийся при сгибании руки в локтевом суставе на 90°. Болезненность, утолщение и флюктуация над кончиком локтевого отростка свидетельствуют о локтевом бурсите. Боль при пальпации прямо над кончиком локтевого отростка у подростка может быть вызвана воспалением апофиза.

При разгибании руки в локтевом суставе над локтевым отростком появляется углубление со значительным количеством поперечных кожных складок. Это происходит из-за того что смещающийся кпереди при разгибании локтевой отросток натягивает кожу. Над локтевым отростком определяется сухожилие трехглавой мышцы плеча. В ранний период, когда ещё не развился местный отёк и кровоизлияние можно определить разрыв сухожилия трицепса.

По сторонам локтевого отростка пальпируются задние наружная и внутренняя локтевые борозды, отделяющие отросток от надмыщелков. Для определения крепитации в плечелоктевом и плечелучевом суставах нужно положить пальцы в локтевые борозды и провести сгибание и разгибание локтевого сустава.

Между латеральным надмыщелком и локтевой костью виден слегка выпуклый треугольный участок локтевой мышцы.

Наружный надмыщелок выступает меньше внутреннего и расположен несколько ниже. При разогнутой в локтевом суставе руке оба надмыщелка и локтевой отросток лежат на одной линии (рис.10б). При сгибании три этих образования образуют равнобедренный треугольник (рис.10а). Нарушение этой симметрии при сгибании указывает на уменьшение высоты локтя в результате изнашивания хряща или кости (симптом треугольника) или на перелом локтевого отростка.

Изменяется взаиморасположение наружных ориентиров при вывихах в локтевом суставе. При заднем вывихе локтевой отросток значительно смещается кзади. Нижний конец плечевой кости разрывает переднюю стенку суставной капсулы и выпячивает перед собой мышцы-сгибатели предплечья. При переднем вывихе дистальнее мыщелков плечевой кости определяется уступообразное западение, в локтевом сгибе выпуклость.

Наружные ориентиры, расположенные на боковой поверхности области локтевого сустава

На боковой поверхности локтевого сустава легко определяется латеральный надмыщелок плечевой кости. Пальпаторная болезненность наружного надмыщелка плечевой кости в месте начала разгибателей характерна для наружного эпикондилита.
Латеральная задняя локтевая борозда в нижней своей части переходит в верхнюю лучевую ямку, где легче всего вскрыть капсулу локтевого сустава. Эта ямка расположена на задненаружной поверхности области и лежит между наружной группой мышц и локтевым отростком. В этой же ямке под латеральным надмыщелком пальпируется головка лучевой кости, вращающаяся при супинации и пронации. При пронации или супинации предплечья в середине задней наружной локтевой борозды пальпируется не только головка лучевой кости, но и расположенная чуть выше головка мыщелка плечевой кости и суставная щель плечелучевого сустава. Надавив на головку лучевой кости при выполнении пронации и супинации в локтевом суставе можно определить болезненность (при воспалении плечелучевого сустава), а также крепитацию и повышенную подвижность головки (при разрушении сустава и разболтанности круглой связки). Иногда пальпаторная болезненность головки лучевой кости является признаком латерального эпикондилита.
На боковой поверхности области локтевого сустава выделяют также треугольной формы подмыщелковое углубление, ограниченное латеральным надмыщелком, головкой лучевой кости и локтевым отростком. В этом месте капсула локтевого сустава близка к покровам, поэтому здесь часто наиболее рано проявляется жидкость, накапливающаяся в полости локтевого сустава при гемартрозе или синовиите. В подмыщелковом углублении целесообразно осуществлять пункцию локтевого сустава (рис.11).
При сгибании предплечья в локтевом суставе на латеральной поверхности контурируется плечелучевая мышца. Её также можно увидеть и нащупать место прикрепления к нижней части плечевой кости, если слегка сжать кулак и надавить им на поверхность стола снизу вверх той стороной кулака, где находится большой и указательный пальцы. Локтевой разгибатель запястья четко выступает на поверхности кожи, если пациент сильно разведет пальцы.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.12. Мышцы правой локтевой области. Вид спереди.

