Небные миндалины являются парными образованиями, залегающими на границе полости рта и глотки между двумя небными дужками. По данным К. А. Орлеанского (1934), над небной миндалиной обычно имеется гладкостенная небольшая надминдаликовая ямка. У верхней стенки этой ямки иногда виден небный карман, достигающий глубины 1,5—2 см, в стенке которого может находиться небная долька миндалины. Последняя начинается от верхнего полюса небной миндалины и на несколько миллиметров простирается вверх.
Форма небной миндалины чаще всего овоидная. Однако встречаются округлая, овальная, удлиненная и дольчатая миндалины. Иногда миндалина имеет ножку, на которой она свисает в сторону зева. Возможно, форма миндалины отражает возрастные изменения или участие этого органа в патологических процессах (тонзиллиты). Сведения об этом в опубликованных работах отсутствуют.
О размерах небных миндалин обычно судят по величине их части, выступающей из тонзиллярной ямки. В то же время глубина самой ямки может быть различной. В литературе приводятся данные о длине (20—25 мм), ширине (15 мм) и толщине (10 мм) миндалин. Однако такой однозначный подход совершенно неправилен, поскольку размеры миндалин имеют ясно выраженные возрастные особенности. Данные о массе и линейных размерах правой и левой небных миндалин у людей различного возраста можно найти в литературе. Измерения небных миндалин, выполненные Н. П. Княжецким (1899) на 50 трупах преимущественно детей от рождения до 10 лет, показали, что масса миндалин нарастает весьма быстро. Если у ребенка первых месяцев жизни миндалина весит всего (в среднем) 0,08 г, то во второй половине 1-го года жизни — уже 0,27 г. У детей в возрасте 5—10 лет масса миндалины достигает 1,48 г, т. е. таких же цифр, как и у взрослого человека (1,5 г). По данным И. Г. Гентера (1904), одна небная миндалина у человека в возрасте 50— 60 лет весит 1,3 г при длине 26 мм, а после 60 лет — 1,1 г. Длина миндалины в 60 лет уже равна 20—22 мм. По JI. А. Зарицкому (1934), в течение первых месяцев жизни миндалины ребенка имеют наименьшие размеры, их длина и ширина не превышают 7 мм. От 2 мес и до 1 года заметно увеличивается длина— примерно в 1 '/г—2 раза по сравнению с предыдущим периодом. Возрастает и ширина, но в меньшей степени, поэтому форма миндалин из округлой превращается в овальную. Максимальная длина миндалин (22—29 мм), по JI. А. Зарицкому, наблюдается в возрасте 8—50 лет, а наибольшая ширина (20—22 мм) — в 8—20 лет. Сначала ширина (после 30 лет), а затем и длина (после 50 лет) начинают убывать.
Медиальная (зевная) поверхность небной миндалины выпуклая, слегка бугристая. На ней видны открывающиеся на поверхность миндалины отверстия крипт, число которых у одной миндалины, по данным М. И. Уртаева (1940) и R. Н. Parkinson (1951), равно 10—20. В. П. Воробьев и Ф. А. Волынский (1937) наблюдали 12—15 отверстий крипт, F. Zollnen (1939) — 10—15, а Н. П. Михалкин (1946) — всего 8—10. По данным К. А. Зуфарова и К. Р. Тухтаева (1987), на поверхности миндалин может быть от 20 до 40 устьев главных крипт. М. И. Уртаев (1940) отмечал, что в некоторых случаях 2—3 крипты открываются одним устьем. Отверстия крипт диаметром 1—7 мм могут иметь овальную, звездчатую и даже щелевидную форму. Считается, что в узких криптах могут задерживаться попавшиеся туда частицы пищи, вызывая раздражение выстилающего эпителия. В просвете крипт обнаруживаются дегенеративно измененные лимфоциты, полиморфные лейкоциты, нити фибрина, микроорганизмы, отторгнувшиеся эпителиальные клетки. Н. Н. Бармина (1963), исследовавшая небные миндалины 320 детей в возрасте от 1 дня до 14 лет, умерших от различных причин (инфекционные и соматические заболевания), пришла к выводу, что ороговение поверхностных слоев эпителия, а иногда даже глубоких слоев происходит в течение жизни человека и является физиологическим. Отторгнутый ороговевший эпителий периодически покидает крипты, а в менее благополучных случаях может скапливаться в просвете крипт, образуя роговые «пробки». Последние растягивают просвет крипт, а под влиянием микроорганизмов и грибов они становятся гнойными. В таких «пробках» иногда откладываются даже соли, в результате чего образуются «тонзиллярные камни».
Наибольшее количество крипт наблюдается в детском возрасте, когда лимфоидная ткань миндалин достигает максимального развития. Некоторые крипты мелкие, имеют прямой ход, другие — длинные, разветвлены внутри миндалины, начинаются в латеральных отделах органа непосредственно возле его «капсулы». У некоторых крипт можно насчитать до 5 порядков ветвлений. По данным L. Minear, N. В. Агеу и J. Т. Milton (1937), Н. М. Хмельницкой (1983), общая поверхность стенок крипт у одной миндалины настолько велика (295 см2), что в б1/г раза превышает поверхность слизистой оболочки половины глотки (45 см2).
Согласно данным Н. Н. Лозанова (1927, 1928), A. Fioretti (1961) и других авторов, крипты небных миндалин начинают формироваться в конце 3-го — начале 4-го месяца внутриутробного развития, когда в области тонзиллярной бухты появляются первые эпителиальные тяжи, врастающие в подлежащую мезенхиму. Внутри этих тяжей образуются полости крипт. За счет боковых выростов эпителия стенок первичных крипт формируются крипты 2-го, 3-го и других порядков; их просвет также образуется в результате расплавления центрально лежащих клеточных слоев.
По данным 3. С. Хлыстовой и Б. Б. Барышева (1979), на 11 — 12-й неделе развития эмбриона из эпителиального покрова в области зачатка небной миндалины образуются растянутые тяжи, состоящие из молодых на периферии и более дифференцированных в центре клеток. В. В. Кусков (1974) наблюдал появление первых крипт в небных миндалинах на 16-й неделе развития. Как указывают 3. С. Хлыстова и Б. Б. Барышев, у плодов 16—18-не-дельного возраста количество эпителиальных тяжей в миндалине увеличивается, часть центрально расположенных в них клеток ороговевает. В результате из ороговевших клеток образуются «пробки». В это время эпителиальная ткань составляет 42,73+2,97% от общей площади среза миндалины. У 19—34-не-дельных плодов эпителиальные тяжи в миндалине продолжают расти, они ветвятся. Возрастает количество ороговевающих клеток (до 4,14% у плодов 29—30 нед), которые отторгаются и образуют «пробки», закрывающие просвет крипт.
Процесс образования крипт A. Fioretti (1961) наблюдал у 7-месячных плодов и даже позже. Э. И. Можджер (1952) проследил формирование новых крипт после рождения. Не исключено образование новых крипт и в более поздние возрастные периоды, о чем могут говорить данные W. Schotre и P. Falk (1962), наблюдавших появление новых крипт у взрослых и старых кроликов. По мнению В. В. Кускова (1974), у плодов перед рождением и в постнатальном периоде поверхностно расположенные эпителиальные клетки формируют защитный слой миндалины, о чем свидетельствуют накопление здесь биологически активных кислых гликозаминогликанов, способствующих укреплению межклеточных связей, и уменьшение количества РНК. В глубоких пролиферативных слоях эпителиального покрова миндалин появляется гликоген, в ядрах возрастает содержание белков, сульфгидрильных и дисульфидных групп.
