При двухлодыжечных переломах с подвывихом стопы в тех случаях, когда вправление обычными приемами представляет трудности или не удалось, показано оперативное лечение. Иногда при повреждении дельтовидной связки или отрыве верхушки внутренней лодыжки, сочетающемся с переломом наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, но без разрыва его, имеются расширение щели голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи. При этом может наблюдаться смещение сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью. Вправление консервативными способами невозможно.
Техника операции. Если вилка сустава не разошлась, вначале производят остеосинтез внутренней лодыжки, а затем наружной по описанной выше методике. В случае смещения сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью последнюю извлекают из сустава и укладывают на место.
Рис. 204. Остеосинтез при переломе переднего (а) и заднего (б) краев большеберцовой кости.
При переломах обеих лодыжек с расхождением вилки после остеосинтеза внутренней лодыжки тут же делают дополнительный разрез вдоль малоберцовой кости, производят остеосинтез берцовых костей.
После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена, колена. Ходить разрешается через 2 нед после операции без нагрузки на ногу в течение 4-6 нед. Металлический фиксатор удаляют через 4-6 мес.
Оперативное лечение показано при переломах переднего края большеберцовой кости со смещением кверху и подвывихом стопы кпереди.
Техника операции. Применяют передний разрез, начиная его на 6-8 см выше и кончая на 3-4 см ниже голеностопного сустава. Поперечную, а иногда и крестообразную связку голени рассекают в продольном направлении. Проникнув тупыми крючками между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинным разгибателем I пальца и растянув их в разные стороны, обнажают место перелома. Отломавшийся передний край большеберцовой кости обычно смещен кпереди, «верху и кнаружи. Сгустки крови удаляют. Для того чтобы вправить передний подвывих, стопе придают положение подошвенного сгибания и смещают несколько кзади. При таком положении стопы легко вправить передний отломок большеберцовой кости. Следует
позаботиться, чтобы при этих манипуляциях не нарушилась связь отломка с мягкими тканями и надкостницей. Вправленный отломок мы фиксируем двухлопастным гвоздем или винтом из нержавеющей стали, вбивая его на достаточную глубину в толщу большеберцовой кости, на 1,5 см выше суставного края в направлении снизу и опереди вверх и кзади (чтобы в дальнейшем гвоздь можно было легко извлечь, не следует шляпку его забивать в глубь кости). Необходимо следить, чтобы отломок точно и плотно прилегал по всей поверхности перелома на большеберцовой кости (рис. 204, а). После этого стопу выводят из положения подошвенного сгибания и устанавливают под прямым углом. Передний край большеберцовой кости хорошо фиксируется гвоздем, поэтому вывих стопы не возобновляется. Удалив крючки, зашивают фасцию и связки голени над разгибателями пальцев. Затем зашивают кожу и накладывают гипсовую повязку до колена; стопу фиксируют под прямым углом. Шелковые кожные швы снимают на 7->8-й день. Разрешают ходить через 3 лед после операции. Нагрузка на ногу допускается не ранее чем через 6 нед. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес. Гвоздь удаляют через 3-4 мес после операции.
Фиксация отломка при переломе передненижнего края большеберцовой кости может быть осуществлена с помощью двух спиц или костного штифта. При этом в отломке и большеберцовой кости предварительно просверливают канал, соответствующий диаметру костного штифта. Когда, помимо перелома переднего нижнего края большеберцовой кости, имеются перелом внутренней лодыжки со смещением и разрыв соединительнотканного межберцового соединения, остеосинтез производят, пользуясь дополнительными разрезами.
Переломы лодыжек с одновременным переломом значительной части нижнего заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади наиболее трудно вправлять. В ряде случаев вправление и удержание отломка могут быть достигнуты только оперативным путем.
Техника операции. Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больной лежит лицом вниз с подставкой или мешочком с песком под стопой и голеностопным суставом. Разрез длиной 8-10 см делают параллельно наружному краю ахиллова сухожилия; начинают разрез на уровне наружной лодыжки. Рассекают фасцию и обнажают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и края длинного сгибателя большого пальца. Рассекают боковые мышечные волокна длинного сгибателя I пальца. Оттягивают длинный сгибатель этого пальца и ахиллово сухожилие кнутри, а сухожилия малоберцовых мышц – кнаружи. Обнажают субпериостально задненижний край большеберцовой кости и плоскость перелома. Задний край большеберцовой кости обычно бывает смещен кверху, а стопа подвывихнута кзади. После придания стопе положения тыльного сгибания и смещения ее кпереди вывих стопы справляют (рис. 204, б).