1-двуглавая мышца плеча. 2- плечевая мышца. 3- супинатор. 4-круглый пронатор. 5- плечелучевая мышца. 6- длинный лучевой разгибатель запястья. 7- лучевой сгибатель запястья. 8-локтевой сгибатель запястья. 9-длинная ладонная мышца. 10- апоневроз двуглавой мышцы плеча. 11- сухожилие двуглавой мышцы плеча.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис. Мышцы правой локтевой области. Вид сзади.

1-задняя поверхность плечевой кости. 2-лучевой нерв. 3,13- медиальная головка трехглавой мышцы плеча. 4-латеральная головка трехглавой мышцы плеча. 5- сухожилие трехглавой мышцы плеча. 6- наружная межмышечная перегородка плеча. 7- плечелучевая мышца. 8-длинный лучевой разгибатель кисти. 9-наружный надмыщелок плечевой кости. 10 локтевая мышца. 11- олекранон. 12-внутренний надмыщелок плечевой кости. 14- длинная головка трехглавой мышцы плеча.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.13. Вскрытая суставная капсула правого плечевого сустава. Вид спереди.

1-фиброзный слой капсулы локтевого сустава. 2- передний слой жировой клетчатки. 3-синовиальная оболочка. 4- блок плечевой кости. 5-плечелоктевой сустав. 6-венечный отросток.7- лучелоктевой верхний сустав. 8- мешковидный заворот. 9-кольцевидная связка. 10-головка лучевой кости. 11-плечелучевой сустав.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис. 14. Вскрытая суставная капсула правого плечевого сустава. Сустав в положении разгибания. Вид сзади.

1- фиброзный слой капсулы локтевого сустава. 2- задний слой жировой клетчатки. 3-синовиальная оболочка. 4-медиальный надмыщелок плечевой кости. 5- блок плечевой кости. 6- блоковидная вырезка. 7- плечелоктевой сустав. 8-локтевой отросток. 9-шейка лучевой кости. 10- суставная окружность лучевой кости. 11- лучелоктевой сустав.

Наружные ориентиры, расположенные на передней поверхности области локтевого сустава

Посередине передней локтевой области видна поперечная кожная складка, используемая для определения проекции суставной щели локтевого сустава.

На передней поверхности заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы (рис.12). Эти образования ограничивают локтевую ямку. Сверху границей ямки является двуглавая мышца плеча и её сухожилие, снаружи плечелучевая мышца, а изнутри круглый пронатор.

По бокам от двуглавой мышцы плеча расположены латеральная и медиальная передние локтевые борозды.

При небольшом сгибании в локтевом суставе натягивается плотное сухожилие двуглавой мышцы плеча. Кнутри от него иногда пальпируется плотный край апоневроза. Апоневроз двуглавой мышцы плеча это уплотнённый участок собственной фасции, идущий сверху вниз и снаружи внутрь. Под нижним краем апоневроза между ним и глубже лежащим сухожилием двуглавой мышцы плеча за счет истончения собственной фасции образуется углубление (ямка Пирогова), являющаяся ориентиром для доступа к локтевым сосудам. Выше апоневроза двуглавой мышцы плеча кнаружи от внутреннего надмыщелка плечевой кости прощупывается пульс на плечевой артерии.

Сквозь кожу видны v. cephalica, v. basilica, и соединяющий их анастомоз v. intermediacubiti.

Наружные ориентиры, расположенные на внутренней поверхности области локтевого сустава

На внутренней границе области виден и пальпируется медиальный надмыщелок плечевой кости, лучше определяющийся при сгибании в локтевом суставе. При пальпации внутреннего надмыщелка в месте начала мышц возникает боль при медиальном эпикондилите (локоть гольфиста). В подростковом возрасте, боль при пальпации непосредственно над кончиком внутреннего надмыщелка может указывать на воспаление апофиза. При воспалении (например, в случае инфицирования кошачьих царапин) на 4 см проксимальнее медиального надмыщелка иногда может быть пропальпирован увеличенный лимфоузел.
Внутренний надмыщелок является наружным ориентиром для определения положения локтевого нерва. Локтевой нерв можно легко прощупать сразу за медиальным надмыщелком на внутренней поверхности локтя разогнутой руки. Поколачивание над проекцией локтевого нерва на внутренней поверхности локтя при локтевом туннельном синдроме вызывает стреляющие боли или парестезии в зоне иннервации нерва (положительный синдром Tinel). Однако следует помнить, что иногда и в норме возникает некоторая чувствительность к перкуссии в этой области.