Отверстия крипт на свободной поверхности миндалины обнаруживаются уже у плодов. У 4-месячного плода С. А. Тен (1970) наблюдал 1—2 отверстия в виде точечных углублений или небольших бороздок. В дальнейшем число отверстий на поверхности миндалин возрастает, их форма становится более разнообразной. У 5-месячных плодов имеется 3 отверстия крипт, у 6-месячных их уже 5, а перед рождением и у новорожденных — 6—7. Отверстия крипт к этому времени приобретают овальную или треугольную форму. 3. А. Зевелева (1956), изучавшая анатомию небных миндалин на срезах у 35 плодов, начиная с 7 мес, у детей и подростков в возрасте до 16 лет, указывает на разнообразное строение крипт в глубине органа. У плодов и детей крипты не очень глубокие, их ширина небольшая, они слабоветвистые; одни крипты широкие, другие узкие. В их просветах обнаруживаются скопления слущивающегося эпителия — «пробки». Примерно такую же картину наблюдали Э. 3. Юсфина и соавт. (1971), исследовавшие миндалины новорожденных, детей, подростков, юношей и людей зрелого возраста. Авторы считают, что у новорожденных и детей крипты в миндалинах узкие, хотя и разветвлены. В просвете крипт имеются скопления распадающихся клеток эпителия, а в эпителиальном покрове крипт содержится небольшое число лимфоцитов. По данным A. Fioretti (1961), наибольшее число крипт обнаруживается в детском возрасте. У подростков в возрасте 16 лет 3. А. Зевелева наблюдала глубокие и многократно ветвящиеся крипты. Д. Р. Назаров (1984) исследовал срединные гистологические срезы небных миндалин, полученные от лиц, умерших в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением полости носа, рта, и не имевших к моменту смерти поражения миндалин.
Автор показал, что число крипт в различные возрастные периоды неодинаково, просвет крипт узкий и постороннего содержимого в нем нет. Крипты ветвятся незначительно. У новорожденных число крипт на срезе не превышает 3 (в среднем 2). В дальнейшем ветвление крипт быстро нарастает, их число на срезе в период первого и второго детства в отдельных случаях достигает 16—18. В эти возрастные периоды среднее число крипт на срединно-продольном фронтальном срезе небной миндалины равно 9. Начиная с подросткового возраста число крипт постепенно уменьшается — до 5 в пожилом и старческом возрасте. Свободная (зевная) поверхность миндалин, а также стенки крипт выстланы многослойным плоским эпителием, который служит первым барьером на пути инородных частиц (антигенов), находящихся в ротовой полости и глотке. На свободной поверхности миндалины насчитывают 6—10 рядов клеток, а в глубине крипт меньше. В то же время эпителий может вообще отсутствовать в криптах, что обеспечивает наиболее тесный контакт миндалин с антигенами и способствует выраженной активности иммуногенеза в миндалинах. По данным С. А. Тена (1970), 3. Н. Гветадзе (1973), Н. Saito и соавт. (1975), многослойный плоский эпителий, покрывающий свободную поверхность небной миндалины, имеет неодинаковую толщину. В силу того, что крипты выстланы многослойным плоским эпителием, инфильтрированным многочисленными лимфоцитами и другими неэпителиальными клетками, эпителий приобретает сетчатое строение.
О рыхлости и сетчатом строении эпителиального покрова небной миндалины писали W. Moots и P. Falk (1973). Между клетками покровного эпителия они наблюдали лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, которые проникают в эпителиальный покров из лимфоидной ткани миндалин. По данным С. Д. Агоевой (1992), можно выделить два типа инфильтрации эпителиального покрова клетками лимфоидного ряда. При первом типе эпителий оказывается инфильтрированным единичными малыми лимфоцитами: они по 1—2 клетки располагаются в небольших полостях на фоне практически не измененного эпителия. Такая картина была обнаружена почти на всем протяжении эпителиального покрова новорожденных детей. Начиная с грудного возраста и до II периода зрелого возраста подобная картина имела место лишь в эпителии, покрывающем зевную поверхность миндалин. В пожилом и старческом возрастных периодах такой тип инфильтрации обнаруживается на протяжении всего эпителиального покрова. При втором типе инфильтрация в большинстве случаев весьма значительная: граница между эпителиальным покровом и подлежащей диффузной лимфоидной тканью либо вообще не определялась, либо выявлялась с трудом. Такая картина наблюдалась в области устья, средних и глубоких отделов крипт в широком возрастном диапазоне — начиная с грудного возраста и до II периода зрелого возраста; значительно реже — в пожилом и старческом возрасте. При этом четко определялось направление миграции лимфоцитов к поверхности эпителиального покрова. Лимфоциты располагались короткими цепочками из 2—5 клеток либо небольшими группами из 3—5 клеток, очень часто окружали плазматическую клетку и реже — макрофаг. На гистологических срезах миндалины каждая крипта в виде как бы чехла окружена лимфоидной тканью. Крипты выстланы многослойным плоским эпителием, значительно инфильтрированным лимфоцитами, а также неэпителиальными клетками. Здесь же обнаружены трансформированные ретикулоподобные клетки с микроворсинками. Y. Sato, К. Wake и I. Watanabe (1988, 1990) предполагают, что трансформация клеток из полигональных эпителиальных в ретикулоподобные имеет место при их тесном контакте с лимфоцитами и этот процесс сопровождается изменением фенотипа кератиноцитов. Как полагают J. Slipka и F. Kotyza (1987), именно в сетчатом слое эпителиального покрова крипт антиген соприкасается с поверхностным эпителием.
С помощью иммуногистохимического метода при использовании антител к кератину (РКК1) было установлено следующее. Инфильтрация лимфоцитов в эпителий крипт небных миндалин способствует изменениям содержания кератина в эпителиальных клетках, а это в свою очередь ведет к трансформации многослойного плоского эпителия в клетки, похожие на ретикулярные. Макромолекулярный кератин является основой цитоскелета, регулирующего форму, гибкость и напряжение эпителиальных клеток. Очень близко к эпителию располагаются кровеносные капилляры, что обеспечивает тесный контакт ткани эпителия с экстраваскулярными иммуноглобулинами. Под эпителиальным покровом находится тонкая базальная мембрана, которая в местах прилегания к эпителию лимфоидных узелков отсутствует. В этих местах между клетками эпителия находятся, согласно данным S. Marda, G. Magi и N. Watanabe (1981), «подушкообразные» клетки. Последние рассматриваются как клетки-«кла-паны», способные открывать и закрывать доступ микробным телам и антигенам через эпителиальный покров внутрь миндалины. Существует предположение, что наличие таких образований, так называемых межэпителиальных ходов, создает возможности для продвижения лимфоидных клеток в эпителиальный покров миндалин.
Как выяснилось позже, если базальная мембрана поверхностного слоя непрерывна, то в области крипт она прерывистая. На факт нарушения целостности базальной мембраны вследствие интенсивной инфильтрации лимфоидными клетками указывали М. Е. Perry, М. М. Jones и Y. Mustafa (1988). В пространствах между эпителиальными клетками крипт и в просвете так называемого лимфатического лабиринта субэпителиальной лимфоидной ткани локализуются лимфоциты. «Лабиринт» ограничен цитоплазматическими отростками ретикулярных клеток, а также лимфоидной тканью и сообщается с межклеточными пространствами эпителия крипт посредством щелей в базальной мембране. При исследовании ультраструктуры базальной мембраны в небной миндалине у кроликов было установлено, что эта мембрана пронизана многочисленными порами диаметром 0,5—20 мкм, через которые свободно мигрируют клетки и к которым близко подходят перфорированные синусоиды (гемокапилляры) диаметром 20—40 мкм, окруженные коллагеновыми фибриллами.
J. Umetani (1980) с помощью электронного микроскопа исследовал эпителиальный покров небных миндалин и выделил три типа клеток. При первом типе строения многослойного эпителиального покрова в глубоких и средних его слоях имеются межклеточные промежутки, их можно рассматривать как сеть межэпителиальных канальцев, по которым и осуществляется миграция лимфоцитов. Второй тип представлен отростчатыми, полигональной формы клетками, которые при соединении друг с другом образуют своеобразную сеть, в петлях последней находятся многочисленные лимфоциты. В поверхностном слое эпителиального покрова этого типа имеются многочисленные промежутки (микроканальцы), которые, как полагал автор, служат для прохождения антигенов. Эпителиальный покров третьего типа в своих поверхностных слоях обильно инфильтрирован клетками лимфоидного ряда, а также содержит коллагеновые волокна. Следует отметить, что убедительных данных о такой морфофункциональной организации «типов» эпителиального покрова небных миндалин автор не приводит.