При этом положении стопы без особого труда удается вправить нижний задний отломок большеберцовой кости. Следует избегать нарушения связи отломка с мягкими тканями и надкостницей. Вправленный отломок фиксируют двухлопастным гвоздем из нержавеющей стали или винтом. Фиксатор вводят через отломок в толщу большеберцовой кости на достаточную глубину, отступя 1,5 см выше суставного края большеберцовой кости в направлении снизу в сзади вверх и кпереди. Очень важно, чтобы отломок после введения гвоздя точно и плотно прилегал по всей поверхности перелома на большеберцовой кости. Кроме того, гвоздь лучше вбивать не посередине, а несколько сбоку, более кнаружи. После этого стопу выводят из положения тыльного сгибания и устанавливают под прямым углом. Так как нижний задний край большеберцовой кости хорошо фиксирован, вывих стопы не рецидивирует. Удаление винта, расположенного под ахилловым сухожилием, нередко представляет большие трудности. Исходя из этого, мы (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, 1972) часто фиксируем задний отломок при помощи двух слегка скрещивающихся спиц, проведенных на переднюю поверхность большеберцовой кости. Конец спицы оставляем над или под кожей. Второй конец спицы выступает на 1-1,5 см над
задней поверхностью фиксированного отломка. После сращения спица легко удаляется за передний конец.
При полилокальных повреждениях из этого же разреза можно произвести остеосинтез малоберцовой кости или вилки голеностопного сустава. Для остеосинтеза внутренней лодыжки делают дополнительный разрез. После этого рану зашивают наглухо.
Иногда, если отлом заднего края произошел ближе к внутренней лодыжке или отломок связан с ней, разрез делают внутри от внутреннего края ахиллова сухожилия. В тяжелых, особенно застарелых, случаях для лучшего доступа может возникнуть необходимость произвести Z-образное рассечение ахиллова сухожилия, которое восстанавливается после репозиции и остеосинтеза заднего края большеберцовой кости.
Чтобы быть уверенным в результате, желательно каждый этап операции контролировать рентгенологически. Тут же на операционном столе накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под прямым углом. Разрешается ходить при помощи костылей через 3 нед после операции. Нагрузка на ногу допустима не раньше чем через 2 мес после операции. Гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес, фиксаторы удаляют через 4-6 мес после операции. Фиксация отломка при переломе заднего нижнего края большеберцовой кости может быть также- осуществлена с помощью костного штифта.
Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава относятся к сложным внутрисуставным переломам (в дальнейшем с целью сокращения названия мы будем именовать эти травмы переломовывихами голеностопного сустава).
Часто этот вид травмы отличается обширностью повреждения костной и мягких тканей, разрывом межберцового синдесмоза и связок, укрепляющих сустав, вывихами и подвывихами стопы. Трудность лечения этих переломов определяется также сложностью строения самого- сустава и многообразием форм повреждения.
Эти переломы характеризуются тяжестью течения и длительностью лечения. Часто наблюдаются тяжелые осложнения: нагноения раны, остеомиелит, артрит.
Скрытые переломовывихи голеностопного сустава возникают в результате прямой и, в редких случаях, непрямой травмы, причем переломовывихи голеностопного сустава, возникшие при падении с высоты, по механизму травмы, клинике и течению отличаются от других типов переломов, возникших вследствие как прямой, так и непрямой травмы.
Таким образом, открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава по механизму травмы делятся на переломовывихи, возникшие в результате прямой травмы, при падении с высоты и непрямой травмы.
Скрытые переломовывихи голеностопного сустава обычно возникают вследствие прямой травмы, при ударе по суставу, сдавлении его тяжестью или между частями механизмов и т. д. поэтому они отличаются большой тяжестью повреждений костной и мягких тканей. Рана в этих случаях имеет ушибленный и нередко размозженный характерна большом протяжении. При такой тяжелой травме с одновременным повреждением магистральных сосудов нередко приходится прибегать к ампутации.
Скрытые переломовывихи при падении с высоты происходят от взаимного удара костей в голеностопном суставе. Обычно костные отломки, смещаясь, прокалывают мягкие ткани я кожу изнутри либо отломок прорывает изнутри мягкие ткани и кожу, либо они лопаются и рвутся вследствие нарастающего давления отломков. Нарушается вилка сустава не только при переломе, но и при значительном повреждении связочного аппарата. В результате этого наступает вывих (подвывих) стопы. При этой травме действующая сила велика и часто дает оскольчатые переломы нижнего метаэпифиза костей голени, переломы таранной и других костей стопы с большим
смещением отломков. Это иногда исключает возможность не только закрытой ручной репозиции или репозиции скелетным вытяжением, но и открытой репозиции вследствие обширного мелкооскольчатого перелома сочленяющихся костей.