ПРОЕКЦИИ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ .

Плечевые сосуды и срединный нерв проецируются по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча на середине расстояния между надмыщелками плечевой кости.

Место деления плечевой артерии на локтевую и плечевую находится на один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба.

V. basilica проецируется по медиальному краю, а v. cephalicaпо латеральному краю выпуклости двуглавой мышцы плеча. V. medianacubitiперекрещивает локтевую ямку косо снизу вверх и медиально.

Лучевой нерв проецируется под медиальным краем плечелучевой мышцы. Локтевой нерв проецируется по ходу задней медиальной локтевой борозды.

Конечная ветвь мышечнокожного нерва (n. cutaneousantebrachiilateralis) проецируется по ходу латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча.

СУСТАВНАЯ ЩЕЛЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Линия локтевого сустава проецируется на один поперечный палец ниже поперечной кожной локтевой складки.

Наружный надмыщелок отстоит на 1 см выше, а внутренний надмыщелок на 2 см выше суставной линии.

При пронации или супинации предплечья в локтевом суставе можно пропальпировать суставную щель плечелучевого сустава в середине задней наружной локтевой борозды.

При рентгенологическом исследовании локтевого сустава в прямой проекции суставная щель плечелоктевого и плечелучевого суставов представлена в виде участка просветления неровной формы шириной 2-3 мм.

Контуры суставных поверхностей четкие и суставная щель имеет одинаковую толщину. Локтевой отросток локтевой кости накладывается на внутреннюю часть рентгенологической щели плечелоктевого и плечелучевого суставов.

Суставная щель проксимального лучелоктевого сустава видна как узкая зона вертикальной направленности.

При рентгенологическом исследовании локтевого сустава в боковой проекции, когда предплечье согнуто относительно плеча на 90°, линия суставной щели локтевого сустава ограничена мыщелком плечевой кости, а с другой стороны блоковидной вырезкой с локтевым и венечным отростками локтевой кости и головкой лучевой кости.

Умение определять кожную проекцию суставной щели локтевого сустава имеет дифференциально-диагностическое значение. Так пальпаторная болезненность по ходу суставной линии локтевого сустава указывает на поражение сустава или суставной капсулы. В то время как болезненность в точках расположенных вне проекции суставной щели более характерна для патологии связочно-сухожильного аппарата.

СУСТАВНАЯ КАПСУЛА ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Суставная капсула локтевого сустава является общей для трех суставов, и формируют для них общую суставную полость. Суставная капсула довольно объёмиста, слабо натянута и относительно свободна. Передняя поверхность суставной капсулы при сгибании ослабевает, а при разгибании становится тугой. Суставная капсула состоит из поверхностного фиброзного слоя и внутреннего синовиального (рис.13,14,15).

Фиброзный слой суставнойкапсулы выполняет защитную и механическую функции, а также играет значительную роль в укреплении локтевого сустава.

Область прикрепления фиброзного слоя капсулы локтевого сустава и на передней и на задней поверхностях плечевой кости представляет собой выпуклую вверх линию. Самый верхний участок передней линии расположен в средней части плечевой кости сразу над венечной и лучевой ямками. Именно там и прикрепляется фиброзный слой капсулы локтевого сустава к надкостнице центральной части передней поверхности плечевой кости, в результате чего венечная и лучевая ямки оказываются в полости локтевого сустава. Нижние (боковые) точки прикрепления фиброзного слоя капсулы локтевого сустава на передней области плеча представлены основанием надмыщелков. Также по основанию надмыщелков происходит фиксация фиброзного слоя капсулы локтевого сустава и на боковой и на задней поверхности плечевой кости. Таким образом, ни внутренний, ни наружный надмыщелки плечевой кости не входят в полость локтевого сустава. Эта информация имеет значение для определения вне или внутрисуставного характера переломов нижней трети плеча.

Сзади на плече фиброзный слой капсулы локтевого сустава фиксируется к надкостнице плеча по верхнему краю локтевой ямки (это верхняя точка задней линии фиксации суставной капсулы к задней поверхности плечевой кости).

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.15. Суставная капсула плечевого сустава. Вид сбоку. Сагиттальный разрез через локтевую кость.