А. Е. Вершигора (1978) отрицает существование морфологически оформленных внутриэпителиальных ходов и рассматривает их в качестве межэпителиальных промежутков, появляющихся тогда, когда в эпителиальный покров миндалины проникают клетки лимфоидного ряда и макрофаги. После прохождения такой мигрирующей клетки межэпителиальный промежуток исчезает. «Капсула» и трабекулы небной миндалины. По мнению Н. Г. Шермет-Щербак (1949), капсулы или ворот небная миндалина не имеет. Расположенная кнаружи от небной миндалины в области ее ложа соединительнотканная пластинка является не чем иным, как частью щечно-глоточной фасции. Эта соединительнотканная пластинка («капсула») начинается от наружного листка щечно-глоточной фасции и продолжается на верхний сжиматель глотки. К нижнему полюсу миндалины соединительнотканная пластинка вообще не прилежит. Здесь имеются лишь единичные соединительнотканные волокна. От так называемой капсулы внутрь органа отходят пучки соединительнотканных волокон — трабекулы. Под эпителиальным покровом миндалин соединительнотканной прослойки вообще нет. Отсутствие вокруг всего органа или его части непрерывной соединительнотканной оболочки, которая имеется у других органов и называется капсулой, признавалось и другими исследователями.
Однако именование соединительнотканной пластинки капсулой небной миндалины устраивает отоларингологов-хирургов, поскольку при оперативном вмешательстве удаление миндалины осуществляется обычно вместе с так называемой капсулой. Многие авторы считают, что «капсула» принадлежит самой ткани миндалины и образуется в результате уплотнения собственной пластинки слизистой оболочки в эмбриогенезе. «Капсула» миндалины образована преимущественно коллагеновыми волокнами, в ней обнаружены также пучки мышечной ткани, прослеживаемой и в пределах трабекул. Наличие, по данным Г. Н. Поповой (1963), в толще миндалин участков гиалинового хряща (в 12,5% случаев) или кости (в 7,5% случаев) некоторые исследователи объясняют преобразованием соединительной ткани при хронических тонзиллитах или же сохранением остатков жаберных дуг. Начало формирования «капсулы» миндалины относят к середине 4-го месяца внутриутробного развития, когда с наружной стороны миндалины появляются первые соединительнотканные волокна. На 7—8-м месяце «капсула» представляет собой уже сформированную соединительнотканную пластинку, а по данным Н. Г. Шермет-Щербак (1949) и А. И. Цешинского (1959), «капсула» имеется уже у 6— 7-месячных плодов.
А. С. Фурштейн (1941), А. А. Сахаров (1955), К. А. Малхазова (1958) и другие исследователи считают, что «капсула» миндалины развивается за счет соединительнотканных элементов слизистой оболочки глотки. В период формирования лимфоидной паренхимы собственная пластинка слизистой оболочки якобы оттесняется кнаружи, уплотняется и превращается в «капсулу». R. Н. Parkinson (1951) и Т. J. Yamakawa (1955) также рассматривают «капсулу» в связи с развитием небной миндалины. Они полагают, что в процессе формирования миндалины ее «капсула», а также соединительнотканные трабекулы образуются за счет имеющихся в зачатке миндалины фибробластов, их длинных отростков.
Формирующаяся «капсула», по мнению А. М. Коровиной (1968), отчетливо видна у плодов на 4-м месяце развития с латеральной стороны от лимфоидного скопления. Указанную соединительнотканную пластинку, прилежащую к миндалине с латеральной стороны, А. М. Коровина называет псевдокапсулой. Этот термин, на наш взгляд, правильнее, чем название «капсула». Дело в том, что данная соединительнотканная пластинка, ограничивающая небную миндалину от стенки глотки, капсулой органа ни по форме, ни по назначению не является. Между тяжами эпителиальной ткани, формирующей стенки крипт, и лимфоидной тканью М. А. Коровина наблюдала прослойки из фуксинофильно окрашивающихся волокон. Речь идет, по-видимому, о соединительнотканных трабекулах миндалины.
Примерно в это же время (у З1/2-месячного плода) наблюдал развитие «капсулы» Н. Н. Лозанов (1928), который на периферии зачатка миндалины видел тонкие коллагеновые волокна и отдельные мышечные элементы. Их автор рассматривает как зачаток «капсулы». В скоплении дифференцирующихся лимфоидных элементов будущей небной миндалины имеются отростчатые клетки (с тонкими и длинными отростками), которые формируют сетевидное образование. Типичных ретикулярных клеток в миндалине в это время еще нет. Клетки типа фибробластов, которые В. В. Кусков (1974) рассматривает в качестве зачатка «капсулы» миндалины, появляются на 13—15-й неделе развития. В этих клетках выявляются гликоген, мукопротеиды. В отдельных клетках обнаруживаются кислые гликозаминогликаны, количество которых постепенно нарастает. В миндалинах у 18-недельных плодов прослеживаются тонкие коллагеновые волокна, а несколько раньше автор выявлял аргирофильные волокна. К 24—26-й неделе развития в миндалине уже хорошо развиты «капсула», трабекулы, в них определялись сульфгидрильные и дисульфидные группы. Постепенно увеличивалось количество выявляемого мукопротеида при одновременном уменьшении содержания кислых гликозаминогликанов.
Обстоятельное количественное исследование «капсулы» и трабекул в небных миндалинах в процессе постнатального развития человека провел Д. Р. Назаров (1984). Он показал, что общее количество соединительной ткани на площади срединных фронтальных гистологических срезов миндалин у новорожденных детей составляет чуть более 13% при индивидуальных колебаниях от 4,5 до 21,5%. При этом на долю трабекул приходится 25% всей соединительной ткани, а остальная принадлежит капсуле. В дальнейшем, до юношеского возраста, доля соединительной ткани на срезах миндалины увеличивается очень мало, всего на 2,5—3%, а затем она начинает довольно быстро возрастать. Так, от 17 до 60 лет прирост площади соединительной ткани на срезах составляет более 100%, а в старческом возрасте этот показатель по сравнению с таковым в подростковом возрасте увеличивается в 4 раза. При этом возрастание площади «капсулы» на срезах от периода новорожденное™ до старости не очень велико (всего в 2 раза) и не превышает 17% (в среднем), в то время как площадь трабекул возрастает в 6'/2 раза.
Половые различия в величине площади соединительной ткани в постнатальном онтогенезе, включая пожилой возраст, в некоторые возрастные периоды, по данным Д. Р. Назарова, не превышают 2—4%. Начиная с грудного возраста и до юношеского соединительной ткани немного больше в миндалинах у лиц мужского пола, а в зрелом возрасте — у женщин. А вот в старческом возрасте ее количество в миндалинах у мужчин возрастает намного быстрее, чем у женщин, и различия между показателями составляют уже почти 15%. Такие возрастные особенности касаются не только трабекул, но и «капсулы». Заслуживают внимания индивидуальные колебания количества соединительной ткани на срезах миндалин. Если размах колебаний от минимальных до максимальных показателей у детей и подростков не превышает 22 ед. кроме периода первого детства (4—7 лет — разница составила 29 ед.), то в миндалинах детей более старших возрастных групп этот показатель заметно возрастает. В юношеском возрасте он равен уже 40 ед. а затем от 46 в I периоде зрелого возраста увеличивается до 60 ед. в старческом. Возможно, на это повлияли перенесенные заболевания миндалин (тонзиллиты), на почве которых возрастная инволюция миндалин ускоряется. Как пишет Н. Г. Шермет-Щербак (1949), разрастания соединительной ткани в миндалинах обнаруживаются или при возрастной инволюции этих органов, или при хроническом тонзиллите. У лиц старческого возраста соединительная ткань занимает большую часть гистологического среза. Трабекулы при этом существенно утолщаются, простираются от «капсулы» до эпителия, покрывающего зевную поверхность миндалины. Наибольшее количество лимфоидной паренхимы разрастающимися трабекулами разделяется как бы на части, что, по-видимому, дало основание некоторым исследователям говорить о дольчатом строении небных миндалин.
Как показали полученные нами данные, в детском и подростковом возрасте, когда миндалины достигают максимального морфофункционального развития, соединительная ткань в них развита слабо и не разделяет орган на какие-либо структурные единицы. Что касается зрелого, пожилого и старческого возраста, то даже при разрастании соединительной ткани в миндалинах дольчатого строения последние не приобретают. Соединительная ткань вытесняет и замещает лимфоидную паренхиму, а кажущаяся иногда дольчатость на гистологических срезах не дает каких-либо оснований говорить о небных миндалинах как о дольчатых органах. В толще небных миндалин обнаружены также пучки поперечнополосатых мышечных волокон, сокращение которых, возможно, способствует опорожнению крипт от содержимого. Мышечная ткань, по данным автора, встречается в 6,7% случаев, а в раннем детском возрасте — в каждой четвертой миндалине. Ее присутствие автор не считает отклонением от нормы. Эти мышечные пучки в большинстве случаев имеют связь с близлежащими мышцами глотки, что может указывать на их происхождение от этих мышц.