Открытые переломовывихи вследствие непрямой травмы возникают при насильственном чрезмерном превышении объема движений в голеностопном суставе под действием массы тела и, чаще, при фиксированной стопе, а также при движении, выходящем за пределы физиологической возможности объема движений в суставе. В результате перенапряжения кость ломается в месте чрезмерного давления или напряжения либо отрывается часть костной ткани от натяжения.
Одновременно или вслед за переломом перерастягиваются и рвутся на отдельных участках связки сустава.
Смещение отломков, повреждение связочного аппарата нарушает вилку сустава. Наступает вывих (подвывих) стопы. Центральные отломки, смещаясь в сторону, противоположную вывиху стопы, прокалывают изнутри мягкие ткани и кожу и наносят колотые или рваные раны.
Рваные раны как при травме вследствие падения с высоты, так и при непрямой травме отличаются от рваных ран, нанесенных с поверхности кожи при других травмах, тем, что «рая раны плотно охватывают кольцом выстоящую кость у основания и этим в какой-то степени предохраняют глубжележащие ткани от загрязнения. Течением и заживлением эти раны приближаются к ушибленным.
А. В. Каплан и А. Хуснитдинов с целью дифференцированной оценки степени тяжести открытых переломов голеностопного сустава, правильного выбора метода лечения и оценки исходов разработали классификацию открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава.
По локализации и тяжести повреждения костей, наличию вывиха или подвывиха стопы открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава разделены на три группы, обозначенные римскими цифрами.
В основу деления положена локализация перелома по функциональной нагрузке отдельных участков сустава. В голеностопном суставе различают удерживающий аппарат и опорные суставные поверхности.
В костную основу удерживающего аппарата входят лодыжки, образующие вилку сустава.
Опорные суставные поверхности несут основную нагрузку – массу тела – и представлены суставной поверхностью большеберцовой кости (верхний отдел) и суставной поверхностью таранной кости (нижний отдел).
Соответственно локализации перелома различна и его тяжесть. Переломы в области вилки сустава представляют более легкую форму, чем переломы в области суставной поверхности большеберцовой или таранной кости. Вывихи (подвывихи) стопы осложняют лечение и течение данных травм.
По величине и характеру, по тяжести и особенности повреждения мягких тканей открытые переломовывихи голеностопного сустава также разделены на три группы (А, Б, В), которые соответствуют размеру и виду раны. В особую (IV) группу выделены открытые переломы и в дальнейшем с целью сокращения слово «подвывихи» опускается.
Классификация открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов
голеностопного сустава
раздроблением костей сустава
Клиническая картина открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава весьма разнообразна и зависит от характера, величины и расположения раны, наличия вывиха стропы, локализации и характера повреждения костей, тяжести повреждения мягких тканей, связочного аппарата, а также сосудов и нервов.
Важным условием успешного лечения открытых переломов и переломовывихов голеностопного сустава является точное диагностическое толкование клинической и рентгенологической картины комплекса повреждений и определение прогноза.
Всем больным со свежими открытыми переломовывихами голеностопного сустава, за исключением лиц с точечными колотыми ранами, следует производить первичную хирургическую обработку раны и антибиотикотерапию.
В процессе хирургической обработки при всех переломах обычно обнаруживаются различной степени повреждения капсулы сустава, отслойка надкостницы, а в доступных для осмотра случаях - повреждение хряща на суставных поверхностях. Поврежденные участки суставного хряща экономно иссекают скальпелем, травмированные шероховатые поверхности выравнивают. Ушивание капсулы удается редко. Кожу, как правило, зашивают наглухо. При отслойке кожи, а также в тех случаях, когда ушивание раны сопровождается натяжением кожи, производят послабляющие боковые разрезы вокруг раны в шахматном порядке.
Не всегда представляется возможным точно определить жизнеспособность краев кожной раны. Желание перевести открытый перелом в закрытый иногда приводит к слишком экономному иссечению поврежденных кожных покровов. В особенности это наблюдается в области лодыжек, где кожа крайне малоподвижна. Следует чаще прибегать к кожной пластике местными тканями или свободными лоскутами во избежание частичных некрозов краев раны. При явной нежизнеспособности стопы (IV группа переломов) показана первичная ампутация на уровне средней трети голени. Обычно в этих случаях не только повреждены сосуды, но и раздроблена и размята стопа.