1,7-фиброзный слой капсулы локтевого сустава. 2- задний слой жировой клетчатки. 3,6- синовиальная оболочка. 4- локтевой отросток. 5- полость сустава. 8- задний слой жировой клетчатки

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.16. Строение заднего отдела фиброзного слоя капсулы локтевого сустава. Правый сустав в положении сгибания. Вид сзади.

1. локтевая ямка плечевой кости. 2-латеральный надмыщелок плечевой кости. 3-вертикальные пучки суставной капсулы. 4-горизонтальные пучки суставной капсулы. 5-косые пучки суставной капсулы. 6- лучевая коллатеральная связка. 7-локтевой отросток. 8-локтевая коллатеральная связка. 9-медиальный надмыщелок плечевой кости.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.17. Связки правого локтевого сустава. Вид спереди.

1-медиальный надмыщелок плечевой кости. 2-локтевая коллатеральная связка. 3- место прикрепления плечевой мышцы. 4- косая хорда. 5- сухожилие двуглавой мышцы плеча. 6- кольцевидная связка лучевой кости. 7- лучевая коллатеральная связка. 8- латеральный надмыщелок плечевой кости. 9- суставная капсула.

Строение локтевого сустава и его заболевания

Рис.18. Связки правого локтевого сустава. Вид снаружи.

1-суставная капсула. 2- лучевая коллатеральная связка. 3-кольцевидная связка луча. 4- сухожилие двуглавой мышцы плеча. 5-лучевая кость. 6- локтевая кость. 7-подкожная сумка локтевого отростка. 8-сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Нижние (боковые) точки этой линии, так же как и на передней линии представлены основанием медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. Фиброзный слой капсулы локтевого сустава на локтевой кости прикрепляется по всей окружности хрящевой поверхности блоковидной вырезки и по краю лучевой вырезки.

На своей передней стороне фиброзный слой капсулы локтевого сустава в основном состоит из продольных волокон. Однако некоторые из этих пучков волокон идут косо, уплотняются, укрепляют капсулу, и упоминаются иногда как капсульная связка.

В задне-верхних отделах локтевого сустава фиброзный слой суставной капсулы представлен разнонаправленными соединительно-тканными волокнами (рис.16). В косом направлении идут вниз пучки фиброзного слоя от надмыщелков к полулунной вырезке, расположенной на локтевом отростке. Между этими косыми пучками вплетаясь в них, тянутся горизонтально ориентированные соединительно-тканные волокна, соединяя наружный и внутренний надмыщелки. И наконец, от горизонтальных пучков вверх над локтевой ямкой идут вертикальные пучки, являющиеся наименее прочными из всех.

На лучевой кости фиброзный слой капсулы локтевого сустава срастается с кольцевидной связкой и фиксируется по окружности шейки луча, доходя внизу почти до середины расстояния между нижним краем головки лучевой кости и бугристостью луча. Причем в самых нижних отделах своего прикрепления на лучевой кости фиброзный слой капсулы локтевого сустава истончен, вследствие чего на этом участке мешковидный заворот синовиальной оболочки образует нижнее слабое место капсулы локтевого сустава (рис.13).

В практическом плане очень важно четко представлять линию фиксации суставной капсулы к кости. Например, это может оказаться важным для решения вопроса о суставной или внесуставной природе патологического процесса. Если зона пальпаторной болезненности не выходит за пределы сустава, то это свидетельствует в пользу артропатии или капсулярного поражения.

Синовиальный слой суставной капсулы непосредственно ограничивает суставную полость, очищает её от чужеродного материала, препятствует переходу воспалительных процессов в полость сустава, продуцирует синовиальную жидкость, способствует осуществлению питания и амортизации сустава. Синовиальная оболочка, наиболее иннервируемая часть сустава, осуществляющая болевую восприимчивость.

В локтевом суставе не во всех отделах синовиальная оболочка полностью повторяет ход фиброзной капсулы. Взаиморасположение фиброзного и синовиального слоёв суставной капсулы локтевого сустава имеет прикладное значение.