Лимфоидная паренхима небных миндалин представлена диффузной лимфоидной тканью и расположенными в ней плотно лежащими скоплениями клеток — лимфоидными узелками. Диффузная, или межузелковая («межфолликулярная»), лимфоидная ткань занимает все пространство, ограниченное с медиальной стороны эпителиальным покровом свободной поверхности миндалины и ее крипт, а с латеральной — так называемой капсулой. Диффузная лимфоидная ткань состоит из ретикулярной стромы и расположенных в ее петлях различной величины лимфоцитов (малых, средних, больших), плазмоцитов, макрофагов и других клеток. Именно в этой ткани можно видеть густо расположенные скопления клеток — лимфоидные узелки. Б. С. Преображенский (1950) лимфоидную (или, как он называл, лимфаденоидную) ткань миндалин подразделял на лимфатическую, или «нодулярную», к которой относил лимфоидные узелки («фолликулы»), и собственно лимфоидную, или «экстранодулярную», представленную межузелковой лимфоидной тканью.
В 1954 г. A. F. Pirro предложил выделять в миндалине структурную единицу — «аденом». В «аденом» автор включал участок крипты с ее эпителиальной выстилкой, инфильтрированной лимфоцитами, а также прилежащие к данной крипте лимфоидные узелки. Попытки выделить в небной миндалине структурную единицу предпринимались и в дальнейшем. Так, в 1961 г. A. Fioretti предложил в качестве анатомической (как он назвал) единицы выделять в небной миндалине «криптолимфон». К этой единице были отнесены: 1) просвет крипты; 2) ее эпителиальная выстилка, инфильтрированная лимфоцитами («лимфоэпителиальный симбиоз») над одним лимфоидным узелком; 3) «вторичный» лимфоидный узелок с мантией полулунной формы, состоящей из лимфоцитов и обращенной к эпителию крипты, и светлым центром (центром размножения); 4) лимфоретикулярная ткань (диффузная лимфоидная) между криптой и лимфоидным узелком. Эта ткань, как полагал A. Fioretti, играет большую роль во взаимоотношениях между эпителием крипты и лимфоидным узелком.
Н. М. Хмельницкая (1983) считает, что в «криптолимфон» следует также включить прилежащую к лимфоидному узелку диффузную лимфоидную ткань с располагающимися в ней посткапиллярными венулами, через стенки которых происходит эмиграция лимфоцитов. Включают в это понятие лимфатические капилляры и сосуды, как и прилежащие нервы. Однако укажем, что четких границ криптолимфона, особенно при сложных разветвлениях крипт в глубине миндалины, нет. Следует также отметить, что лимфоидные узелки и тем более центры размножения в них— структуры динамические, в большом числе появляющиеся при повышенной антигенной активности лимфоидной ткани. Прежде чем рассматривать особенности строения лимфоидной ткани небных миндалин в постнатальном онтогенезе, выявленные с помощью морфометрических методов, мы проанализируем данные о развитии этих органов с момента закладки в эмбриогенезе.
Небные миндалины начинают развиваться очень рано, в начале 3-го месяца внутриутробной жизни. Н. Н. Лозанов (1928), детально исследовавший на серийных срезах 12 эмбрионов, отмечает, что у 2-месячного эмбриона на боковой стенке глотки кпереди от небной занавески появляется бухтообразное углубление. Эпителиальный покров в этом месте утолщается и состоит из 3—4 слоев клеток. Имеет место пролиферация эпителиальных клеток. Под эпителием находятся отростчатые веретенообразной формы мезенхимные клетки. Признаков развития лимфоидной ткани еще нет. На середине 3-го месяца развития в области будущего миндаликового углубления эпителиальные клетки глубокого слоя теряют правильную кубическую форму. В подлежащей мезенхиме наряду с отростчатыми выявляются округлые клетки, иногда напоминающие большие лимфоциты. Автор рассматривает это как начало формирования миндалины. У 4-месяч-ного плода на боковой стенке глотки между формирующимися передней и задней небными дужками невооруженным глазом видно углубление. Под микроскопом можно увидеть несколько углублений — будущие крипты. Эпителиальный покров в углублениях достигает 10, а у прилежащих отделов глотки — 4—5 слоев клеток. Под эпителием клеточное скопление неоднородно. Видны клетки типа больших и малых лимфоцитов. Местами в этом скоплении появляются кровеносные капилляры.
Таким образом, Н. Н. Лозанов считает, что начало формирования небной миндалины следует отнести к середине 3-го месяца внутриутробной жизни, а в конце 3-го доесяца уже имеется зачаток миндалины. У 31/2-месячного плода между формирующимися передней и задней небными дужками он наблюдал углубление, на дне которого было видно несколько лакун. Эпителий здесь имел 5—6 слоев клеток, глубже находилось скопление клеток округлой формы. А. М. Коровина (1968) на серийных срезах миндалин 100 эмбрионов и плодов человека уточнила, что закладка небных миндалин наблюдается на 1-й неделе 3-го месяца внутриутробной жизни в виде небольшого углубления на боковой стенке глотки. Здесь эпителий становится 5—6-рядным в отличие от соседних участков слизистой оболочки, которые имеют всего 2—3 ряда клеток. Вокруг бухты расположено скопление клеток мехенхимы. У 2'/2-месячных эмбрионов эпителиальные клетки, лежащие в самом глубоком ряду (базальный слой), изменяют свою форму, у них появляются вытянутые в подлежащую ткань отростки, ядро занимает апикальную часть клетки. В следующем ряду размер клеток увеличивается, в них возрастает количество цитоплазмы. Клетки мезенхимы лежат на некотором расстоянии друг от друга. Здесь же под эпителием наблюдаются «нежные фуксинофильные волокна». По А. М. Коровиной, клетки мезенхимы располагаются группами на некотором расстоянии от эпителия. На 3-м месяце развития в их скоплениях появляются единичные лимфобласты, большие и малые лимфоциты. Еще позже, на 4-м месяце внутриутробного развития, лимфоидная ткань состоит из больших, средних и малых лимфоцитов, редко встречаются лимфобласты, которые находятся в периферических отделах лимфоидных скоплений. Некоторые лимфоидные скопления близко прилежат к криптам. В этих местах в эпителии еще больше разросшихся крипт можно видеть единичные малые лимфоциты. Лимфобластов в эпителиальном слое миндалин А. М. Коровина не наблюдала. На 14-й неделе в эпителии, выстилающем первые крипты, локализуются естественные киллеры.
У 4-месячного плода правая небная миндалина весит 9,3 мг, а левая — 9,4 мг. Миндалины в это время растут настолько быстро, что через месяц их масса составляет соответственно 27,4 и 27,9 мг, т. е. всего за 4 нед этот показатель увеличился почти в 3 раза. Г. Н. Александров и С. А. Тен (1969), изучавшие строение миндалин у 179 плодов и новорожденных, также отмечали неравномерность в увеличении размеров этих органов. Они наблюдали ускорение роста небных миндалин у 4—5-месячных плодов с последующим замедлением его на 6—7-м месяце развития. На 5-м месяце развития, по данным А. М. Коровиной, лимфоидные элементы соприкасаются с эпителиальным покровом формирующейся миндалины. Местами имеется инфильтрация эпителия лимфоцитами. В лимфоидной ткани миндалин появляются одиночные скопления малых лимфоцитов, которые составляют основную массу лимфоидной ткани миндалин. Появление первых лимфоидных узелков автор наблюдала на 6-м месяце внутриутробного развития. Количество молодых форм лимфоидных клеток в паренхиме миндалин уменьшается. А. М. Коровина считает, что у 6-месячного плода формирование эмбриональной закладки небных миндалин заканчивается. Паренхиму миндалины составляют ретикулярные клетки и большое количество малых лимфоцитов при небольшом числе лимфобластов.
