Переломы позвоночника. Различают переломы тел позвонков, поперечных и остистых отростков позвонков и переломовывихи.
При повреждении шейных позвонков отмечается резкая болезненность в области шеи. Голова больного принимает вынужденное положение, которое он изменить не может (фиксация головы в согнутом или разогнутом положении). При травме спинного мозга — онемение верхних конечностей (при неполном перерыве спинного мозга) либо паралич верхних и нижних конечностей (при полном перерыве спинного мозга). При переломе остистого отростка — резкая боль и подвижность позвонка.
Ведущими симптомами при повреждении грудных и поясничных позвонков являются: локализованная боль, иррадиация боли в живот и нижние конечности, болезненность при пальпации по линии остистых отростков, напряжение мышц спины, парез кишечника. Возможен травматический шок. При переломе остистого отростка — подвижность позвонка, при переломе поперечных отростков — резкая боль на 4—8 см в сторону от остистого отростка, при переломе тела позвонка — резкая болезненность при отсутствии подвижности.
Неотложная помощь. Прежде всего, при оказании помощи при переломах позвоночника следует соблюдать большую осторожность, не допуская сгибания позвоночника. В качестве обезболивающих средств пострадавшему вводится баралгин или наркотический анальгетик. При наличии раны накладывают повязку.
При переломах грудного и поясничного отдела позвоночника больного транспортируют на щите в положении лежа на спине, под поясницу подкладывают валик. Желательно при этом зафиксировать больного на носилках во избежание соскальзывания туловища. При повреждении шейных позвонков пострадавшего укладывают на носилки на спину, а под шею подкладывают подушку или сверток одежды. Желательно при этом наложить на область шеи иммобилизирующий воротник.
Переломы костей таза. Помимо болевых ощущений (боль в области перелома при пальпации и при сдавлении таза с боков на уровне больших вертелов) наблюдается ряд характерных для травмы тазовых костей признаков.
Типичные положения пострадавшего:
Þ при разрыве симфиза — ноги согнуты в коленях и приведены, пациент не может их развести;
Þ при переломах лобковых или седалищных костей — положение «лягушки» — ноги согнуты в коленях и отведены.
Для перелома в области вертлужной впадины характерен симптом «прилипшей пятки».
Нередко повреждения таза сопровождаются явлениями шока. Зачастую шок усугубляется кровоизлияниями во внутритазовую клетчатку, вызывающими напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, а также притупление перкуторного звука в отлогих местах, не перемещающееся при изменении положения тела (симптом Джойса).
Неотложная помощь. Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Транспортировка на жестких носилках или деревянном щите в положении «лягушки» (для этого под колени подкладывают плотные толстые валики). При наличии разрыва симфиза и повреждения переднего отдела таза необходимо туго стянуть полотенцем таз и верхние отделы бедер. Если мочевой пузырь переполнен, осуществляется его катетеризация.
Переломы костей конечностей. Помимо вышеназванных симптомов характеризуются нарушением функции поврежденной конечности, усилением боли при попытке произвести ею движение, костной крепитацией (хруст при передвижении костных отломков), возможно укорочение конечности. При переломах бедра отмечается характерный симптом «прилипшей пятки» (неспособность поднять вверх выпрямленную ногу) и наружная ротация стопы на пораженной конечности (эпифизарный перелом).
Шину необходимо обернуть ватой или бинтами и отмоделировать на здоровой конечности перед наложением на поврежденную поверхность. Нижнюю конечность на фиксировать в выпрямленном положении, а верхнюю — в положении приведения плеча к туловищу и согнутую в локтевом суставе под прямым углом. Фиксировать конечность необходимо как в области повреждения, так и в двух соседних суставах (при переломе костей предплечья фиксируют лучезапястный и локтевой суставы; при переломах плеча — лучезапястный, локтевой и плечевой; при переломе бедра — голеностопный, коленный, тазобедренный). В случае открытого перелома рану предварительно необходимо перевязать, после чего накладывается шина.
При переломе фаланг пальцев верхней конечности шиной фиксируются все три фаланги, независимо от того какая фаланга сломана.