В области локтевого сустава существуют участки, где суставная капсула представлена лишь фиброзным слоем, под которым вместо синовиальной оболочки располагается жировая клетчатка. Так на задней поверхности плеча фиброзный слой прикрепляется по верхнему краю ямки локтевого отростка, а синовиальная оболочка, не доходя до верхнего края ямки локтевого отростка, заворачивается на кость. В результате между фиброзным слоем и синовиальной оболочкой располагается жировая клетчатка, заполняющая ямку локтевого отростка, а суставная капсула локтевого сустава в области ямки локтевого отростка особенно тонкая, что является предпосылкой для образования в этом месте задне-верхнего слабого места локтевого сустава (рис.14).

Подобное же топографо-анатомическое отношение между фиброзным и синовиальным слоями капсулы локтевого сустава складывается и на передней поверхности дистального эпифиза плеча. Там в области венечной ямки синовиальная оболочка не доходит до места прикрепления фиброзного слоя капсулы локтевого сустава и заворачивается на кость. В результате пространство между фиброзным и синовиальными слоями в этом месте занято передним слоем жировой клетчатки (рис.13). Передний и задний жировой слои, расположенные над суставной щелью локтевого сустава между фиброзной и синовиальной оболочками являются опорой при крайних положениях сустава. В результате амортизируется воздействие локтевого и венечного отростков на соответствующие ямки. Приведенные особенности строения объясняют тот факт, что верхние передние и задние отделы суставной капсулы локтевого сустава являются наиболее тонкими.

В практическом плане наибольший интерес представляет задне-верхний отдел суставной капсулы. Тонкая (из-за отсутствия на значительном протяжении синовиального слоя) капсула по бокам от локтевого отростка и треглавой мышцы плеча прикрыта лишь поверхностными покровами локтевой области. В связи с этим по сторонам от локтевого отростка образуется задне-верхнее слабое место локтевого сустава, являющееся местом выпячивания гноя при поражении локтевого сустава.

В пределах ямок синовиальная оболочка образует многочисленные выпячивания, в которых располагаются локтевой отросток при разгибании и венечный отросток при сгибании в локтевом суставе.

ПОЛОСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Суставная полость локтевого сустава это щелевидное герметически закрытое пространство, ограниченное синовиальной оболочкой и суставными поверхностями. Суставная полость содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Максимальная емкость полости локтевого сустава не превышает 25-30 мл.

Кроме описанного выше задне-верхнего слабого места существует ещё один участок, где капсула локтевого сустава истончена. Это так называемое нижнее слабое место. Но здесь слабость суставной капсулы связана не с отсутствием на этом участке синовиальной оболочки, а с истонченностью фиброзного слоя. Синовиальная оболочка в области шейки лучевой кости, под кольцевидной связкой, образует направленное книзу и в медиальном направлении достигающее области проксимального лучелоктевого сустава мешковидное выпячивание (recessussacciformis). Именно этот мешотчатый карман из-за слабого прикрытия его фиброзным слоем и является нижним слабым местом, где при воспалительных поражениях локтевого сустава накапливается гной, а в случае прорыва слабого места гнойный выпот может инфицировать глубокое клетчаточное пространство предплечья.

Большое практическое значение имеет синовит — воспалительного характера заболевание синовиальной оболочки, ведущее к образованию выпота в суставе. Внутрисуставная жидкость первоначально и максимально собирается в местах наименьшего сопротивления суставной капсулы, и при накоплении значительных количеств может вызывать даже припухлость. Информация о топографии слабых мест локтевого сустава позволяет нацелено искать припухлость, прежде всего по сторонам от локтевого отростка (с внутренней стороны выпот контурируется в большей степени, чем с наружной) и над головкой лучевой кости. В последующем при прогрессировании процесса экссудации припухлость может распространяться на всю область локтевого сустава.

Представление о линии костного прикрепления суставной сумки локтевого сустава помогает провести дифференциальную диагностику между синовитом и бурситом сумки локтевого отростка. Опухоль в пределах капсулы сустава является наиболее специфичным симптомом синовита. Определить распространятся ли припухлость на всю суставную полость, можно с помощью пальпации выпячивания во время выполнения пассивных движений в локтевом суставе. Припухлость, ограниченная пределами капсулы становится твердой в крайних положениях конечности. Наиболее информативен этот тест при исследовании в области заднего слабого места локтевого сустава. Сначала при разогнутом суставе определяется мягкое припухание над паралоктевыми впадинами. Затем при сгибании предплечья пальпируемое выпячивание становится более напряженным и выбухающим.