Молодые, округлой формы клеточные элементы, напоминающие лимфоциты, в небных миндалинах В. В. Кусков (1974) впервые выявил на 13-й неделе развития. У 14—15-недельных плодов размеры скопления клеток мезенхимы и лимфоцитов увеличиваются. Подробное изучение образования и дифференцировки тканей небных миндалин в эмбриогенезе проведено 3. С. Хлыстовой и Б. Б. Барышевым (1979) на 108 плодах человека на 8—34-й неделе внутриутробного развития. Установлено, что развитие небных миндалин начинается с уплотнения мезенхимы и впячивания над ней эпителия формирующейся слизистой оболочки стенки глотки у 9-недельного плода. Скопление клеток мезенхимы дает начало ретикулярной ткани в этом месте. Здесь появляются лимфоциты. По данным авторов, на 14-й неделе в формирующейся миндалине эпителиальных клеток намного больше, чем лимфоцитов. Авторы приводят цифры, показывающие, что эпителиальная ткань врастающих тяжей на срезах миндалин составила 51,34+1,24% от площади среза, а лимфоидная — 48,64+1,90%. Ороговевшей части эпителия принадлежит лишь 1,17% площади среза. В это время среди лимфоцитов авторы выделяют клетки, образующие розетки с эритроцитами барана (РОК), и клетки со свойствами Т-лимфоцитов (ауто-РОК), которые образуют розетки с собственными эритроцитами. Появление в миндалинах у плодов этого возраста лимфоцитов, обладающих свойствами Т-клеток, авторы объясняют или «амниотрофным питанием плода, или ранним ороговением эпителия при образовании крипт». Предполагается, что роговые массы, отторгающиеся и образующие «пробки», стимулируют функции лимфоидной ткани. Высказывается также мысль о влиянии тимуса на формирующиеся миндалины, функции которых авторы считают близкими, если судить о раннем появлении в них Т-лимфоцитов.
Масса лимфоидной ткани небной миндалины у 16—18-недель-ных плодов увеличивается быстро, и эта ткань занимает уже 57,20+2,94% площади среза. В ней появляются лимфоидные узелки, представленные плотно расположенными лимфоцитами и редко лежащими ретикулярными волокнами. Существенно увеличивается процент розеткообразующих лимфоцитов. Отдельные лимфоциты обнаруживаются среди клеток эпителия, в которых уменьшается содержание нейтральных гликозаминогликанов. 3. С. Хлыстова и Б. Б. Барышев считают, что проникновение лимфоцитов между клетками эпителиального пласта миндалин становится возможным как раз благодаря уменьшению количества в нем нейтральных гликозаминогликанов, которые рассматриваются в качестве биологически активных полимеров.
По мере увеличения возраста особенно заметно нарастание количества лимфоидной ткани, занимающей на срезах миндалин у 29—30-недельных плодов уже 80,00+1,87% площади. Увеличиваются размеры лимфоидных узелков, возрастает также количество розеткообразующих клеток. Указывается и на миграцию лимфоцитов у плодов этого возраста. Данные клетки не только проникают в эпителиальный слой миндалины, но и выходят на его глоточную поверхность и в просвет крипт. Лимфоциты через слой высокого эндотелия проникают внутрь посткапиллярных венул. В большом количестве они найдены также в просвете выносящих венул, расположенных кнаружи от соединительнотканной капсулы миндалины. В постнатальном онтогенезе лимфоидная ткань небных миндалин, по данным Д. Р. Назарова (1984), занимает большую часть срединного среза органа. Однако ее доля по отношению к другим компонентам органа не всегда одинакова. Так, наибольшую относительную площадь на срезе она занимает у новорожденных — почти 81,0%.
У новорожденных площадь всей лимфоидной ткани на срезе небной миндалины максимальная (98,5%). Это вполне понятно, если принять во внимание слабую развитость «капсулы» и трабекул в миндалинах у новорожденных, незначительную разветвленность крипт. Затем, начиная с грудного возраста, доля всей лимфоидной ткани в миндалине постепенно начинает снижаться: медленно и неуклонно растет доля соединительной ткани, образующей капсулу и трабекулы органа, ветвятся и растут крипты. До юношеского возраста включительно масса лимфоидной ткани уменьшается медленно, постепенно. Начиная с I периода зрелого возраста общее количество этой ткани снижается так быстро, что в пожилом возрасте она составляет 1/з, а в старческом — уже 'Д площади срединного среза. У мужчин и женщин степень уменьшения количества лимфоидной ткани различается незначительно. Во II периоде зрелого возраста (до 55—60 лет) и у мужчин, и у женщин лимфоидная ткань на срезе миндалины занимает 55% площади, картина резко меняется. В пожилом возрасте у женщин этот показатель составляет еще 52,5%, а у мужчин — уже 34,5%. В старческом возрасте количество лимфоидной ткани у мужчин резко снижается — в среднем до 18,5%, а у женщин — только До 33,5%. Таким образом, по мере увеличения возраста, начиная с первых лет внеутробной жизни, доля лимфоидной ткани в небных миндалинах постепенно уменьшается. При этом динамика изменений лимфоидных узелков в диффузной лимфоидной ткани в постнатальном онтогенезе имеет существенные различия.
Образование первых лимфоидных узелков В. В. Кусков (1974) наблюдал в небных миндалинах у плодов на 24—26-й неделе развития. Их появление Н. Н. Лозанов (1928), а также Т. Ludvig (1975) отмечали у 5-месячных плодов. С. А. Тен (1970) также наблюдал этот процесс у 5-месячных плодов в местах, где сначала происходит как бы разрежение коллагеновых и ретикулярных волокон. У 7-месячных плодов лимфоидные узелки имеют уже четкие контуры. По мнению Л. А. Зарицкого (1934), лимфоидные узелки в небных миндалинах впервые образуются на 6-м, а по A. Fioretti (1961),— на 7-м месяце развития плода. Единичные, не всегда определяемые узелки у 6-месячных плодов располагаются в глубине миндалины, примерно на середине расстояния между ее «капсулой» и эпителиальным покровом медиальной поверхности миндалины. Другие исследователи наблюдали образование лимфоидных узелков без центров размножения в небных миндалинах у плодов до рождения, а П. С. Урода (1934), G. Gurian и О. Sala (1984) — после рождения. По данным В. Н. Зак (1928), лимфоидные узелки образуются в конце 1-го года постнатальной жизни. Т. И. Мясникова, С. С. Гробштейн и Е. Н. Оленева (1974) считают, что первые узелки начинают формироваться на 37 40-й неделе внутриутробного развития. 3. А. Зевелева (1956) на срезе миндалины новорожденного находила 3—5 лимфоидных узелков. Образование центров размножения в узелках относят к первым месяцам постнатальнош развития, когда ребенок встречается с внешней средой и миндалины соприкасаются с пищевыми антигенами и чужеродными частицами во вдыхаемом воздухе.
По мнению Э. 3. Юсфиной и соавт. (1971), лимфоидные узелки в небной миндалине появляются у детей в 6-месячном возрасте. Авторы связывают время их образования с периодом смешанного вскармливания ребенка и наличием возможности инфицирования миндалин. Плазматические клетки в миндалинах в этом возрасте еще не обнаружены. У детей дошкольного и школьного возраста, а также у молодых людей в возрасте 19—30 лет лимфоидных узелков много, они содержат крупные центры размножения, окруженные лимфоцитарным валом. Узелки располагаются близко друг к другу и тесно соприкасаются с эпителием крипт, в толще которого наблюдается лимфоидная и плазматическая инфильтрация. По данным В. В. Кускова (1974), у детей в возрасте 8 мес в миндалинах лимфоидные узелки хорошо сформированы, в них есть центры размножения. Автор указывает на наличие в ядрах больших и средних лимфоцитов небольшого количества щелочной фосфатазы при отсутствии ее в ретикулярных клетках. Значительное количество этого фермента определяется в малых лимфоцитах, расположенных в периферических отделах (в мантии) лимфоидных узелков, кроме тех участков, которые обращены в сторону эпителиального покрова миндалин. Щелочная фосфатаза отсутствует также в клетках лимфоидного ряда, находящихся в межузелковой зоне и возле эпителия. В расположенных здесь лимфоцитах этот фермент выявляется. В ретикулярных клетках обнаруживаются глыбки витамина С.