В процессе первичной обработки раны или вслед за ней производят репозицию отломков, вправление вывихи. В зависимости от показаний после ушивания раны накладывают гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в некоторых случаях производят остеосинтез.
Следует отметить, что вывихи стопы при открытых переломах голеностопного сустава относительно легко вправляются, но так же легко возобновляются, ибо связочный аппарат и сумка сустава сильно повреждены. Этому способствует постепенное уменьшение отека в гипсовой повязке, что склоняет нас расширять показания к фиксации таранной кости к суставной поверхности большеберцовой трансартикулярным остеосинтезом по Каплану.
Показания к скелетному вытяжению: 1) переломы любого типа, склонные ко вторичному смещению отломков, если местные условия из-за значительных повреждений мягких тканей и
опасности развития инфекции не позволяют произвести Остеосинтез или репозицию и наложить гипсовую повязку; 2) многооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, когда остеосинтез невозможен из-за полного раздробления костных элементов, а в гипсовой повязке отломки не удерживаются. Это встречается главным образом при переломах типа IIIA, IIIБ, IIIB.
В ряде случаев скелетное вытяжение может быть лишь этапом в лечении, чтобы в дальнейшем в лучших условиях произвести операцию. Средний срок пребывания больного на скелетном вытяжении 6 нед, затем накладывают гипсовую повязку.
Остеосинтез при свежих открытых переломах и переломовывихах голеностопного сустава является желательным логическим завершением первичной хирургической обработки, если она обеспечивает возможность наложения глухого шва и гладкого послеоперационного течения. Показанием к остеосинтезу служат нестабильные переломы, к которым относятся:
переломы группы I с полным нарушением вилки сустава, когда невозможно рассчитывать на восстановление ее закрытым ручным способом либо когда существует опасность рецидива расхождения вилки при гипсовой иммобилизации; переломы лодыжек у основания с интерпозицией мягких тканей;переломы IV группы, когда можно рассчитывать на жизнеспособность стопы.
Предварительными условиями выполнения остеосинтеза служат удовлетворительное состояние больного и отсутствие нескольких переломов, отягощающих операцию.
Для остеосинтеза можно использовать спицы Киршнера, винты, болты с контргайкой, гвоздь Богданова, металлические пластинки, проволоки. Наиболее часто применяются спицы Киршнера.
К первичной стяжке нижнего межберцового синдесмоза болтом с контргайкой или другими конструкциями при открытых переломах следует прибегать с большой осторожностью, так как при этом часто возникают гнойные осложнения.
При выполнении остеосинтеза следует отдать предпочтение такой последовательности: вначале вправить вывих (подвывих) стопы и произвести трансартикулярную фиксацию таранной кости к суставной поверхности большеберцовой кости 2-3 спицами, проведенными с подошвенной поверхности через пяточную, таранную и большеберцовую кости по Каплану. Затем, убедившись по рентгенограмме в правильности соотношений опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей, надо произвести остеосинтез спицами Киршнера перелома лодыжек или гвоздем Богданова перелома малоберцовой кости.
В послеоперационном периоде следует обеспечить конечности полный покой до окончания угрозы возникновения инфекции или ликвидации острого периода развившейся инфекции. Больные должны получать антибиотики и лечение, повышающее общее сопротивление организма (переливание крови, гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин и т. д.). Гипсовая иммобилизация осуществляется до полной консолидации.
Наиболее часто встречаются нарушения статики и функции голеностопного сустава после неправильно сросшихся переломов лодыжек, разрывов синдесмоза, переломов заднего и переднего краев большеберцовой кости, сочетающихся с подвывихами стопы кнаружи, кзади и кпереди. При этом беспокоят боли и отеки в голеностопном суставе, затруднения в ходьбе. При смещении стопы кнаружи развиваются pes piano valgus traumaticus и деформирующий артроз.
Особенно часто тяжелый деформирующий артроз, боли, отеки и функциональные нарушения наблюдаются при невправленном переломе заднего края большеберцовой кости и подвывихе стопы кзади. Вправить застарелый перелом лодыжек с подвывихам стопы часто удается под общим обезболиванием не более чем через 1-2 мес после травмы. Иногда нам удавалось закрытым способом вправить переломы лодыжек в более поздние сроки. Однако в поздние сроки в преобладающем большинстве случаев вправление возможно лишь оперативным путем. Когда нет деформирующего артроза и оперативное вмешательство не сопряжено с разрушением суставных поверхностей, производят разъединение отломков или остеотомию, устранение смещения и остеосинтез так, как было описано для свежих переломов. Если развился деформирующий артроз голеностопного сустава показан артродез голеностопного сустава с установлением стопы в функционально выгодном положении.
