Этиология
Повреждение поперечных отростков наблюдается почти исключительно в области поясничных позвонков. Поясничная квадратная мышца прикрепляется к гребешку подвздошной кости и оттуда идет к пяти поперечным отросткам поясничных позвонков и XII ребру. Неожиданное резкое сокращение этой мышцы может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков. В других случаях падение с высоты или опускание большой тяжести вызывает сильное отклонение туловища в противоположную сторону, и попытка противодействия такому движению обусловливает сильное сокращение квадратной мышцы и отрыв поперечных отростков в месте ее прикрепления (рис. 419).
Рис. 419. Перелом поперечных отростков S3 -S5 справа с поднадкостничной оссификацией в месте прикрепления квадратной поясничной мышцы к подвздошной кости.
В таком случае может произойти отрыв нескольких или всех поперечных отростков. После тяжелых повреждений можно наблюдать линию перелома, идущую от таза через поперечные отростки к ребру, которое также может быть переломленным.
Тяжесть повреждения
Рентгенологическая картина не всегда дает верное представление об имеющемся повреждении. Наличию небольших фрагментов кости может быть не придано серьезного значения, и врач ориентирует больного на быстрое выздоровление. При обнаружении затяжного характера недомогания появляется тенденция обвинять больного в неврастении или даже симуляции. Истинный тяжелый характер повреждения можно распознать, если обратить внимание на состояние тканей между отломками. Наличие обширной гематомы, повреждение мышцы, фасций, апоневроза и сосудов, растяжение или разрыв чувствительных нервов, проходящих в этой области,- последствия травмы. Распространенная травматическая экссудация на более поздних стадиях ведет к образованию рубцовой ткани и сращений. Экссудация увеличивается при назначении ранних движений и пассивных растяжений. Понятно, что обязанность врача быть оптимистом и подбадривать больного. Но совершенно недопустимо отказываться от иммобилизации, убеждать больного, что спина не сломана, назначать ему ранние упражнения, пассивные растяжения и форсировать его возвращение на работу. Поврежденные ткани должны быть иммобилизованы. Функциональная активность на ранних стадиях с помощью различных упражнений должна быть отложена до восстановления целости поврежденных тканей.
Диагностика
По бокам позвоночника отмечаются боли, чувствительность при глубоком давлении и болезненность между мышцами спины и брюшными мышцами. Болезненность увеличивается при пассивных разгибаниях туловища в противоположную сторону и при активном сгибании в сторону перелома с преодолением сопротивления. Гиперэкстензия тазобедренного сустава вследствие натяжения поясничной мышцы также увеличивает боль. Ошибки в рентгенодиагностике могут зависеть от пересечения теней газов в толстых кишках, тени поясничной мышцы и тени поперечного отростка. Кроме того, необходимо учесть возможность врожденного отделения одного или обоих поперечных отростков первого поясничного позвонка - добавочное поясничное ребро, а также наличие линии роста этих поперечных отростков.
Лечение
Трещина одного или двух поперечных отростков не требует иммобилизации в гипсовой повязке. Поясничную область крепко забинтовывают на 3 недели. Через несколько дней разрешают осторожную активность, а через 4 недели - полный объем движений. В таких случаях выздоровление идет быстро и нарушение трудоспособности непродолжительно. При отрыве нескольких поперечных отростков, свидетельствующем о значительном натяжении поясничных мышц, на 6-8 недель накладывают гипсовый корсет от нижней части таза до сосков с небольшой прокладкой. Необходимости в постельном режиме нет. Через несколько дней больной может носить обычную одежду. Через 2-3 недели, когда пройдут сильные боли, назначают упражнения для мышц спины. Защита гипсовым корсетом достаточна для предупреждения растяжения поврежденных тканей. Через 8 недель гипсовую повязку снимают. Никаких других поддерживающих приспособлений больному больше не требуется. Назначают занятия гимнастикой с постепенным нарастанием ее интенсивности. Возвращение на работу и занятия спортом разрешаются через 3-6 месяцев. Возможно, что после перелома не произойдет костного сращения отломков, но это не имеет большого значения.
Повреждение заключается главным образом в разрыве мышц, а не в переломе, и можно ожидать восстановления последнего за счет фиброзного сращения. Удаление оторванного отломка не показано.
Более серьезные, распространенные разрывы тканей могут вызывать образование крепких сращений, которые не поддаются воздействию гимнастики. Возможно образование резко выраженного поясничного сколиоза и контрактуры, особенно у тех больных, которым не была применена иммобилизация.
Переломы костей и повреждения суставов
