Подагра, Про Анализы - все о лабораторных анализах

Подагра — группа нарушений пуринового обмена, характеризующаяся отложением кристаллов урата натрия в суставах и мягких тканях, приступами острого воспалительного артрита (ответная реакция на отложение кристаллов) и гиперурикемией. Большая часть мочевой кислоты синтезируется в печени и слизистой оболочке кишечника, 2/3 выделяется почками, 1/3 — через кишечник.

Причины подагры

1. Первичная, то есть врожденная подагра:

2. Вторичная подагра у 70% пациентов:

• гиперпродукция мочевой кислоты (10% вторичных случаев);
• гиперэкскреция мочевой кислоты (более 750 и до 1000 мг/день): неопластические и гемолитические состояния (например, лейкемия. истинная полицитемия. злокачественные лимфомы ). Изменения в крови обнаруживают у 10% пациентов с симптомами подагры.
• псориаз.

3. Повышенный катаболизм АТФ:

4. Сниженная функция почек (90% вторичных случаев); гипоэкскреция (менее 700 мг/день мочевой кис­лоты)

• Сниженный почечный клиренс:
• хронические почечные заболевания;
• хроническая интоксикация свинцом;
• повышенный уровень органических кислот (например, лактатов. бета-гидроксимасляной кислоты при диабетическом кетоацидозе, острой алкогольной интоксикации, токсемии беременности, голодании);
• также ассоциируется с гипертензией (у 1/3 пациентов с подагрой), семейной гиперхолестеролемией. ожирением, острой перемежающейся порфирией. саркоидозом. дисфункцией паращитовидной железы, микседемой .

5. Лекарства (например, диуретики, аспирин, циклоспорин) — до 20% случаев. Могут быть причи­ной менее 50% всех новых случаев подагрических артритов; встречаются в пожилом возрасте, особенно у женщин (чаще, чем первичная подагра).

Диагностические критерии подагры

Основной диагностический критерий подагры — отложение кристаллов урата натрия в суставах или суставной жидкости . наблюдаемые путем поляризующей световой микроскопии, — абсолютно негативные двоякопреломляющие иглообразные кристаллы внутри или вне полиморфноядерных нейтрофилов или макрофа­гов, что отличает их от псевдоподагрических. Подагрические кристаллы мочевой кислоты обнаруживают у 90% пациентов во время при­ступа. У 75% пациентов присутствуют в синовиальной жидкости в межприступный период.

Анализы при подагре

1. Повышенный уровень сывороточной мочевой кислоты

• Недостаточен для постановки диагноза подагры.
• В норме во время приступа в 30% случаев. Для установления повышенного уровня может потре­боваться несколько тестов. Следует иметь в виду, что сывороточный уровень в норме может быть результатом недавнего употребления аспирина. Изменения в терапии могут вызвать широкие колебания сывороточного уровня мочевой кислоты.

Процент заболеваемости подагрой мужчин в зависимости от уровня мочевой кислоты:

• У многих пациентов уровень менее 8 мг/дл, а у более 1/3 больных уровень никогда не повышался. Средний интервал между I и II при­ступами подагры составляет 11,4 года; у 25% пациентов II приступ происходит через 12 лет — лекарственная терапия для этой группы может быть экономически не оправдана.
• Сывороточный уровень мочевой кислоты повышен примерно у 25% родственников, не имеющих симптомов подагры.
• Примерно у 10% мужчин уровень мочевой кислоты повышен.
• Только 1-3% пациентов с гиперурикемией страдают подагрой.
• Для вторичной гиперурикемии характерен более высокий уровень мочевой кислоты в сыворот­ке, чем для первичной. Если сывороточный уровень мочевой кислоты более 10 мг/дл, то после ис­ключения почечной недостаточности в качестве основной причины следует рассматривать злока­чественное образование.

2. Камни мочевой кислоты при подагре образуются в 3-10 раз чаще, чем в прочих случаях, несмо­тря на то, что 75% пациентов с подагрой имеют нормальные показатели 24-часовой экскреции мочевой кислоты. При уровне мочевой кислоты в сыворотке менее 9 мг/дл или в моче менее 700 мг/сутки риск образования камней в почках составляет менее 21%; при уровне мочевой кислоты в сыворотке более 13 мг/дл или в моче более 1100 мг/сутки риск превышает 50%. При первичной подагре у 10-25% пациентов образуются камни мочевой кислоты и у 40% из них камни появляются спустя более 5 лет перед приступом подагры.

3. 24-часовая экскреция мочевой кислоты

• При более 600 мг/сутки анализ следует повторить после 5-дневной безпуриновой диеты.
• При менее 600 мг/сутки или соотношении мочевая кислота. креатинин в моче менее 0,6 и если в анамне­зе отсутствуют данные о заболевании желудочно-кишечного тракта и почек, то в терапии гиперурикемии используют пробенецид.
• Если более 600 мг/24 часа или соотношение «мочевая кислота:креатинин» в моче более 0,8 или в анамне­зе есть сведения о заболевании желудочно-кишечного тракта или почек, препаратом выбора является аллопуринол.
• Соотношение мочевая кислота. креатинин 0,6-0,8 сомнительно; соотношение 0,2-0,6 — это нор­ма или указание на гипоэкскрецию.
• Значения 700-1000 мг/сутки считаются пограничными. Выше 1000 мг/сутки — это отклонение от нормы и показание для лечения асимптомной гиперурикемии. Присутствие кристаллов мочевой кислоты и аморфных уратов — это стандартный результат при исследовании осадка мочи. У 20- 80% страдающих подагрой до появления симптомов почечных заболеваний долгие годы наблю­дается незначительная протеинурия.

4. Гистологическое исследование подагрических узлов имеет характерные особенности.

5. В общем анализе крови во время приступовподагры наблюдается умеренный лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов ) и повышенная СОЭ ; в межприступные пе­риоды эти показатели в норме.

6. Ревматоидный фактор определяется в низких титрах у 10% пациентов с подагрой и псевдоподагрой. однако ревматоидный артрит редко сопутствует этим состояниям.

7. Уровень сывороточных триглицеридов часто выше нормы в результате высокой частоты липопротеинов типа IIb и IV; уровень холестерина липопротеинов высокой плотности часто ниже нормы.

Причины изменения в почках при подагре

• камни в почках образуются в 25% случаев подагры; может развиться и без артрита
• предрасполагает к инфекции мочеполовой системы
• обструкция почечных канальцев
• интерстициальные отложения кристаллов с формированием подагрических отложений в суставах
• бычно присоединяются артериолярный нефросклероз и пиелонефрит.
• ранние изменения в почках характеризуются снижением концентрационной способности почек, легкой протеинурией и снижением экскреции фенолсульфонфталеина
• поздние изменения в почках характеризуются медленно прогрессирующей азотемией и легкой аль­буминурией и изменениями в осадке мочи (могут отсутствовать или нетяжелые)
• считается, что острую мочекислую нефропатию (криз) следует дифференцировать от других форм острой почечной недостаточности, если соотношение ураты мочи/креатинин мочи более 1,0 у взрос­лых (у многих детей моложе 10 лет соотношение более 1,0).