Несращение внутренней лодыжки. В ряде случаев оно сопровождается частыми подвертываниями стопы, неустойчивостью, болями и отеком в области голеностопного сустава. В этих случаях возможны различные варианты оперативного вмешательства. При отсутствии рассасывания кости и смещенном положении лодыжки целесообразны иссечение рубцовой ткани, сопоставление лодыжки и остеосинтез. При хорошем стоянии отломков можно использовать скользящий костный трансплантат с надлодыжечной области через ложный сустав лодыжки или пересадку свободного костного трансплантата 1-1,5х1 см, взятого из надлодыжечной области. При смещении лодыжек, если для сопоставления пришлось пересечь рубцовую ткань и дельтовидную связку, следует после сопоставления и остеосинтеза создавать связку из передней половины сухожилия задней большеберцовой мышцы (В. Н. Гурьев, 1964).
Застарелое расхождение вилки голеностопного сустава с подвывихом стопы кнаружи. Следует учесть, что имеются варианты нижнего межберцового соединения. Для некоторых людей, например страдающих плоскостопием, расхождение вилки при отсутствии перелома лодыжки в пределах 2-5 мм является нормой. Чтобы правильно решить этот вопрос, следует для сравнения сделать рентгеновский снимок в переднезадней проекции обоих голеностопных суставов с насильственной абдукцией и без таковой. Если имеется только застарелый разрыв синдесмоза (без перелома в области межберцового соединения) и разрыв дельтовидной связки со стойким, или перманентным, самовправляющимся подвывихом стопы кнаружи при нагрузке на ногу, показано либо образование межберцовой и дельтовидной связок, как было описано выше, либо соединение межберцового соединения при помощи металлического болта, винта или костного штифта. Во всех случаях, когда в области межберцового соединения имелся перелом, также когда для сближения малоберцовой кости нужно произвести остеотомию, отошедшую малоберцовую кость сближают при помощи болта, проведенного через межберцовое соединение.
Несращенные или неправильно сращенные переломы наружной и внутренней лодыжек с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы при отсутствии деформирующего артроза оперируют так же, как и свежие переломы. После разъединения, сопоставления отломков и устранения подвывиха производится соответствующий вид остеосинтеза. Бели имелся перелом большеберцовой кости в дистальном конце в сращение произошло в вальгусном или варусном положении, при нормально сохранившейся вилке голеностопного сустава показана надлодыжечная остеотомия. При развившемся посттравматическом деформирующем артрозе показан артродез голеностопного сустава. Для этого производят вправление отломков, устраняют подвывих, удаляют хрящ с суставных поверхностей большеберцовой кости, внутренней и наружной лодыжек и таранной кости. Большеберцовую и таранную кости соединяют при помощи скользящего трансплантата на передней большеберцовой кости или используют малоберцовую кость. Стопу фиксируют гипсовой повязкой или вначале компрессирующим аппаратом, а затем гипсовой повязкой, у мужчин под прямым углом, у женщин под углом 95°. Срок иммобилизации 4 мес после операции, затем рекомендуется ортопедическая обувь.
После снятия гипсовой повязки некоторые больные, несмотря на правильное анатомическое восстановление кости и отсутствие смещений в голеностопном суставе, жалуются на боли в стопе и голеностопном суставе, невозможность наступить на ногу и вынуждены пользоваться костылями. При осмотре никаких деформаций не отмечается. У большинства таких больных наблюдаются отеки, боли в стопе, цианоз, понижение кожной температуры, атрофия мышц и ограничение движений. Реже кожа стопы бледна и блестяща. Стопа малоэластична, как бы застыла, пальцы малоподвижны. Пульсация сосудов стопы снижена. На рентгенограмме отмечается зудековский остеопороз костей стопы и нижнего отдела костей голени. В основе осложнения лежат нервно-атрофические и сосудистые расстройства. Отмечаются также невриты веток заднего большеберцового нерва.
Рекомендуются физиотерапия, электрофорез новокаина, массаж, парафин, теплые ванны, новокаиновая блокада, лечебная гимнастика, ходьба с нагрузкой, витаминотерапия (В 1. B 12 ). По истечении нескольких месяцев, иногда даже года и более прекращаются боли, улучшается трофика, исчезает остеопороз и восстанавливается функция конечности.