Накапливающийся экссудат повышает внутрисуставное давление, что заставляет пациента принять такое положение, при котором бы полость сустава была бы максимальна, а суставная капсула была бы не натянута. Знание топографии суставной капсулы локтевого сустава объясняет, почему при наличии экссудата в суставе наиболее удобным положением для пациента является положение сгибания на 45-70°. Накопившийся в суставной полости выпот ограничивает движения в суставе. При патологии капсулы локтевого сустава из-за топографо-анатомических особенностей его строения, прежде всего, страдает выполнение сгибания, затем разгибания. Нарушение вращательных движений в локтевом суставе наступает позже. Это связано с тем, что при вращательных движениях суставная сумка локтевого сустава натягивается меньше чем при сгибании и разгибании. Со временем при дальнейшем прогрессировании процесса может происходить уменьшение, хотя и в разной степени всех движений в суставе. Это патогномоничный для синовита симптом. В отличие от синовита при других патологиях (теносиновит и периартикулярные поражения) нарушается подвижность сустава лишь в одной плоскости.

Еще одним специфичным для патологии сустава признаком является одинаковое уменьшение как активных, так и пассивных движений.

Диагностическое значение имеет, и характер возникающей при движениях в локтевом суставе боли. Опираясь на топографо-анатомические особенности строения локтевого сустава можно дифференцировать внутри или внесуставную его патологию, установить воспалительный либо механический генез поражения локтевого сустава.

Так совершенно понятно, что из-за накопившейся в полости сустава жидкости, терпимая при незначительной амплитуде движений боль будет достигать максимального значения в конечной точке движения сустава. Причем наличие жидкости в полости сустава будет приводить к такому феномену при движениях в суставе во всех направлениях. Этот симптом позволяет отличить диффузную внутрисуставную патологию от локального интрасуставного или периартикулярного поражения, для которых характерно резкое усиление болей лишь в одной плоскости движения.

Важной характеристикой механической природы боли, отличающей её от воспалительной, является одинаковая интенсивность болевых ощущений на всем протяжении движения. За механический характер боли свидетельствует также усиление её при движении с нагрузкой и быстрое уменьшение после окончания движения. Боль в покое более характерна для воспалительного генеза заболевания.

Таким образом, знание топографии слабых мест локтевого сустава, представление о механизмах вынужденного положения конечности и ограничения определенных движений способствует установлению конкретной патологии.

Суставная полость локтевого сустава, сформированная суставными поверхностями сложной конфигурации и ограниченная синовиальной оболочкой, имеет свои особенности. Важное клиническое значение имеет то обстоятельство, что в локтевом суставе топографо-анатомические особенности строения обуславливают подразделение суставной полости на передний и задний отделы. Локтевой сустав сверху образован монолитом плечевой кости, а снизу двумя близко расположенными костями предплечья. Пространство между ними, в передне-заднем направлении в значительной степени изолировано тесно прилегающей спереди и сзади к костным образованиям синовиальной оболочкой. Вместе с тем, сложная конфигурация суставных концов, формирующих локтевой сустав, затрудняет сообщение между передним и задним отделами полости сустава через суставную щель. Отсюда становится ясно, почему полость локтевого сустава разделена на переднюю и заднюю (объём которой больше) камеры, сообщающиеся между собой узкими щелями, расположенными преимущественно в боковых отделах. При воспалительном поражении локтевого сустава отечная синовиальная оболочка полностью отделяет переднюю часть суставной полости от задней, и поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди и сзади.

СВЯЗКИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Суставная капсула в боковых своих отделах более плотная, чем спереди и сзади за счет укрепления в этих местах капсулы связками (рис.17,18). Так с медиальной стороны в суставную капсулу вплетается прочная, плоская, треугольной формы локтевая коллатеральная связка (lig. collateraleulnare). Эта связка тесно связанная с сухожилием поверхностных мышц сгибателей предплечья, начинается от основания внутреннего надмыщелка плечевой кости и расходящимися волокнами идет, вниз прикрепляясь к медиальному краю блоковидной вырезки локтевой кости. При разрыве этой связки появляется патологическое отведение в локтевом суставе.