Таким образом, большинство исследователей пришли к заключению, что лимфоидные узелки в небных миндалинах появляются еще во внутриутробном периоде. Образование центров размножения в них отмечено на 3-м месяце после рождения. По данным Д. Р. Назарова (1984), у новорожденных в небных миндалинах уже имеются хорошо сформированные узелки без центров размножения (до 4 на одном срединном срезе органа). Последние у детей этого возраста встречаются только изредка, и размеры узелков еще невелики (в среднем 79 мкм). В дальнейшем, по мере увеличения возраста, количество узелков резко возрастает\. Так, у грудных детей (от 10 дней после рождения до года) этот показатель возрастает почти в 8 раз по сравнению с таковым у новорожденных, а максимально выявляемое на одном срезе число узелков равно уже 66. В дальнейшем количество лимфоидных узелков растет до 8—12 лет (период второго детства): на срединном срезе в среднем их уже 179 при вариабельности от 55 до 275. Грудной возраст — это тот возраст, в котором выявляется максимальное число лимфоидных узелков. Затем данный показатель уменьшается, оставаясь в подростковом и юношеском возрасте примерно на одном уровне, но на более низком, чем в период второго детства. Начиная с юношеского возраста количество узелков резко уменьшается.
Лимфоидные узелки располагаются рядами вдоль эпителиального покрова крипт. Вдоль свободной (зевной) поверхности миндалин, они расположены обычно в один ряд, а иногда в стороне от эпителия, даже вблизи «капсулы» миндалины. При наличии очень большого количества узелков, начиная с периода первого детства (4—7 лет) и до зрелого возраста (21 — 60 лет), узелки возле крипт нередко лежат даже в два ряда. G. Mottura (1946) и
A. Fioretti (1961) полагают, что такое расположение обусловлено наличием возле крипт более густой сети кровеносных капилляров. Действительно, в субэпителиальной зоне возле крипт имеются многочисленные штопорообразные артериолы и венулы, а также клубочки капиллярных петель, которые непосредственно прилежат к глубокому слою эпителиальной выстилки крипт. Вокруг узелков диффузной лимфоидной ткани, в поверхностных и глубоких отделах миндалин, а также непосредственно под эпителием обнаружены также посткапиллярные венулы. Эти венулы находятся возле латеральной и базальной поверхностей лимфоидных узелков и впадают в трабекулярные венулы.
По нашему мнению, наличие лимфоидных узелков возле крипт, обилие своеобразно расположенных здесь кровеносных сосудов отражают морфофункциональные особенности миндалин. Именно в области эпителиального покрова миндалин и особенно рядом с криптами осуществляется наиболее интенсивное взаимодействие антигенов и лимфоидной ткани миндалин. Сосредоточение здесь лимфоидной ткани в виде лимфоидных узелков с центром размножения направлено на обеспечение как местной, так и общей иммунной защиты. Такая функциональная защита вряд ли возможна без соответствующего кровоснабжения данной области миндалин. Внутри лимфоидных узелков, особенно в центрах размножения, лимфатические капилляры найдены не были. В 1961 г. A. Fioretti, а несколько ранее G. Ottaviani (1952) писали о наличии лимфатических капилляров внутри лимфоидных узелков миндалин у кроликов. A. Fioretti выявил якобы лимфатический капилляр даже внутри центров размножения, назвав его центродуллярным лимфатическим сосудом. Последний, по представлениям A. Fioretti, впадает в «перинодуллярный лимфатический синус», являющийся началом извитого «собирательного канальца». Однако ни до, ни после указанных исследований внутри лимфоидных узелков лимфатические капилляры обнаружены не были.
Обращает на себя внимание некоторое различие в числе лимфоидных узелков у мужчин и женщин. У женщин, по данным Д. Р. Назарова, во все возрастные периоды до юношеского включительно (кроме первого детства) число узелков выше, чем у мужчин. В период второго детства оно уже больше 220 при средней величине для всех исследованных случаев (без учета пола), равной 179. В дальнейшем, в зрелом, пожилом и старческом возрастах, число лимфоидных узелков на срединном срезе небной миндалины у женщин или несколько ниже, чем у мужчин, или почти такое же. При увеличении, а затем уменьшении числа лимфоидных узелков изменяются и расстояния между ними. Если у новорожденных при небольшом количестве узелков расстояние между ними в среднем составляет 575 мкм (от 15,2 до 1152 мкм), то в период второго детства, когда число узелков максимальное, узелки друг от друга отстоят всего лишь на 105 мкм (61 —152 мкм). Затем, когда количество узелков уменьшается, расстояние между ними в старческом возрасте увеличивается до 465 мкм (от 152 до 1362 мкм). Эти данные, полученные Д. Р. Назаровым при морфологическом исследовании миндалин у практически здоровых людей, несколько отличаются от приводимых другими исследователями. Так, JI. А. Зарицкий (1934) указывает, в частности, что расстояние между лимфоидными узелками (или, как он пишет, «толщина межфолликулярных тяжей») у детей до 5 лет находится в пределах от 100 до 200 мкм, а в возрасте 5—10 лет становится равным 100—1200 мкм. Указанные различия можно объяснить более «дробным» подразделением на возрастные группы в исследовании Д. Р. Назарова, что имеет большое значение, учитывая очень быстрое изменение количества лимфоидных узелков в небных миндалинах в постнатальном онтогенезе.
Вместе с увеличением, а затем уменьшением числа лимфоидных узелков в небных миндалинах примерно так же изменяется площадь, занимаемая узелками на срединных срезах. Если у новорожденных доля площади, принадлежащей лимфоидным узелкам, составляет только 2,5% от общей площади среза, то в период второго детства она равна уже 41 %. Этот показатель сначала медленно, а затем, начиная с юношеского возраста, быстро уменьшается до очень низких цифр. В пожилом и старческом возрасте узелки занимают на срезах миндалин примерно 6% площади, что ненамного больше, чем у новорожденных, и в 5 раз меньше, чем у детей грудного возраста (31%). Обращает на себя вниманиетот факт, что у женщин во все возрастные периоды (кроме новорожденности и I периода зрелого возраста) доля площади, принадлежащая лимфоидным узелкам на срезах миндалин, превышает таковую у мужчин на 1—6%, а в грудном, подростковом и юношеском возрасте — на 11 —14%. Следует отметить, что лимфоидные узелки без центров размножения во все возрастные периоды на гистологических срезах занимают площадь в среднем не более 2,5%. Вся остальная площадь, занимаемая на срезах лимфоидными узелками, принадлежит узелкам с центрами размножения.
Для характеристики лимфоидных узелков как активных образований в лимфоидной ткани нужно проанализировать их размеры с учетом возраста и пола, а также места, которое занимают лимфоидные узелки в миндалинах по отношению к свободной (зевной) поверхности органа и к эпителию его крипт. JI. А. Зарицкий (1934) указывал, что у детей в первые 5 лет жизни размеры лимфоидных узелков в небных миндалинах равны 0,12—0,18 мм и лишь в редких случаях достигают 0,7 мм. В возрасте 5—10 лет диаметр узелков составляет 0,2—0,3 мм (до 1 мм); в 15—25 лет он максимален — 0,4—1,2 мм, затем постепенно уменьшается. Наиболее крупные узелки, по данным JI. А. Зарицкого, обнаруживаются в возрасте 8—30 лет. В дальнейшем, как пишет автор, в 30—40 лет этот показатель не превышает 0,6 мм, в 40—60 лет встречаются лишь мелкие узелки диаметром до 0,4 мм. Приведенные цифры требуют уточнения, так как рассматривать узелки вместе с центрами размножения и без них вряд ли оправдано. Следует также учитывать места расположения узелков в органе и другие обстоятельства, влияющие на особенность строения, в том числе и на размеры.
Диаметр лимфоидных узелков с центром размножения и без него весьма различается. Как показали исследования Д. Р. Назарова, проведенные на 115 трупах людей, умерших от причин, не связанных с поражением миндалин, узелков без центров размножения значительно меньше в этих органах, чем узелков с центрами размножения, имеют размер 61—818 мкм. Однако средний диаметр узелков без центра размножения не превышает 270— 285 мкм даже в периоды первого — второго детства и у подростков, когда количество узелков в небных миндалинах наибольшее. При этом у новорожденных диаметр узелков без центров размножения в среднем составляет 79 мкм, в грудном возрасте они в 21/2 раза больше, в старческом — 178 мкм. При этом более крупные лимфоидные узелки располагаются ближе к эпителию, который покрывает зевную поверхность миндалины. И только в период второго детства диаметр узелков, находящихся возле крипт, несколько больше, чем узелков, расположенных ближе к свободной (зевной) поверхности.
