Переломы ладьевидной кости запястья являются самыми частыми повреждениями кистевого сустава. По данным литературы, они составляют от 72 до 83% переломов костей запястья. Переломы ладьевидной кости кисти при не установлении диагноза или неправильной тактике лечения заканчиваются осложнениями, такими как несросшиеся переломы, ложные суставы ладьевидной кости, асептический некроз проксимального фрагмента. Эти осложнения в свою очередь приводят к нарушению анатомического соотношения костей запястья и развитию дегенеративно-дистрофических изменений во всем кистевом суставе. У 25% пациентов после перелома ладьевидной кости образуется ложный сустав, а у 50% развивается асептический некроз проксимального фрагмента.
Высокий процент неудовлетворительных результатов лечения связан с анатомическими особенностями.
Схема кровоснабжения ладьевидной кости
Внутрисуставное расположение, почти полное отсутствие надкостницы, а также большая функциональная подвижность ладьевидной и полулунной костей не способствуют реваскуляризации после повреждения. Именно по этим причинам операции открытого вправления полулунной кости часто заканчиваются ее асептическим некрозом, а ладьевидной – образованием ложного сустава.
Механогенез повреждения ладьевидной кости запястья
Механизм травмы при переломе ладьевидной кости
Чаще всего механизм повреждения ладьевидной кости непрямой и сходен с механизмом перелома дистального эпифиза лучевой кости. Он возникает при падении на вытянутую руку при разгибании кисти в тыльную и приведении ее в лучевую сторону. В этом положении кисти ладьевидная кость средней своей частью упирается в шиловидный отросток лучевой кости и при продолжении действия травмирующей силы вследствие упора в нее головчатой кости разламывается на две части.
Иногда переломы ладьевидной кости сочетаются с переломами предплечья в типичном месте и вывихами костей запястья. Перелом ладьевидной кости может произойти на трех уровнях: чаще он бывает в средней суженной части (70%), реже – ближе к проксимальному (20%) или к дистальному её концу (10%). Эти переломы являются внутрисуставными.
Клиника и диагностика переломов ладьевидной кости запястья
Нередко пациенты после травмы не обращают внимание на отечность, боль и затруднения при движении в лучезапястном суставе. Припухлость и боль при давлении локализуются в области «анатомической табакерки».
Пальпация «анатомической табакерки»
Особенно выражена болезненность при давлении непосредственно под шиловидным отростком лучевой кости. Осевая нагрузка вдоль оси I–II пальцев вызывает боль в области ладьевидной кости. Тыльное сгибание кисти усиливает боль; при ладонном сгибании боль сравнительно меньше. В каждом случае повреждения связок в области запястья следует заподозрить перелом ладьевидной кости.
Переломы ладьевидной кости наблюдаются и у детей, хотя реже, чем у взрослых. При переломе ладьевидной кости в отличие от повреждения связок лучезапястного сустава припухлость и боль локализуются и упорно держатся в области «анатомической табакерки». Перелом ладьевидной кости необходимо дифференцировать также от типичного перелома лучевой кости, от вывиха и перелома полулунной кости. Точный диагноз устанавливается только на основании рентгеновских снимков или КТ исследования. Недостаточно выполнить рентген исследование в переднезадней и боковой проекциях, необходим 3-й снимок – в три четверти и 4-й с локтевым отведением кисти.
Основные типы переломов ладьевидной кости
Эти 4 проекции позволяют диагностировать перелом ладьевидной кости в 97% случаев. Если на снимках лучезапястного сустава, сделанных в этих проекциях, перелом ладьевидной кости не обнаруживается, а боль держится, нельзя быть уверенным в отсутствии перелома.
В случаях, когда боль в области лучезапястного сустава сохраняется в течение 2–3-х недель необходимо повторное рентгенологическое исследование. К этому времени щель между отломками в результате декальцинации расширяется. Это увеличивает диагностические возможности.
При свежих переломах ладьевидной кости клинические данные, основанные на расспросе пациента, наличии припухлости и местной болезненности бывают более достоверными, чем рентгенологические.
Лечение переломов ладьевидной кости запястья
Консервативное лечение. При фиксации гипсовой повязкой кисти следует придать положение, при котором костные фрагменты ладьевидной кости сближаются. Это достигается максимальным лучевым приведением и небольшим ладонным сгибанием. При лучевом приведении многоугольная кость упирается в наружный отломок ладьевидной кости и прижимает его к внутреннему отломку. Для того чтобы эти манипуляции не доставляли неприятных ощущений, в область анатомической табакерки следует ввести 2–3 мл 1% раствора новокаина. В этом положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сгиба до пястно-фаланговых суставов, I пальцу придают положение отведения и фиксируют его до межфалангового сустава. Ладьевидная кость, как и другие кости запястья, не покрыта надкостницей. Сращение отломков этих костей даже при плотном их контакте протекает очень медленно, поэтому фиксация гипсовой повязкой должна осуществляться не менее 2,5 месяца. Если в это время повязка ослабевает и становится свободной, то ее немедленно следует заменить, так как даже малейшие движения в лучезапястном суставе могут способствовать образованию ложного сустава между фрагментами. Связано это с тем, что при движении в лучезапястном суставе отломки ладьевидной кости превращаются в самостоятельные кости, которые движутся в разных направлениях: дистальный отломок – вместе с костями второго ряда, проксимальный – с костями первого ряда.
Через 10 недель гипсовую повязку снимают и производят рентгенограмму лучезапястного сустава. Если отломки хорошо срослись, то гипсовую повязку можно не накладывать, но при малейшем подозрении на неполную консолидацию следует продолжить фиксацию гипсовой повязкой. В некоторых случаях только после длительной фиксации, в течение 4–5 месяцев, наступает сращение. При преждевременном прекращении фиксации создаются условия для образования ложного сустава, асептического некроза, деформирующего артроза. С первых дней после наложения гипсовой повязки пациент должен производить движения пальцами в плечевом и локтевом суставах.
После снятия повязки лечение должно быть направлено на восстановление подвижности в лучезапястном суставе: лечебная гимнастика, массаж мышц предплечья, физиотерапевтические процедуры. У лиц, занимающихся физическим трудом, трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев, а у лиц, профессия которых не требует физического напряжения, – значительно раньше.
Оперативное лечение. Цель оперативного лечения – стабилизация перелома ладьевидной кости и скорейшее восстановление кровоснабжения.
Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация. В большинстве случаев, используют один компрессирующий винт Герберта.
Использование винта Герберта для стабилизации отломков ладьевидной кости
Особенностью современных винтов для ладьевидной кости является наличие на их концах разнонаправленной резьбы, что позволяет создать компрессию между костными фрагментами. Также используют костные трансплантаты, как самостоятельный метод фиксации, так и в сочетании с винтом Герберта. Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. Свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 3–5 мм с рентген-контролем.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. — 2014.