С наружной стороны в суставную капсулу локтевого сустава вплетается более тонкая, чем предыдущая, но тоже крепкая лучевая коллатеральная связка (lig. collateraleradiale). Поверхностные слои связки срастаются с сухожилиями разгибателей. Она начинается от основания латерального надмыщелка плечевой кости ниже общего сухожилия разгибателей и идет вниз. На уровне головки лучевой кости связка делится на два горизонтально направленных пучка. Передний пучок огибает головку лучевой кости спереди и прикрепляется к передненаружному краю блоковидной вырезки венечного отростка локтевой кости. Задний пучок охватывает головку лучевой кости сзади и вплетается в кольцевидную связку лучевой кости. При разрыве этой связки появляется патологическое приведение в локтевом суставе.

Наличие мощных веерообразных боковых коллатеральных связок, вплетающихся в суставную капсулу, объясняет, почему боковые движения (приведение и отведение) в локтевом суставе тормозятся. Вместе с тем боковые коллатеральные связки ограничивают движения в крайних положениях при сгибании в локтевом суставе под любым углом.

Стабильность коллатеральных связок проверяют следующим образом. Врач одной рукой фиксирует дистальный отдел предплечья исследуемого, а другой своей рукой обхватывает сзади локтевую область пациента, согнув его руку в локтевом суставе на 20-30 °, и осуществляя давление в варусном (для оценки латеральной связки) и вальгусном (для оценки внутренней связки) направлениях обращает внимание на появление боли или избыточной подвижности.

Кольцевидная связка лучевой кости (lig. anulareradii), представленная пучком дугообразно изогнутых фиброзных волокон, кольцевидно охватывает суставную окружность головки лучевой кости, начинаясь от переднего края лучевой вырезки локтевой кости и прикрепляясь к заднему её краю. Кольцевидная связка лучевой кости вместе с межкостной перепонкой фиксирует кости предплечья, и такая анатомическая особенность строения позволяет лучевой кости осуществлять ротационные движения вокруг лучевой.

Отдельно выделяют квадратную связку (lig. quadratum), образованную пучками волокон, расположенных между дистальным краем лучевой вырезки локтевой кости и шейкой лучевой кости. Эта связка укрепляет мешковидный заворот синовиальной оболочки.

Связки локтевого сустава сильно натянуты и плохо контурируют на поверхности фиброзного слоя суставной капсулы.

Для полного понимания взаиморасположения костей предплечья и соответственно механизма движения в локтевом суставе, необходимо разобрать строение межкостной перепонки предплечья (membranainterosseaantebrachii). Она представляет собой фиброзную мембрану, соединяющую диафизы костей предплечья по их межкостным краям. Ход направления пучков, составляющих фиброзную мембрану косой сверху вниз от лучевой кости к локтевой кости (рис.20,21). Однако в верхнем отделе перепонки наблюдается противоположный ход фиброзного пучка, получившего название косой струны (chordaobliqua). Косая хорда идет от бугристости локтевой кости к бугристости лучевой кости. От передней и задней поверхности межкостной перепонки отходят некоторые мышцы предплечья. Перепонка имеет отверстия для прохождения сосудов и нерва.

МЫШЦЫ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

По отношению к локтевому суставу мышцы можно условно подразделить на несколько групп.

В первую группу отнести мышцы, укрепляющие суставную капсулу и осуществляющие движения в локтевом суставе. В эту группу целесообразно внести те мышцы, которые непосредственно прилежат к суставной сумке и участвуют в движении предплечья в локтевом суставе. Это трехглавая мышца плеча, локтевая мышца, плечевая мышца, мышца супинатор и круглый пронатор. Сюда же можно отнести и длинный лучевой разгибатель запястья.

Во вторую группу причислить мышцы, контактирующие с суставной сумкой либо со связками локтевого сустава, но не влияющие на функцию локтевого сустава. Эта группа состоит из локтевого разгибателя запястья, короткого лучевого разгибателя запястья, разгибателя пальцев, разгибателя мизинца. К этой группе можно причислить и сгибатели, начинающиеся общим сухожилием от медиального надмыщелка плечевой кости (локтевой сгибатель запястья, лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев и длинная ладонная мышца).

В третью группу внести поверхностно расположенные мышцы, перебрасывающиеся через локтевой сустав и не контактирующие с суставной капсулой, но при сокращении которых, возможны движения в

Добавить комментарий Отменить ответ

Категории