Почти все лимфоидные узелки в небных миндалинах имеют центр размножения, который в детском и подростковом возрасте занимает, как правило, весь узелок. Такие узелки обычнокрупные, круглой или овоидной формы. В детском и подростковом возрасте, когда число узелков на срезах органа достигает максимума, они располагаются близко друг к другу. В таких случаях форма узелка обычно нарушается, и узелки на срезах становятся треугольными с закругленными углами, трапециевидными, полулунными. Лимфоидные узелки с центром размножения в 3—4 раза крупнее, чем узелки без такого центра. Пределы колебаний средних размеров узелков с центром размножения варьируют в среднем от 321 (в грудном возрасте и у старых людей) до 1000 мкм в период первого детства. Значительно больший размах колебаний обнаружен при анализе минимальных и максимальных размеров этих узелков. По данным Д. Р. Назарова, самые мелкие узелки с центром размножения (152—182 мкм в диаметре) обнаруживаются в старческом и грудном возрасте. Такие узелки расположены на значительном расстоянии друг от друга. Наиболее крупные узелки можно видеть в небных миндалинах в период первого детства.
При сравнении лимфоидных узелков, располагающихся возле эпителия, покрывающего свободную (зевную) поверхность миндалины, с узелками, находящимися возле крипт, в величине их центров размножения обнаруживаются существенные различия. Если принять во внимание данные ряда исследователей о том, что задерживающиеся в просветах крипт частицы пищи и имеющаяся там микрофлора должны оказывать более сильное антигенное воздействие на эпителий крипт, а через него на лимфоидную ткань, то следовало бы ожидать в глубоких отделах миндалины большее развитие центров размножения. Однако, как показали наблюдения Д. Р. Назарова, более крупные центры размножения имеются у узелков, находящихся возле эпителия, который покрывает свободную (зевную) поверхность небных миндалин. На этой поверхности частицы пищи долго не задерживаются, однако здесь возможно большее разнообразие воздействия чужеродных веществ в единицу времени. Со свободной (зевной) поверхностью миндалин соприкасаются и пища во время еды, и слюна со всем содержимым при ее заглатывании, и воздух, содержащий пылевые частицы и микроорганизмы. Не оказывает ли это разнообразие более существенное (антигенное) воздействие на свободную поверхность миндалин, чем относительно стабильное влияние в глубине крипт?
Вокруг центра размножения находится мантия (периферическая зона) лимфоидного узелка, имеющая на окрашенных гистологических препаратах более темный вид, чем центр размножения. Здесь находятся плотно расположенные друг к другу небольшие клетки с ядром, занимающим почти всю клетку (малые и средние лимфоциты). Толщина мантии одинакова не во всех участках лимфоидного узелка. На той стороне, которая обращена в сторону эпителия, она заметно больше, а иногда мантия действительно имеет вид полулуния. Этот расширенный участок мантии, как темная шапочка, «сидит» на более крупном центре размножения. Как свидетельствуют исследования С. Д. Агоевой (1992), выполненные под руководством М. Р. Сапина, наиболее распространенными элементами в центрах размножения лимфоидных узелков во всех возрастных группах являются ретикулярные клетки. В грудном возрасте в небных миндалинах их количество составило 41,6% от всех клеток на срезе органа, к периоду раннего детского возраста оно несколько снижается (37,1%). Тенденция к такому снижению сохраняется и в период первого детства, а ко второму детству их количество уменьшается до 32,8% — эта цифра является минимальной на протяжении постнатального онтогенеза. В следующих возрастных периодах количество ретикулярных клеток увеличивается и становится максимальным в I период зрелого возраста — 48,9%. В старших возрастных группах данный показатель изменяется недостоверно и колеблется от 41,6% во II периоде зрелого возраста до 46,8% в старческом возрасте.
Число ретикулярных клеток на единицу площади (0,017 мм2) также меняется на протяжении постнатального онтогенеза и составляет в различные возрастные периоды от 10 до 12. Подвержен возрастным изменениям и размах индивидуальных колебаний числа этих клеток, минимальное значение которых равно 10% в период первого детства. Максимальное относительное число ретикулярных клеток в центре размножения лимфоидных узелков приходится на юношеский' возраст (32%). Однако основная часть клеточного состава небных миндалин, в том числе лимфоидных узелков и их центров размножения, представлена различными формами лимфоцитов. Так, минимальное количество малых лимфоцитов в центрах размножения обнаружено в периоде первого детства— 10,2%. В периоде второго детства этот показатель достоверно увеличивается до 13,3%. Тенденция такого возрастания сохраняется на протяжении всего постнатального онтогенеза. В старческом возрасте содержание малых лимфоцитов составляет 24,6%. Плотность расположения этих клеток несколько возрастает соответственно увеличению их процентного содержания. Так, если в периоде первого детства выявлялось 4 клетки на единицу площади, то в пожилом и старческом — уже 8—9. Весьма изменчивым в центрах размножения оказался и размах индивидуальных колебаний числа малых лимфоцитов. Минимальный показатель приходится на грудной и ранний детский возраст — 4%, а максимальный (20%) —на II период зрелого возраста.
Количество больших лимфоцитов в центрах размножения лимфоидных узелков обратно пропорционально числу малых лимфоцитов. Максимальное количество больших лимфоцитов в этой области выявлено в периоде первого детства — 17%. К периоду второго детства данный показатель недостоверно снижается до 14,7%, а в более старших возрастах резко уменьшается. Минимальные значения приходятся на пожилой и старческий возраст, составляя немногим больше 4%, что почти в 4 раза меньше максимального показателя. Также с возрастом уменьшается плотность расположения больших лимфоцитов. Если в детских возрастах имеется в среднем 4 клетки на единицу площади, то в пожилом и старческом возрасте — не более одного большого лимфоцита. Размах индивидуальных колебаний числа больших лимфоцитов на протяжении онтогенеза составляет от 4% в грудном и раннем детском возрасте до 12% — в подростковом и юношеском.
Теперь относительно средних лимфоцитов. Прослеживается некоторое повышение их числа по мере увеличения возраста. В грудном возрасте их количество минимально (14,3%), затем оно постепенно увеличивается и составляет в старческом возрасте уже 20,4%. На протяжении онтогенеза мало изменяется и плотность расположения средних лимфоцитов: она не превышает 4—5 клеток на единицу площади. Однако размах индивидуальных колебаний подвержен возрастным изменениям. Так, если в раннем детском возрасте этот показатель от минимума до максимума составляет 5%, то к старческому периоду он возрастает до 18%. Значительно варьирующим оказалось и содержание бластных форм клеток. В грудном возрасте их количество составило 6,9%, оно достоверно увеличивается до 9,9% в первом детстве, что свидетельствует о довольно интенсивной продукции молодых лимфоцитов. Затем отмечено значительное снижение этого показателя (примерно до 2% в старческом возрасте), начиная со II периода зрелого возраста. Показатель индивидуальных колебаний количества бластных форм клеток в старших возрастных группах изменяется от 2 до 6%. Снижению числа этих клеток соответствует примерно такое же уменьшение числа митотически делящихся клеток. Количество последних максимально в периоде второго детства — 7,9%. Начиная с подросткового возраста данный показатель снижается, а к старческому возрасту он достоверно уменьшается до 1,8% (С. Д. Агоева).
Непосредственно в центрах размножения в большом количестве имеются клетки с картинами митозов, на что неоднократно указывалось в научной литературе. Плотность расположения таких клеток, по данным С. Д. Агоевой, колеблется в различные возрастные периоды от 3 до 1 на единицу площади. Наибольший показатель размаха индивидуальных колебаний для количества данных клеток выявлен в I периоде зрелого возраста — 7%, а наименьший— в старческом возрасте (2%). Плазматические клетки, преимущественно незрелые, в центрах размножения встречаются в незначительном количестве. Наибольшее их представительство выявлено в период с раннего детства по второе детство — 0,6—0,7%. В старших возрастных группах содержание плазмоцитов уменьшается. В пожилом и старческом возрасте данные клетки встречаются в единичных случаях.