При переломе пястных костей – на широкую (с ладонь) шину, длиной от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, под ладонь укладывается комок мягкой ткани и плотно прибинтовывается к шине кисть с полусогнутыми пальцами.
При переломе костей предплечья шина должна быть длинной от кончиков пальцев до локтевого сустава; ее располагают с ладонной стороны предплечья, верхнюю конечность сгибают в локтевом суставе; под ладонь подкладывают комок ткани и повязкой к шине фиксируют кисть, лучезапястный сустав, предплечье, и согнутый локтевой сустав. Иммобилизованную конечность подвешивают на косынке к шее.
При переломе плечевой кости конечность сгибают в локтевом суставе, одну импровизированную шину накладывают на предплечье от кончиков пальцев и до локтевого сустава, а вторую – от локтевого и до плечевого сустава. В подмышечную впадину вставляют ватный валик, и всю иммобилизованную конечность подвешивают на косынке к шее. Если есть лестничная шина, то ее сгибают так, чтобы был дополнительно зафиксирован плечевой сустав здоровой конечности.
Иммобилизациянижней конечности проводится пострадавшему в положении лежа. При переломе костей стопы одна импровизированная шина накладывается на подошву стопы, а другая под пятку с захватом нижней трети голени. Таким образом, фиксируется вся стопа и голеностопный сустав.
При переломе костей голени шина накладывается под мягкие ткани голени, длиной от пятки до нижней трети бедра. Коленный сустав должен быть разогнут. Фиксируют голеностопный и коленный суставы. Если используется стандартная шина, то ее сгибают у пятки и доводят до кончиков пальцев стопы.
При переломе бедра импровизированные шины накладывают снаружи от боковой поверхности стопы до подмышечной впадины; снизу от пятки до ягодиц; с внутренней поверхности стопы до промежности. Таким образом, фиксируются голеностопный, коленный и тазобедренный суставы.
Порядок оказания первой медицинской помощи при открытых переломах должен строго соблюдаться. Самым опасным при данных переломах является наличие кровоточащей раны. Исходя из этого необходимо:
Þ обработать края раны антисептиком и наложить асептическую повязку;
Þ иммобилизовать конечность.
Ранения органов брюшной полости. Чаще это огнестрельные и колото-резаные раны. В момент ранения имеет место острая боль в области раны. Болевые ощущения нередко бывают столь сильными, что развиваются явления шока. При осмотре отмечается резкая бледность кожных покровов, черты лица заострены, лицо покрыто холодным потом, страдальческий взгляд устремлен вдаль, дыхание имеет грудной тип, дыхательные экскурсии брюшной стенки резко ограничены или отсутствуют. При пальпации отмечается болезненность в области раны, а через некоторое время — по всему животу, симптом раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки. Пульс частый, слабого наполнения. Быстро развивается картина перитонита или анемии.
Неотложная помощь. Срочная госпитализация в хирургический стационар. Запрещается давать пить и проводить обезболивание наркотическими анальгетиками (в качестве исключения допускается применение закиси азота с кислородом в пути следования). По показаниям — плазмозаменители, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия. На рану — асептическая повязка. Выпавшие внутренние органы прикрывают стерильной марлевой салфеткой и фиксируют широкой круговой повязкой. На область живота — пузырь со льдом. Транспортировка на носилках в положении лежа, с согнутыми в коленях ногами или полусидя.
Ранения грудной клетки. Чаще наблюдаются огнестрельные и колото-резаные раны. Различают непроникающие и проникающие ранения. При непроникающих ранениях повреждаются только мягкие ткани и ребра, а плевральная полость остается неповрежденной. Такое ранение протекает, как и всякое ранение поверхностно расположенных тканей. При проникающих ранениях повреждаются плевра и органы грудной полости. Проникающие ранения грудной клетки протекают различно, в зависимости от того, какой орган ранен и какова степень его повреждения.
В тех случаях, когда травмируется только пристеночная плевра, а органы грудной полости остаются неповрежденными, осложнения ограничиваются развитием пневмоторакса и гемоторакса.