Содержание макрофагов в центрах размножения лимфоидных узелков в грудном возрасте, по данным С. Д. Агоевой, составило 2,1 %. Затем, в периоде первого детства, этот показатель увеличивается до 4,8%, а со второго детства он начинает снижаться В пожилом возрасте содержание макрофагов достоверно уменьается до 1,2%, что в 4 раза меньше, чем в периоде детства. Таким образом, содержание в центрах размножения макрофагов максимально в период второго детства и минимально в пожилом возрасте. Плотность расположения данных клеток уменьшается в этих же возрастных периодах от 3 до 1 на единицу площади. А показатель размаха индивидуальных колебаний изменяется не значительно на протяжении онтогенеза и колеблется от 2 до 4% в различные возрастные периоды.
Исходя из приведенных данных, можно заключить, что в центрах размножения лимфоидных узелков максимальные значения количества больших лимфоцитов, бластных клеток, клеток с картинами митоза и макрофагов приходятся на периоды первого и второго детства. Это может служить доказательством в пользу активной лимфоцитопродукции в эти возрастные периоды. По мере взросления человека в центрах размножения лимфоидных узелков количество клеток в среднем снижается в 4—5 раз (к пожилому и старческому возрасту). В то же время увеличивается число лимфоцитов — более чем в 2 раза от второго детства к старческому возрасту. С. Д. Агоева выявила также тенденцию к увеличению с возрастом содержания в центрах размножения ретикулярных и средних лимфоцитов.
Установлены и некоторые половые различия для клеточного состава в центрах размножения. При сравнении средних значений количества клеток оказалось, что в различные возрастные периоды онтогенеза число таких клеток, как большие лимфоциты, макрофаги, бластные клетки и клетки с картинами митозов, несколько больше у женщин, чем у мужчин. Это позволяет считать, что у лиц женского пола имеется более высокая и стабильная функциональная активность центров размножения в небных миндалинах.
По данным С. Д. Агоевой, в построении мантии лимфоидных узелков участвуют такие же клеточные элементы, как и в центрах размножения. Однако они различаются по процентным соотношениям. Минимальное количество ретикулярных клеток в мантии выявлено в грудном возрасте (10,4%) и во II периоде зрелого возраста (10,5%). Достоверное увеличение количества этих клеток происходит в периодах первого и второго детства — соответственно 14,7 и 15,2%. В остальных возрастных группах содержание ретикулярных клеток недостоверно колеблется от 11,8 до 13,9%. Значительно варьирует и плотность расположения этих клеток на протяжении постнатального онтогенеза. Данный показатель в различных возрастных группах составил 2—3 клетки на единицу площади.
В мантийной зоне на долю больших, средних и малых лимфоцитов приходится более 80% всех клеток. Количество малыхлимфоцитов в грудном возрасте составило 62,4%. Достоверно оно снижалось в первом (48,8%) и втором (45,3%) детстве. Начиная с подросткового периода содержание малых лимфоцитов в мантии лимфоидных узелков вновь достоверно увеличивалось, а максимальное их количество обнаружено в старческом возрасте (69,1%). Плотность расположения малых лимфоцитов также возрастала от 14 в периодах первого и второго детства до 28 клеток на единицу площади — в пожилом и старческом возрасте, т. е. в среднем в 2 раза. Анализ размаха индивидуальных колебаний изученного показателя, проведенный С. Д. Агоевой, выявил, что максимальные значения данного показателя приходятся на грудной (32%) и подростковый (31%) возраст, а минимальные — на период второго детства (15%), что указывает на большую, чем в другие возрастные периоды, стабильность количества малых лимфоцитов в лимфоидных узелках. Следует отметить, что в мантии узелков данные клетки представлены преимущественно В-лимфоцитами.
Содержание средних лимфоцитов в мантийной зоне изменяется на протяжении постнатального онтогенеза обратно пропорционально количеству малых лимфоцитов. Количество средних лимфоцитов в грудном возрасте составляет 22,3% от содержания всех клеток мантии лимфоидных узелков», затем оно начинает возрастать и достоверно увеличивается до 30,2% ко II периоду зрелого возраста. В дальнейшем этот показатель снижается, такое снижение продолжается до пожилого и старческого возраста. На эти периоды приходится минимальное содержание средних лимфоцитов— соответственно 18,7 и 19,2%. Максимальный размах индивидуальных колебаний количества средних лимфоцитов приходится на второе детство (21%), а минимальный (11%)—на ранний детский, пожилой и старческий возрастные периоды.
Количество больших лимфоцитов, так же как и бластных форм клеток и клеток с картинами митозов, в мантийной зоне подвержено значительным изменениям. Так, у детей грудного возраста их содержание составило 2,1%, затем, к периоду второго детства, оно увеличилось до 4,1%. Начиная с подросткового периода снижается количество больших лимфоцитов, оно становилось минимальным в старческом возрасте — 0,5%. что в 8 раз меньше максимального значения в мантийной зоне. Размах индивидуальных колебаний количества больших лимфоцитов оказался довольно стабильным в возрасте от грудного до юношеского—в среднем 3—4%. Некоторое снижение данного показателя выявлено в старшем возрасте — 1—2%. Плотность расположения больших лимфоцитов в мантийной зоне лимфоидных узелков также снижалась на протяжении постнатального онтогенеза.
Властные клетки, как и клетки с картинами митозов, в мантии лимфоидных узелков встречались в незначительном количестве. Наибольшее их число выявлено во втором детстве и в подростковом возрасте (соответственно 2,1 и 1,6%). Затем этот показатель еще больше снижался, а в пожилом и старческом возрастахтакие клетки обнаруживали лишь на отдельных препаратах. Что касается плазмоцитов и макрофагов, то эти клетки в мантии встречаются крайне редко. Так, в детских возрастных группах и подростковом возрасте на препаратах выявлялось всего 0,2—0,7% плазмоцитов, а количество макрофагов не превышало 0,2%. Начиная с юношеского возраста данные клетки в мантийной зоне уже единичные.
С. Д. Агоева заключает, что содержание ретикулярных клеток в мантийной зоне относительно стабильное во всех возрастных группах, в то же время доля малых лимфоцитов существенно увеличивается с возрастом. В отношении остальных клеточных форм установлена выраженная тенденция к снижению их количества по мере старения организма. Объясняется это уменьшением в старших возрастных периодах в центрах размножения лимфоидных узелков цитопродукции и увеличением числа более зрелых клеточных форм за счет снижения количества менее зрелых форм. Надо полагать, что при этом снижаются резервные возможности небных миндалин как органов иммуногенеза, тогда как в детских и подростковом периодах морфологический показатель иммунологической активности этих органов весьма высок.
Сколько-нибудь заметных различий в клеточном составе мантийной зоны лимфоидных узелков справа и слева в небных миндалинах не установлено. Имеющиеся различия в процентном содержании клеточных элементов недостоверны. Зато у лиц женского пола в грудном возрасте, в период второго детства, юношеском и пожилом возрастах обнаружено более высокое, чем у лиц мужского пола, содержание больших и средних лимфоцитов. В то же время число лимфоцитов в эти же возрастные периоды оказалось выше у мужчин, чем у женщин (различия недостоверны) .
При исследовании микротопографии в лимфоидных узелках небной миндалины обращает на себя внимание наличие различных клеточных ассоциаций. Среди них наиболее часто встречаются макрофагально-лимфоцитарные островки, включающие макрофаг и прилежащие к нему малые или средние лимфоциты, а также попарно расположенные лимфоциты и группы, состоящие из малых и средних лимфоцитов. Такие клеточные ассоциации можно, вероятно, рассматривать как морфологический субстрат передачи информации от одних участвующих в иммунном ответе клеточных элементов другим и взаимодействия этих клеточных элементов.
В центрах размножения в грудном возрасте встречались единичные макрофагально-лимфоцитарные островки, а также попарно расположенные малые и средние лимфоциты. В раннем детстве и особенно в периоде первого и второго детства количество макрофагально-лимфоцитарных островков увеличивается. Кроме этого, возрастало число попарно лежащих малых лимфоцитов, появлялись группы клеток, включающие от 3 до 8—9 малых и средних лимфоцитов.