Пневмоторакс развивается при небольшой ране плевры без повреждения крупных сосудов грудной стенки. В этих случаях в плевральную полость проникает извне воздух и легкое спадается. Больной жалуется на затруднение дыхания, лежит на поврежденном боку, прикрывая рану. Общее состояние тяжелое, лицо бледное с синюшным оттенком, одышка. При перкуссии определяется высокий тимпанит, при аускультации — резкое ослабление дыхательных шумов.
Гемоторакс развивается в тех случаях, когда при ранении грудной стенки повреждаются межреберные, внутренняя грудная или ветви подключичных артерий. Кровь скапливается в плевральной полости, сдавливает легкое, вызывает раздражение плевры, в результате чего образуется серозный экссудат, который присоединяется к излившейся крови. Жалобы больного при таком ранении такие же, как при пневмотораксе. Но при исследовании выявляется не тимпанический, а тупой звук, ослабление голосового дрожания.
Ранения сердца. При проникающих колото-резаных и огнестрельных ранениях грудной клетки может произойти повреждение сердца и крупных сосудов. Пострадавший при этом испытывает сильную боль в области сердца и чувство страха смерти. сильное беспокойство, жалуется на головокружение, одышку. При осмотре отмечается выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пульс частый, слабого наполнения. При аускультации определяется глухость тонов.
Неотложная помощь. Первая помощь оказывается на месте происшествия. Общий вид больного, характер и локализация ранений, частота и характер дыхания, бледность или цианоз, а также наличие примеси крови в мокроте помогут определить состояние пациента. Пальпация и перкуссия позволяют выявить наличие подкожной эмфиземы, переломы реберного каркаса, пневмо - и гемоторакс, тампонаду сердца. Кишечные шумы в грудной полости свидетельствуют о диафрагмальной грыже. После получения достаточной информации проводят реанимационные мероприятия. восстановление дыхания и кровообращения, остановка наружного кровотечения. При наличии открытого пневмоторакса необходимо наложить окклюзионную повязку. При тампонаде сердца — в/в капельно 200 мг дофамина в 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида до появления пульса на локтевом сгибе и систолическом АД 60—70 мм рт. ст. (но не выше). При наличии рвоты у находящегося без сознания пострадавшего необходимо провести туалет полости рта и трахеи; при необходимости — ИВЛ. ингаляцию кислорода. При наличии парадоксальных движений грудной клетки нельзя накладывать давящую повязку. Лишь при исключении повреждения органов брюшной полости возможно применение анальгетиков.
Транспортировка на носилках в положении лежа с приподнятым головным концом.
Ранения черепа и мозга. Различают непроникающие и проникающие ранения черепа. Проникающими называют такие ранения, при которых повреждаются твердая мозговая оболочка и вещество мозга; непроникающими — такие, при которых повреждаются только мягкие ткани черепа (кожа, апоневроз, надкостница) или одновременно и мягкие ткани, и кости черепа.
Непроникающие ранения мягких тканей без повреждения костей черепа протекают легко, как правило, без осложнений. При этих повреждениях достаточно провести первичную хирургическую обработку раны и наложить швы. Непроникающие ранения мягких тканей черепа с повреждением костей могут осложняться образованием субдуральной гематомы.
Проникающие ранения черепа протекают различно в зависимости от того, как велико повреждение вещества мозга и какой участок мозга поврежден. Клиническая картина проникающих ранений черепа весьма разнообразна. В одних случаях наступает мгновенная смерть, в других развивается картина шока, сотрясения, ушиба или сдавления мозга.
Неотложная помощь. Устранение асфиксии. Остановка кровотечения с применением гемостатической губки. При переломе костей черепа с повреждением мозга и при задержке транспортировки — обкалывание краев раны р-ром бензилпенициллина, наложение на рану асептической повязки с 0,05% р-ром хлоргексидина (димексида) с 0,5% новокаином. Холод вокруг раны. При всех видах проникающих ранений черепа необходима срочная госпитализация пострадавшего в нейрохирургическое отделение.
